周正輝 應(yīng)佑華 王 征

(浙江省蘭溪市人民醫(yī)院普外科，蘭溪 321100)

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·經(jīng)驗交流·

困難腹腔鏡膽囊切除術(shù)的臨床體會

周正輝*應(yīng)佑華 王 征

(浙江省蘭溪市人民醫(yī)院普外科，蘭溪 321100)

腹腔鏡膽囊切除術(shù)(laparoscopic cholecystectomy,LC)是治療膽囊良性疾病的金標準。困難類型LC目前并無規(guī)范的定義，通常指急性膽囊炎、膽囊頸部或膽囊管結(jié)石嵌頓、萎縮性膽囊炎、膽囊充滿型結(jié)石、解剖變異、膽腸內(nèi)瘺、炎性粘連致膽囊三角解剖不清、腹部手術(shù)后腹腔廣泛粘連等情況[1,2]。我院從2000年開展LC，2013年1～12月行LC共629例，其中復(fù)雜膽囊疾病288例，取得了良好效果，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本組288例，男116例，女172例。年齡17～81歲，平均56.7歲。急性結(jié)石性膽囊炎215例，表現(xiàn)為持續(xù)性右上腹疼痛，病程3 h～6 d(其中32例>72 h)，78例發(fā)熱(體溫37.8～39.2 ℃)，右上腹有不同程度壓痛，B超提示膽囊結(jié)石伴膽囊壁增厚，膽囊壁“雙邊”征，膽囊腫大，超聲墨菲征陽性，血常規(guī)提示白細胞(7.1～21.5)×109/L，其中191例>10.0×109/L。慢性膽囊炎73例，其中萎縮性膽囊炎14例，表現(xiàn)為反復(fù)右上腹疼痛發(fā)作，B超提示膽囊體積縮小，壁增厚3～5 mm，內(nèi)無膽汁透聲；膽源性胰腺炎后13例，均為膽囊結(jié)石伴急性胰腺炎非手術(shù)治療痊愈1個月以后，來院行膽囊切除術(shù)，B超提示膽囊結(jié)石伴膽囊壁增厚3～6 mm；膽囊結(jié)石充滿型11例；膽囊結(jié)石合并肝硬化7例，B超提示肝臟萎縮、表面呈鋸齒狀、不均質(zhì)回聲增粗、門靜脈增寬、脾腫大；膽囊結(jié)石伴急性膽囊炎行膽囊造瘺術(shù)后2個月5例；慢性膽囊炎反復(fù)發(fā)作致膽囊周圍致密粘連14例；有腹部手術(shù)史9例，包括胃大部分切除術(shù)2例，胃癌根治術(shù)2例，右半結(jié)腸癌根治術(shù)2例，橫結(jié)腸癌根治術(shù)1例，外傷性腸破裂手術(shù)1例，十二指腸潰瘍修補術(shù)1例。對有膽源性胰腺炎病史、肝功能膽紅素升高或膽管擴張懷疑膽總管結(jié)石者，術(shù)前常規(guī)行MRCP檢查，排除膽總管結(jié)石。

1.2 手術(shù)方法

氣管插管全身麻醉，仰臥位，氣腹壓力設(shè)定為12～15 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)，三孔法，根據(jù)術(shù)中需要可增加右側(cè)腋前線戳孔。166例急性結(jié)石性膽囊炎者，通過分離鉗與吸引器相結(jié)合的“冷分離”，鈍性解剖Calot三角的方法，前、后三角交替分離，兩者匯合后膽囊壺腹及膽囊管完全游離，能夠確認“三管一壺腹”關(guān)系，常規(guī)離斷膽囊管。41例“三管”關(guān)系不清楚或Calot三角致密粘連難以分離，采用“高位分離法”，先從膽囊體部開始，切開膽囊左右兩側(cè)漿膜，向膽囊壺腹部分離，采用前后三角交替、順逆行分離法結(jié)合，完全游離膽囊壺腹部，確認膽囊壺腹部無異常管道出入，再處理膽囊管和膽囊動脈。57例膽囊張力高致抓持困難，先穿刺膽囊體部側(cè)壁減壓。3例因嚴重肝硬化或膽囊后壁廣泛壞疽，行膽囊次全切除，膽囊床殘余黏膜電灼處理。21例腹腔廣泛粘連或因慢性炎性反應(yīng)使膽囊周圍致密粘連，采用鈍性加銳性分離粘連，完全顯露膽囊及膽囊三角。膽囊三角內(nèi)除離斷膽囊動脈時采用電凝外均以冷分離完成。解剖困難無法分離者中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)。對膽囊周圍組織水腫顯著、創(chuàng)面滲血滲液較多、膽囊管及膽囊動脈處理不滿意者，右肝下放置引流管，術(shù)后48～72 h拔除。

2 結(jié)果

本組279例成功完成LC，其中膽囊頸部或膽囊管結(jié)石嵌頓131例，壞疽性膽囊炎85例，膽囊穿孔4例，3例行膽囊大部切除術(shù)；中轉(zhuǎn)開腹9例，其中膽囊十二指腸瘺及膽囊橫結(jié)腸瘺各1例，“冰凍樣”膽囊三角分離困難2例，膽囊周圍組織高度水腫伴緊密粘連5例。手術(shù)時間35～96 min，平均54 min。46例放置腹腔引流，引流量20～50 ml/d，觀察引流液無出血及膽汁，術(shù)后48～72 h拔除引流管。術(shù)后膽總管殘留結(jié)石1例，術(shù)后第3天右上腹痛伴鞏膜黃染，B超提示膽總管內(nèi)5 mm結(jié)石1枚，行ERCP、十二指腸乳頭球囊擴張(EPBD)、網(wǎng)籃取石成功；術(shù)后腹腔內(nèi)出血1例，術(shù)后第5天右上腹痛，B超提示右肝下不均質(zhì)低回聲團塊，右下腹少量液性暗區(qū)，腹腔穿刺見少量暗紅色血性液體，予以超聲下放置腹腔引流管，保守治療11天痊愈出院。無膽管損傷、膽漏、胃腸道損傷、腹腔膿腫、切口感染等并發(fā)癥。

3 討論

困難類型LC操作難度較大，潛在危險性高，LC開展初期常列為手術(shù)禁忌證。隨著腹腔鏡手術(shù)經(jīng)驗的積累，手術(shù)技巧的提高，腔鏡外科醫(yī)生可以完成較困難的膽囊切除術(shù)。雖然手術(shù)時間相對延長，但術(shù)后恢復(fù)仍較開腹手術(shù)快，同樣能夠體現(xiàn)LC的優(yōu)點。我科近幾年在治療膽囊結(jié)石的過程中，無手術(shù)禁忌證的患者常規(guī)行LC，取得了良好的效果。

3.1 正確評估手術(shù)難度

術(shù)前應(yīng)詳細詢問病史，尤其注意本次發(fā)病時間，仔細檢查腹部體征。常規(guī)B超檢查明確膽囊病變的程度，根據(jù)膽囊大小、膽囊壁的厚度、結(jié)石大小及分布、膽囊周圍粘連情況，對手術(shù)難度預(yù)測具有指導(dǎo)價值[3]。對既往有膽源性胰腺炎、黃疸史或膽總管直徑>8 mm者，行MRCP檢查確認有無膽總管結(jié)石。術(shù)前綜合病史、體征、血象、肝功能、影像學檢查結(jié)果進行分析，以預(yù)測手術(shù)難度，做好手術(shù)方式的選擇。膽囊結(jié)石嵌頓多伴急性炎癥，易造成膽囊壁水腫和周圍組織如大網(wǎng)膜、十二指腸、橫結(jié)腸等臟器粘連，導(dǎo)致解剖結(jié)構(gòu)不清，增加手術(shù)風險。本組183例是病程<72 h的急性膽囊炎，手術(shù)時雖然水腫明顯，但組織間隙疏松，手術(shù)相對較容易。病程延長后出現(xiàn)膽囊壞疽甚至穿孔，組織間隙不清，手術(shù)難度明顯增加，風險較大。萎縮性膽囊炎、充滿型膽囊結(jié)石、急性胰腺炎后及造瘺術(shù)后膽囊結(jié)石由于膽囊組織致密，解剖層次不清，容易出現(xiàn)膽管損傷，分離時應(yīng)更加耐心細致。對有腹部手術(shù)史者，臍部戳孔應(yīng)距離手術(shù)瘢痕5 cm以上，距離過近時用“開放法”直視下建立氣腹，以防止穿刺傷。大網(wǎng)膜粘連可用電鉤分離，靠近胃腸道則用鈍、銳性結(jié)合分離法，防止電灼傷。分離困難者及時中轉(zhuǎn)開腹。對于懷疑膽腸內(nèi)瘺者，應(yīng)中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)，避免腹腔鏡下分離造成更大損傷。

3.2 膽囊三角的解剖和處理

膽囊三角的解剖是LC成功的關(guān)鍵。膽囊急慢性炎癥反應(yīng)、膽囊頸部結(jié)石嵌頓等原因，可導(dǎo)致膽囊三角解剖關(guān)系不清，造成手術(shù)困難，增加膽管損傷、出血的風險。我們采用膽囊后三角入路，前后三角交替分離法，辨清“三管一壺腹”關(guān)系后離斷膽囊動脈及膽囊管，可預(yù)防膽管損傷的發(fā)生。但臨床中由于膽囊及周圍組織炎癥水腫、粘連嚴重，常難以暴露肝總管及膽總管，要明確辨認“三管”關(guān)系難以實現(xiàn)。我們采用高位順逆行結(jié)合、膽囊三角擴大解剖法，以降低膽管損傷的風險。首先在膽囊體部肝床兩側(cè)電鉤點狀切開漿膜，利用分離鉗撕、撐與吸引器頭端推、壓、沖、吸相結(jié)合，緊貼膽囊壺腹分離后三角，前后三角交替順逆行結(jié)合，耐心細致地分離膽囊三角，完全游離膽囊壺腹至膽囊管，“掏空”整個膽囊三角，辨別“象鼻征”后離斷膽囊管，而不必強求分辨出“三管”。臨床實踐中我們體會膽囊后三角解剖標志清楚而恒定，解剖空間大，遠離肝外膽管，由此解剖膽囊三角變得更容易和清晰，不易損傷血管和肝外膽管。在膽囊三角的分離過程中，除離斷膽囊動脈用電凝外，我們使用分離鉗和吸引器相結(jié)合的冷分離方法，避免肝外膽管電灼傷。很多學者[4～6]認為膽囊三角冷分離鈍性解剖法能防止LC術(shù)中膽道損傷，也降低中轉(zhuǎn)開腹率。當膽囊合并急性炎癥時，由于膽囊三角炎性水腫，采用冷分離時創(chuàng)面滲血較多，此時不可盲目用電凝止血，防止熱效應(yīng)損傷膽管，引起遲發(fā)性膽漏、膽管狹窄。如有術(shù)野不清，吸引器予生理鹽水沖吸，紗布壓迫數(shù)分鐘出血常停止。膽囊造瘺術(shù)后及胰腺炎后膽囊結(jié)石、萎縮性膽囊炎患者膽囊三角組織往往比較致密，甚至呈“冰凍狀”，解剖間隙的分離更加困難，分離時要有足夠的細心和耐心。膽囊三角解剖結(jié)構(gòu)難以確認時，可采用逆行切除法。對于膽囊三角根本無法游離者，勉強分離只會增加膽管損傷的機會，果斷中轉(zhuǎn)開腹是明智選擇，在開腹手術(shù)下采用膽囊部分切除，取出結(jié)石，縫合膽囊壺腹是降低醫(yī)源性膽管損傷的有效策略。

3.3 膽囊頸管結(jié)石嵌頓的處理

膽囊頸部或膽囊管結(jié)石嵌頓常伴發(fā)急性膽囊炎，膽囊張力高致器械無法抓持，可先行膽囊底部穿刺減壓。若嵌頓結(jié)石離膽總管較遠，可按常規(guī)離斷膽囊管；結(jié)石離膽總管較近時，夾閉膽囊管有困難，可用分離鉗將結(jié)石向上推入膽囊內(nèi)。對于膽囊管內(nèi)無法推動的結(jié)石，可從膽囊頸管交界處縱向切開膽囊管，再以分離鉗沿膽囊管向遠端推擠結(jié)石，多可順利取出結(jié)石，見清亮膽汁持續(xù)流出。對于增粗的膽囊管，可采用縫扎后再上夾的方法處理，或采用大號Hem-o-lok夾閉。

3.4 合并肝硬化患者的處理

術(shù)前應(yīng)詳細詢問病史，注意是否存在出血傾向，結(jié)合血常規(guī)、凝血功能、肝功能及B超檢查，選擇合適的病人進行手術(shù)[7]，降低手術(shù)潛在風險。在解剖膽囊三角時小心避開肝十二指腸韌帶表面曲張的靜脈叢，動作要更加輕柔，耐心細致地分離，牽拉膽囊要防止撕裂肝包膜引起出血。如術(shù)中出血，切勿盲目鉗夾或電凝，盡量先用紗布壓住止血，滲血往往可自行停止，對活動性出血應(yīng)看清出血部位后再鉗夾或電凝。對反復(fù)慢性炎癥致膽囊間隙分離困難者，可采用膽囊大部分切除術(shù)，膽囊床黏膜電灼處理，以降低出血風險。

3.5 引流管的放置

復(fù)雜類型LC術(shù)后創(chuàng)面滲血滲液較常見，可引起右肝下積血積液，易致感染，甚至腹腔膿腫形成。對術(shù)中膽囊炎癥較重、周圍組織水腫明顯、剝離膽囊時傷及肝組織或膽囊管處理不滿意者，應(yīng)放置右肝下腹腔引流管，以便觀察病情，同時防止腹腔滲液積聚繼發(fā)感染。

總之，隨著腹腔鏡技術(shù)水平不斷提高和經(jīng)驗的積累，LC的適應(yīng)證在不斷擴大，以往被視為禁忌證的復(fù)雜膽囊病變，如今逐步成為LC的適應(yīng)證。只要術(shù)者熟練掌握膽囊三角各種困難情況的處理技巧，通過耐心細致的解剖，困難類型LC仍是安全可靠的。

1 汪 斌，丁佑銘，張愛民，等．困難性腹腔鏡膽囊切除術(shù)手術(shù)方法探討．中國微創(chuàng)外科雜志，2009，9(10)：931-934．

2 蔣能孟，胡鄧迪．腹腔鏡膽囊切除術(shù)中的困難類型分析及手術(shù)技巧探討．浙江創(chuàng)傷外科，2013，18(5)：642-643．

3 陳秀華，韓秀婕，郭發(fā)金，等．彩色多普勒超聲對急性膽囊炎LC難度的預(yù)測價值．中華消化外科雜志，2008，7(3)：209-212．

4 蔡秀軍，顧曉靜，王一帆，等．沖吸鈍性解剖法顯露肝總管防止腹腔鏡膽囊切除術(shù)中膽道損傷．中華醫(yī)學雜志，2007，87(20)：1425-1426．

5 黃軍利，涂永久，楊偉銀．按步驟、順層次鈍性冷分離在腹腔鏡膽囊切除術(shù)中的應(yīng)用．腹腔鏡外科雜志，2008，13(5)：426-427．

6 雷曉東，邱培才，利 民，等．普通吸引器刮吸法行急性膽囊炎腹腔鏡膽囊切除術(shù)．中國微創(chuàng)外科雜志，2012，12(8)：758-760．

7 董 擂，李克軍，金 實，等．肝硬化門脈高壓癥患者行腹腔鏡膽囊切除術(shù)的臨床體會(附128例報告)．腹腔鏡外科雜志，2012，17(11)：848-850．

(修回日期：2014-09-27)

(責任編輯：王惠群)

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1009-6604(2015)02-0177-03

10.3969/j.issn.1009-6604.2015.02.025

2014-05-10)

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