張義 王宇 李俊

腦動(dòng)靜脈畸形破裂出血患者顯微手術(shù)治療評(píng)價(jià)

張義 王宇 李俊

目的分析研究顯微手術(shù)治療腦動(dòng)靜脈畸形破裂出血患者的臨床效果。方法68例腦動(dòng)靜脈畸形并出血患者為研究對(duì)象, 結(jié)合文獻(xiàn)對(duì)患者的臨床資料進(jìn)行分析。結(jié)果所有患者均進(jìn)行了畸形血管團(tuán)顯微切除手術(shù), 其中60例為全切除, 8例為次全切除, 無(wú)手術(shù)死亡。術(shù)后嚴(yán)重腦梗死死亡3例,再出血自動(dòng)出院死亡1例。其余64例門(mén)診隨診6～12個(gè)月, 根據(jù)格拉斯哥預(yù)后評(píng)分(GOS)良好31例,輕度殘疾18例, 中度殘疾10例, 嚴(yán)重殘疾3例, 植物狀態(tài)2例。結(jié)論采用顯微手術(shù)切除畸形血管團(tuán)是根治腦動(dòng)靜脈畸形、預(yù)防出血的可靠方法, 其可以明顯降低致死、致殘率, 提高治愈率, 具有較好的臨床應(yīng)用價(jià)值。

腦動(dòng)靜脈畸形；破裂出血；顯微手術(shù)

腦動(dòng)靜脈畸形(AVM)是先天發(fā)育異常的局部腦組織中,缺乏毛細(xì)血管結(jié)構(gòu), 使部分腦動(dòng)脈與腦靜脈之間直接相通,從而引起腦血流動(dòng)力學(xué)紊亂逐漸形成的含有動(dòng)脈及靜脈、管腔大小不等的錯(cuò)綜扭曲擴(kuò)張的畸形血管團(tuán)。AVM一旦破裂,病情危重, 若得不到及時(shí)有效的救治, 有導(dǎo)致死亡的危險(xiǎn)[1,2]。本院2013年6月～2014年6月采用顯微手術(shù)治療AVM并出血患者, 取得較好的臨床效果, 現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組68例AVM并出血患者, 其中男39例,女29例, 年齡12～71歲, 平均年齡(53.2±6.4)歲； 68例患者中伴癲癇發(fā)作18例；發(fā)病至入院時(shí)間4～30 h；格拉斯哥昏迷評(píng)分(GCS)3～5分10例, 6～8分35例, 9～12分14例, 13～15分9例；術(shù)前昏迷33例, 嗜睡、意識(shí)模糊14例；偏癱7例, 偏身感覺(jué)障礙5例, 偏癱伴偏身感覺(jué)障礙4例。

1.2 影像學(xué)檢查 入院后所有患者均行急診頭顱CT掃描檢查。其中頂葉24例, 顳葉21例, 額葉13例, 枕葉10例。全部患者中血腫破入腦室7例。根據(jù)多田公式計(jì)算血腫量[3]：血腫量(ml)=(長(zhǎng)×寬×厚)/2。68例患者顱內(nèi)血腫量＜30 ml者34例, 30～60 ml者21例, 61～80 ml者13例。術(shù)前除6例因病情不允許未行腦血管造影檢查, 其余患者均行腦血管造影檢查確診為腦動(dòng)靜脈畸形。

1.3 治療方法 采用全身靜脈吸入復(fù)合麻醉, 根據(jù)出血位置選擇手術(shù)體位, 枕葉出血采用側(cè)臥位, 小腦出血采用俯臥位。盡量使血腫(病灶)位于術(shù)野最高處[4]。打開(kāi)硬膜后顯微鏡下操作。在血腫最接近皮質(zhì)處打開(kāi)2～3 cm皮質(zhì)。首先盡快清除部分血腫, 達(dá)到減壓目的。沿血腫邊緣清除血腫,使血腫與皮質(zhì)分離, 保護(hù)好腦組織。清除血腫過(guò)程中可見(jiàn)團(tuán)狀畸形團(tuán)。觀察供血?jiǎng)用}及回流靜脈方向, 若畸形團(tuán)較小,可完全切除。否則止血后結(jié)束手術(shù)。術(shù)前腦疝患者去骨瓣減壓。幕下出血均去骨瓣減壓。出血破入腦室需腦室外引流。

2 結(jié)果

本組除8例病變累及腦干的患者有部分畸形血管殘留外, 余60例畸形血管團(tuán)均完全切除；本組術(shù)后全部存活, 無(wú)手術(shù)死亡病例。術(shù)后嚴(yán)重腦梗死死亡3例, 再出血自動(dòng)出院后死亡1例。其余64例門(mén)診隨診6～12個(gè)月, 根據(jù)GOS預(yù)后評(píng)分良好31例, 輕度殘疾18例, 中度殘疾10例, 嚴(yán)重殘疾3例, 植物狀態(tài)2例。

3 討論

AVM破裂出血是神經(jīng)外科的常見(jiàn)急癥之一, 占非高血壓性自發(fā)性腦出血的19%, 其中以顱內(nèi)出血為首發(fā)癥狀者占30%～55%, 出血后病死率可達(dá)10%[5,6]。結(jié)合本組病例, 作者認(rèn)為徹底的顯微外科手術(shù)治療是較理想的方法[7]。李文[8]通過(guò)探討顯微手術(shù)治療急性期腦動(dòng)靜脈畸形破裂出血的臨床效果, 得出結(jié)論, AVM患者的預(yù)后與出血量、出血位置相關(guān), 爭(zhēng)分奪秒進(jìn)行急診手術(shù)治療, 可改善患者的預(yù)后。林其昌等[9]回顧性分析51例大腦中動(dòng)脈(MCA)動(dòng)脈瘤的臨床特點(diǎn)、影像學(xué)特征、手術(shù)方法及預(yù)后。結(jié)果按照GOS評(píng)分, 其中5分29例, 4分11例, 3分4例, 2分2例, 1分5例。預(yù)后較差者主要為Hunt-HessⅣ、Ⅴ級(jí)者, 說(shuō)明及早而準(zhǔn)確診斷動(dòng)脈瘤, 熟練掌握手術(shù)時(shí)機(jī)及顯微操作技術(shù)能夠提高顱內(nèi)動(dòng)脈瘤療效, 針對(duì)不同的病情采用不同的手術(shù)方法與策略, 術(shù)中保護(hù)MCA及保持周?chē)嚓P(guān)血管的通暢是手術(shù)的關(guān)鍵。此外, 對(duì)于采用顯微手術(shù)治療小腦AVM伴出血時(shí), 應(yīng)注意術(shù)野要顯露充分, 這樣利于觀察病變的全貌及能更好的找到供血?jiǎng)用}；分離血管時(shí)應(yīng)注意保護(hù)周?chē)X神經(jīng), 防止出現(xiàn)嚴(yán)重的神經(jīng)損害。

綜上所述, 顯微手術(shù)治療是AVM破裂出血的首選方法, 能顯著降低病死率及致殘率, 提高臨床治愈率, 具有臨床推廣價(jià)值。

[1]王涵偉. 急診手術(shù)治療腦動(dòng)靜脈畸形破裂出血的診治效果分析. 中國(guó)民康醫(yī)學(xué), 2014(15):59-60.

[2]孫榮君, 王少兵, 蔣泳, 等. 腦動(dòng)靜脈畸形的顯微手術(shù)體會(huì).中國(guó)臨床神經(jīng)外科雜志, 2012, 17(1):5-7.

[3]初明, 黃正松. Spetzlr MartinmⅢ級(jí)以上腦動(dòng)靜脈畸形綜合治療的臨床研究.中華神經(jīng)外科疾病研究雜志, 2002(1):300-303.

[4]胡子慧, 林少華, 黃漢添, 等. 腦動(dòng)靜脈畸形破裂出血的急診顯微手術(shù)治療.中國(guó)醫(yī)刊, 2012, 47(7):57-59.

[5]張雷雷, 張璐, 李寶龍.腦動(dòng)靜脈畸形破裂出血并腦內(nèi)血腫手術(shù)治療的臨床研究. 臨床醫(yī)藥文獻(xiàn)電子雜志, 2015(7):1200-1202.

[6]溫玉星.腦動(dòng)靜脈畸形破裂出血的急診顯微手術(shù)治療.福建醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào), 2009, 43(4):342-343.

[7]趙曉勇, 肖華 , 王國(guó)興, 等. 幕上腦動(dòng)靜脈畸形(CAVM)破裂出血的顯微外科治療(附85例分析) .中華現(xiàn)代外科學(xué)雜志, 2010, 7(2):65-68.

[8]李文. 顯微手術(shù)治療急性期腦動(dòng)靜脈畸形破裂出血臨床分析.中國(guó)實(shí)用醫(yī)藥, 2011, 6(3):122-123.

[9]林其昌, 林少華, 黃漢添, 等. 51例大腦中動(dòng)脈瘤破裂患者的臨床特點(diǎn)影像學(xué)顯微手術(shù)及預(yù)后研究.中國(guó)實(shí)用神經(jīng)疾病雜志, 2015(6):10-12.

Evaluation of microsurgery in the treatment of cerebral arteriovenous malformation with rupture hemorrhage patients

ZHANG Yi, WANG Yu, LI Jun. Tiefa Coal Group General Hospital, Tieling 112700, China

ObjectiveTo analyze and research clinical effect of microsurgery in the treatment of cerebral arteriovenous malformation with rupture hemorrhage patients.MethodsThere were 68 cerebral arteriovenous malformation with rupture hemorrhage patients as study subjects, and their clinical data were analyzed in accordance with literature.ResultsAll patients received microsurgical resection of formation vascular mass. There were 60 complete resection cases and 8 partial resection cases, without any death case in operation. There were 3 death cases due to severe postoperative cerebral infarction and 1 against advice discharge death case with rehaemorrhagia. Outpatient follow-up lasted for 6～12 months in the other 64 cases. Glasgow outcome scale (GOS) showed 31 good cases, 18 mildly disabled cases, 10 moderately disabled cases, 3 severely disabled cases, and 2 cases in vegetative state.ConclusionImplement of microsurgery for resection of formation vascular mass is creditable method for treating cerebral arteriovenous malformation and preventing rupture hemorrhage. This method can remarkably reduce mortality and disability rate, and improve cure rate. It contains good value for clinical application.

Cerebral arteriovenous malformation; Rupture hemorrhage; Microsurgery

10.14164/j.cnki.cn11-5581/r.2015.20.003

2015-07-17]

112700 鐵法煤業(yè)(集團(tuán))總醫(yī)院