張文華

·短著述·

以神經(jīng)系統(tǒng)癥狀為主的血栓性血小板減少紫癜臨床分析

張文華*

血栓性血小板減少癥 腦炎 腦梗死

血栓性血小板減少性紫癜（thrombotic thrombocytope?nic purpura，TTP）是由于血小板異常凝聚所致微血管血栓形成、血小板消耗量降低引起的臨床綜合征。其典型表現(xiàn)為血小板減少、發(fā)熱、腎損傷、微血管溶血性貧血以及中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀等[1]。TTP起病危急，且病情兇險(xiǎn)，發(fā)病早期約有60%的患者表現(xiàn)為中樞神經(jīng)系統(tǒng)受累，極易被誤診為中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病。臨床研究表明，早期誤診或漏診導(dǎo)致TTP患者喪失最佳治療時(shí)機(jī)，死亡率達(dá)到79%左右[2]。本研究回顧分析了我院收治的3例以神經(jīng)系統(tǒng)癥狀為主的TTP患者的臨床資料，現(xiàn)總結(jié)報(bào)道如下：

1 臨床資料

病例1，女，45歲，以不明原因頭痛伴發(fā)作性肢體抽搐3 d就診，既往身體健康，無腹痛、發(fā)熱及惡心嘔吐等，院外查血小板計(jì)數(shù)減少。入院查體：血壓140/80 mm Hg，體溫36.8℃，脈搏98次/min，呼吸25次/min，貧血貌，全身皮膚無出血點(diǎn)瘀斑，無淺表淋巴結(jié)腫大，心肺聽診無異常，腹軟無壓痛，肝脾肋下未觸及，未見明顯病理反射。神經(jīng)系統(tǒng)檢查：神志清，間斷性抽搐，查體不合作，頸抵抗，雙側(cè)Babinski's征（-）。頭顱MRI檢查示：雙側(cè)基底節(jié)區(qū)、腦橋與雙側(cè)大腦半球存在斑片狀或腦回樣異常信號影，疑診為腦膜腦炎。予以抗感染、抗病毒、營養(yǎng)腦細(xì)胞以及補(bǔ)液等治療，未見明顯療效。復(fù)查血常規(guī)顯示，血紅蛋白（hemo?globin,Hb）為85 g/L，白細(xì)胞計(jì)數(shù)（white blood cell count，WBC）為5.1×109/L，血小板計(jì)數(shù)（platelet count，PLT）為12×109/L，網(wǎng)織紅細(xì)胞計(jì)數(shù)（reticulocyte count,Rt）為0.13× 1012/L。尿液定量分析顯示，病理管型為陽性（+），尿潛血為（+），尿蛋白為（++）；紅細(xì)胞沉降率71 mm/h，血鈉131.7 mmol/L，尿素6.3 mmol/L，血肌酐水平110μmol/L，C-反應(yīng)蛋白（CRP）為16.5 mg/L。梅毒抗體抗O及HIV抗體檢查為（-）；抗SM抗體、抗核抗體、抗-dsDNA抗體以及類風(fēng)濕因子檢查顯示為陰性；凝血酶原時(shí)間（PT）、活化部分凝血酶時(shí)間（APTT）以及纖維蛋白原（FBI）水平均正常，D-二聚體檢查顯示為陽性，COOMB Test試驗(yàn)陰性。周圍血象檢查顯示紅細(xì)胞破碎，破碎比例為2.6%；骨髓檢查顯示，骨髓三系增生活躍，巨核細(xì)胞增生合并成熟障礙，紅系比明顯增高，血小板數(shù)顯著減少。B超檢查未見肝膽胰異常，心電圖及腦電圖檢查未見異常，入院后4 d經(jīng)血液科會(huì)診臨床擬診為TTP。予以輸注400 mL新鮮冰凍血漿，每天1次，連續(xù)5 d、靜滴120 mg甲潑尼龍，每天1次，連續(xù)10 d，并予以抗感染、糾正水電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂、營養(yǎng)支持等治療，治療后第3天復(fù)查血常規(guī)血小板數(shù)目逐漸上升，第10天恢復(fù)正常，病情緩解出院。第30天來醫(yī)院復(fù)診頭顱MRI無明顯異常。

病例2，女，62歲，無明顯誘因突然出現(xiàn)發(fā)熱、頭痛、噴射狀嘔吐就診，既往身體健康，入院查體示：血壓120/80 mm Hg，體溫38.8℃，脈搏95次/min，呼吸20次/min。輕度貧血貌，皮膚無出血點(diǎn)及瘀斑，淺表淋巴結(jié)無腫大，心肺聽診無異常，腹軟無壓痛，肝脾肋下觸及。神經(jīng)系統(tǒng)檢查：意識模糊，間斷煩躁，頸部略抵抗，記憶力降低，肌張力正常。腦膜刺激征陰性，頭顱MRI檢查示：雙側(cè)基底節(jié)區(qū)內(nèi)

存在斑片狀異常信號，心電圖無異常，疑診為腦膜炎。予以抗感染、抗病毒、營養(yǎng)腦細(xì)胞以及補(bǔ)液等治療，病情逐漸加重，并產(chǎn)生完全混合性失語及右側(cè)偏癱。復(fù)查血常規(guī)示PLT為20.0×109/L，明顯低于正常水平；COOMB Test試驗(yàn)陰性。周圍血象檢查顯示紅細(xì)胞破碎，破碎比例為5.1%；骨髓檢查顯示，骨髓三系增生活躍，巨核細(xì)胞成熟障礙，紅系比明顯增高，臨床擬診為TTP。予以每天輸注200 mL新鮮冰凍血漿，連續(xù)應(yīng)用5 d，每天靜滴120 mg甲潑尼龍，連用10 d，同時(shí)積極予以抗感染治療、糾正水電解質(zhì)以及酸堿平衡紊亂、營養(yǎng)支持等治療，治療后第3天復(fù)查血常規(guī)血小板數(shù)目有上升趨勢，第15天恢復(fù)正常，病情好轉(zhuǎn)出院。出院后第30天復(fù)查頭顱MRI結(jié)果提示雙側(cè)基底節(jié)區(qū)斑片狀異常信號明顯縮小。

病例3，女，40歲，因不明原因乏力、頭暈并納差、惡心、頭痛、發(fā)作性語言不清10 d就診。院外查血常規(guī)示貧血及血小板減少，給予抗病毒及抗炎等治療無效，以“貧血原因待查”就診于我院血液科。患者既往身體健康。查體：血壓120/80 mm Hg，體溫37.2℃，脈搏84次/min，呼吸84次/min。中度貧血貌，全身皮膚黏膜可見出血點(diǎn)及瘀斑，淺表淋巴結(jié)無腫大。肝腎區(qū)無叩痛征，腸鳴音為5次/ min，雙下肢無浮腫，四肢腱反射及肌張力正常，雙側(cè)Babinski's征（-）。腹部平坦，無壓痛、反跳痛，脾肋下2 cm，肝肋下未觸及。甲狀腺無腫大，頸靜脈無怒張；心肺檢查正常。神經(jīng)系統(tǒng)檢查：神志清，精神差，自主體位，查體合作。入院后次日出現(xiàn)右上肢活動(dòng)受限，發(fā)作性失語，煩躁不安，雙側(cè)瞳孔直徑3 mm，光反應(yīng)遲鈍，右側(cè)病理征未引出，左側(cè)病理征陽性；頭顱CT及MRI檢查未見異常。此后因“右側(cè)肢體無力和失語”轉(zhuǎn)神經(jīng)內(nèi)科治療。復(fù)查血常規(guī)示：PLT 14×109/L，RBC 1.94×1012/L，WBC 6.53×109/ L。外周血涂片檢查示，有核細(xì)胞分布正常，成熟紅細(xì)胞不等大，存在破碎紅細(xì)胞，破碎比為4.2%，偶可見晚幼紅細(xì)胞，血小板明顯減少，COOMB Test試驗(yàn)陰性。骨髓檢查示，存在大量破碎紅細(xì)胞，可見白細(xì)胞，多見成熟中性粒細(xì)胞，存在有核紅細(xì)胞，但紅細(xì)胞不等大。肝腎功能、凝血四項(xiàng)、血清四項(xiàng)檢查以及血糖檢查均未見異常，尿含鐵血黃素檢查陰性，24 h尿蛋白定量為0.28 g，血沉74 mm/h。腦脊液檢查壓力16.2 mmHg，無色清亮，細(xì)胞計(jì)數(shù)約為6×106/ L,，潘氏試驗(yàn)呈陰性（-），腦脊液結(jié)核抗體檢查陰性。腦脊液腺苷脫氨酶（ADA）1.0 U/L，葡萄糖4.4 mmol/L，蛋白39 mg/L。疑診為腦膜腦炎，予以抗感染、抗病毒、營養(yǎng)腦細(xì)胞等治療，病情無好轉(zhuǎn)。復(fù)查血常規(guī)，PLT進(jìn)行性降低，周圍血象檢查可見大量破碎紅細(xì)胞，心電圖及腦電圖檢查未見異常，B超檢查顯示雙腎以及肝膽胰正常。經(jīng)各科會(huì)診擬診為TTP，急予以每天輸注400 mL新鮮冰凍血漿，連續(xù)5 d、每天靜滴120 mg甲潑尼龍，連用10 d，并予以抗感染、糾正水電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂、予以營養(yǎng)支持及抗血小板等治療，治療后第5天復(fù)查血常規(guī)血小板數(shù)目有上升趨勢，第15天恢復(fù)正常，病情好轉(zhuǎn)出院，出院后1個(gè)月來復(fù)查頭顱MRI無異常病灶。

本組3例患者主要表現(xiàn)為神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，并存在偏癱及腦膜刺激征等表現(xiàn)，并發(fā)熱等，誤診為腦膜腦炎。經(jīng)腰穿腦脊液檢查未見異常，神經(jīng)內(nèi)科常規(guī)治療病情無好轉(zhuǎn)，經(jīng)各科會(huì)診臨床擬診為TTP，予以輸入新鮮血漿、甲潑尼龍、抗感染、糾正水電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂、營養(yǎng)支持及抗血小板等治療，均好轉(zhuǎn)。

2 討論

TTP的發(fā)病原因與機(jī)制尚未完全闡明，目前認(rèn)為其病因可分為遺傳性以及獲得性兩類。其中，遺傳性多為基因突變引起，而獲得性因素主要是手術(shù)、感染、藥物、妊娠以及免疫系統(tǒng)疾病等因素引起血小管內(nèi)皮細(xì)胞受損以及功能障礙等，超大分子血管性血友病因子（vWF）的多聚體大量釋放，增加血小板的粘附性，導(dǎo)致血小板大量聚集，從而形成廣泛性微血栓而致病。同時(shí)，血小板聚集可引起血管狹窄，阻礙紅細(xì)胞的正常通行，導(dǎo)致微血管性溶血性貧血。而微血管狹窄及血栓形成將嚴(yán)重影響血液循環(huán)，導(dǎo)致受累組織或器官受損或發(fā)生功能障礙，故患者發(fā)生腦部損害時(shí)的癥狀或體征與腦血管疾病以及腦膜炎極為相似，容易造成誤診[3]。Lotta L等[4]研究表明，約有90%以上的患者無明確病因或者潛在性疾病，這給臨床診斷帶來了較大的困難。本組3例患者均無明確基礎(chǔ)疾病，考慮為原發(fā)性TTP。

TTP在臨床中較為罕見，主要特征為血小板減少、廣泛性微血栓形成，多見于女性，本組3例患者均為女性。本病多起病急驟，且病情進(jìn)展迅速。發(fā)熱、腎功能障礙、微血管病性溶血性貧血以及血小板減少是TTP的典型五聯(lián)征。TTP診斷主要依據(jù)臨床特征性的“五聯(lián)征”表現(xiàn)，僅占40%～73%左右，且多見于晚期患者，74%～100%的患者表現(xiàn)為三聯(lián)征，即微血管病性溶血性貧血、血小板減少性出血以及中樞神經(jīng)系統(tǒng)受累等[5]。中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀在TTP患者中也較常見，主要表現(xiàn)為神志模糊、意識障礙、構(gòu)音障礙、失語、癲癇發(fā)作、視覺障礙、抽搐、腦神經(jīng)麻痹等，酷似腦血管疾病或者腦膜炎，容易誤診[6]。本組3例患者均以神經(jīng)系統(tǒng)癥狀為首發(fā)癥狀。

對于TTP的診斷，目前尚缺乏特異性實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)，多結(jié)合病史、臨床癥狀及體征。本組3例患者均以神經(jīng)系統(tǒng)癥狀為主要表現(xiàn)，初期均疑診為腦膜炎。經(jīng)神經(jīng)內(nèi)科常規(guī)治療后無效，外周血檢查顯示存在破碎紅細(xì)胞(見下圖)，經(jīng)會(huì)診后擬診為TTP。因此，對于早期以神經(jīng)系統(tǒng)癥狀為突出或者首發(fā)癥狀，合并發(fā)熱、溶血性貧血以及血小板減少等表現(xiàn)，應(yīng)高度警惕TTP。對于疑似TTP病例，應(yīng)及時(shí)進(jìn)行外周血檢查，明確是否存在畸形以及破碎紅細(xì)胞，如破碎率在2%以上，則高度提示為TTP[7]。本組3例患者均存在明顯紅細(xì)胞破碎，破碎比為2.6%～5.1%，這對本病的診斷具有重要佐證意義。

TTP最有效的治療方法為血漿置換。血漿置換能夠有效清除血液循環(huán)中存在的有害性物質(zhì)，抑制TTP血漿所誘導(dǎo)生成的血管內(nèi)皮因子，補(bǔ)充vWF-CP等缺乏物質(zhì)，抑制異常vWF多聚體的釋放，提高血漿的抗氧化性。故一旦確診為TTP，宜盡快進(jìn)行血漿置換治療。Scully M等[8]研究表明，血漿置換治療TTP能夠使患者的死亡率降低至10%～20%左右。但血漿置換治療對操作技術(shù)水平以及醫(yī)療器械要求較高，且價(jià)格昂貴，大部分患者無法承受。對于無條件進(jìn)行血漿置換治療者，可盡快予以輸注新鮮血漿，并配合大劑量糖皮質(zhì)激素或者免疫球蛋白等進(jìn)行治療，能夠抑制機(jī)體異常免疫反應(yīng)，并逆轉(zhuǎn)血管內(nèi)皮病變表面形成血栓過程，促進(jìn)血小板功能的恢復(fù)。配合阿司匹林等進(jìn)行抗血小板治療，能夠抑制血小板的凝集，從而阻斷病程[7-8]。本組3例患者均未實(shí)施血漿置換治療，均予以輸注新鮮冰凍血漿、靜滴大劑量甲潑尼龍，并予以抗感染治療、糾正水電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂、予以營養(yǎng)支持等綜合治療，病例3還加用拜阿司匹林進(jìn)行抗血小板等，3例患者均獲得病情改善。提示早期準(zhǔn)確診斷并積極予以輸注新鮮血漿，配合大劑量糖皮質(zhì)激素、抗感染、營養(yǎng)支持及維持酸堿和水電解質(zhì)平衡等綜合治療，可獲得良好療效。

綜上所述，對于存在不典型神經(jīng)系統(tǒng)癥狀為主或者首發(fā)癥狀，合并血液系統(tǒng)異常者，應(yīng)高度警惕TTP，及時(shí)進(jìn)行外周血圖片檢查，有利于早期準(zhǔn)確診斷。早期予以輸注新鮮血漿配合大劑量糖皮質(zhì)激素或者血漿置換等治療，能夠獲得良好的臨床預(yù)后。但限于我院目前條件，該3例患者均未進(jìn)行vwf-cp檢測，為診斷不足之處。

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R743.3(

2014-07-02）

A（責(zé)任編輯:李立）

10.3936/j.issn.1002-0152.2015.03.011

* 單縣中心醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科(菏澤 274300)