王小周 王文俊 董云 姜磊

36例老年非創(chuàng)傷性下消化道穿孔臨床分析

王小周 王文俊 董云 姜磊

目的分析老年非創(chuàng)傷性下消化道穿孔的臨床特點(diǎn), 以提高診斷率, 減少誤診率。方法回顧性分析36例術(shù)后確診的老年非創(chuàng)傷性下消化道穿孔患者的臨床資料, 總結(jié)腹痛特點(diǎn)、影像學(xué)檢查及腹腔穿刺陽(yáng)性率, 評(píng)價(jià)各項(xiàng)指標(biāo)的臨床診斷意義。結(jié)果36例患者手術(shù)均順利完成, 圍手術(shù)期死亡3例。其中30例患者主訴癥狀為腹痛, 臨床表現(xiàn)各異, 6例患者主訴為腹脹、惡心等。腹痛時(shí)間：急性腹痛(＜24 h)14例(46.7%), 亞急性腹痛(24～72 h)13例(43.3%), 慢性腹痛(＞72 h)3例(10.0%)。34例術(shù)前行腹部X線發(fā)現(xiàn)膈下游離氣體12例(35.3%)；36例術(shù)前行腹部CT 檢查發(fā)現(xiàn)腹腔游離氣體及腹腔積液29例(80.6%)；19例行腹部彩超檢查提示腹腔積液16例(84.2%)；診斷性腹腔穿刺陽(yáng)性率為71.9%(23/32)。結(jié)論老年非創(chuàng)傷性下消化道穿孔, 其腹痛特點(diǎn)不存在特異性, 腹部CT檢查和診斷性腹腔穿刺可顯著提高診斷準(zhǔn)確率。

老年非創(chuàng)傷性下消化道穿孔；臨床診斷；腹部X線；診斷性腹腔穿刺

下消化道穿孔是外科常見(jiàn)的急腹癥, 癥狀不典型, 確診較困難, 尤其是老年患者多合并內(nèi)科基礎(chǔ)疾病, 穿孔后疼痛敏感性降低, 腹部癥狀定位不準(zhǔn)確, 易造成誤診；而且就診時(shí)間晚, 病情發(fā)展快, 病死率高?，F(xiàn)對(duì)本科2012年10月～2014年10月收治的36例60歲以上經(jīng)手術(shù)診斷為非創(chuàng)傷性下消化道穿孔患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析, 報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2012年10月～2014年10月以“腹痛”急診收入本科, 除外腹部外傷性因素, 所有病例均行手術(shù)治療, 術(shù)后確診為非創(chuàng)傷性下消化道穿孔老年患者36例, 年齡60～86歲。其中男23例, 平均年齡(70±7)歲；女13例, 平均年齡(65±6)歲。28例患者分別合并有高血壓、糖尿病、慢性阻塞性肺疾病及既往腹部手術(shù)史, 另外8例既往無(wú)特殊疾病。起病前24例有暴飲暴食、便秘、腹脹等情況, 余無(wú)明顯誘因。

1.2 方法 術(shù)前影像檢查包括腹部CT 檢查、站立位腹部X線檢查、腹部彩超檢查及診斷性腹腔穿刺。36例患者均行手術(shù)探查治療, 根據(jù)穿孔不同部位, 采取穿孔修補(bǔ)術(shù)、回腸或結(jié)腸造口術(shù)、腸部分切除術(shù)及結(jié)直腸癌根治術(shù)。

對(duì)36例患者的腹痛特點(diǎn)、腹部影像學(xué)檢查及診斷性腹腔穿刺陽(yáng)性率進(jìn)行歸總、綜合分析。

2 結(jié)果

2.1 腹痛特點(diǎn) 36例患者手術(shù)均順利完成, 圍手術(shù)期死亡3例。其中30例患者主訴癥狀為腹痛, 臨床表現(xiàn)各異, 6例患者主訴為腹脹、惡心等。腹痛時(shí)間：急性腹痛(＜24 h)14例(46.7%), 亞急性腹痛(24～72 h)13例(43.3%), 慢性腹痛(＞72 h) 3例(10.0%)。腹痛部位：全腹痛11例(36.7%), 下腹痛14例(46.7%), 另有臍周疼痛、上腹痛5例(16.7%)。伴隨癥狀：16例有不同程度發(fā)熱, 24例伴有惡心、嘔吐, 3例伴有腹瀉, 10例伴有排氣、排便停止, 4例患者伴有腹腔出血。

2.2 影像學(xué)檢查 36例下消化道穿孔患者中34例術(shù)前行腹部立位X 線片檢查, 其中12例(35.3%)發(fā)現(xiàn)膈下游離氣體,影像診斷為消化道穿孔；8 例(23.5%)伴有腸管氣液平面, 影像診斷為合并腸梗阻。本組36患者術(shù)前均行腹部CT 檢查,其中發(fā)現(xiàn)腹腔游離氣體及腹腔積液29 例(80.6%)。36例患者中19例行腹部彩超檢查, 提示腹腔積液16例(84.2%), 提示穿孔者僅為5例(26.3%)。

2.3 腹腔穿刺 36例患者中有32例術(shù)前行診斷性腹腔穿刺, 結(jié)果有23例(71.9%)抽出含有腸內(nèi)容物的渾濁液體, 診斷為消化道穿孔。經(jīng)術(shù)中檢查未發(fā)現(xiàn)有腹腔穿刺導(dǎo)致腹腔臟器損傷病例。

2.4 臨床診斷 術(shù)后病因診斷包括：小腸穿孔5例(13.9%),盲腸穿孔1例(2.8%), 闌尾穿孔20例(55.6%), 橫結(jié)腸穿孔1例(2.8%), 乙狀結(jié)腸穿孔7例(19.4%), 直腸穿孔2例(5.6%)。

根據(jù)穿孔部位分類包括：闌尾炎穿孔20例(55.6%), 腫瘤破裂穿孔6例(16.7%), 潰瘍穿孔3例(8.3%), 憩室穿孔2例 (5.6%), 炎性腸病穿孔3例(8.3%), 腸梗阻穿孔2例(5.6%)。

3 討論

消化道穿孔時(shí)消化液漏入腹腔, 早期發(fā)生化學(xué)性腹膜炎, 進(jìn)而合并細(xì)菌感染而繼發(fā)細(xì)菌性腹膜炎[1]。下消化道穿孔位置低, 消化液漏出后化學(xué)性刺激減弱, 細(xì)菌感染多為復(fù)合感染, 早期缺乏典型臨床癥狀, 容易延誤診斷和治療。急性消化道穿孔可引起急性腹膜炎、膿毒癥、感染性休克等嚴(yán)重并發(fā)癥, 危及患者生命[2]。國(guó)外文獻(xiàn)報(bào)道其病死率為7.5%～27.1%[3], 本組病死率為8.3%。老年患者多合并各種內(nèi)科疾病, 疼痛敏感性減低, 腹部癥狀定位不準(zhǔn)確, 缺乏典型表現(xiàn), 造成診斷困難；如處理不及時(shí)或處理不當(dāng)將會(huì)出現(xiàn)嚴(yán)重后果[4]。本組患者中有30例患者主訴癥狀為腹痛, 但臨床表現(xiàn)各異, 急性腹痛(＜24 h)14例(46.7%)。老年患者對(duì)炎癥的局限和抵抗能力差, 常表現(xiàn)為缺乏典型穿孔引起的腹痛, 腹膜刺激癥狀不重, 體溫不高, 但全身反應(yīng)和伴隨癥狀較重。Svanes等[5]統(tǒng)計(jì)了1292例潰瘍病穿孔資料表明, 發(fā)病12 h的病死率及并發(fā)癥發(fā)生率大大增加, 超過(guò)24 h病死率將增加7～8倍, 并發(fā)癥將增加2～3倍。而上消化道穿孔一經(jīng)確診, 應(yīng)積極手術(shù)治療。Di Quinzio等[6]分析了一組老年上消化道穿孔資料表明, 保守組病死率大大高于手術(shù)組。老年人消化道穿孔的病理生理改變以及全身情況變化不同, 因而合理選擇手術(shù)方式與時(shí)機(jī)尤為重要。

隨著數(shù)字影像學(xué)的發(fā)展, 常規(guī)檢查對(duì)于消化道穿孔的診斷價(jià)值越來(lái)越重要, 包括站立位腹部X線檢查、腹部CT、腹腔超聲等, 磁共振成像對(duì)本病也有很大作用, 但應(yīng)用數(shù)量有限[7]。最常用以診斷消化道穿孔的是站立位腹部X線檢查,典型影像為膈肌下方見(jiàn)到新月形氣體影；但是對(duì)于下消化道穿孔的診斷價(jià)值有限, 也不能精確定位, 對(duì)手術(shù)的指導(dǎo)價(jià)值不大[8]。本組病例腹部X線檢查發(fā)現(xiàn)膈下游離氣體者達(dá)到12例, 占35.3%, 其陽(yáng)性率遠(yuǎn)低于腹部CT的80.6%(29/36)。而且隨著CT檢查的精細(xì)化, 對(duì)于消化道穿孔的定位亦有參考指導(dǎo)作用。超聲檢查發(fā)現(xiàn)消化道穿孔者占26.3%(5/19), 不僅低于腹部X線檢查, 更遠(yuǎn)低于腹部CT, 與近年文獻(xiàn)報(bào)道的70.0%～89.7%不符[9]；但本組超聲檢查診斷腹腔積液者占84.2%(16/19), 為臨床提供了另一條診斷方法：輔助積液穿刺診斷, 尤其對(duì)于氣腹較少的下消化道穿孔診斷具有更重要的診斷價(jià)值[10]。

診斷性腹腔穿刺作為一種有創(chuàng)操作, 具有準(zhǔn)確率高、方便、快捷的優(yōu)點(diǎn), 臨床應(yīng)用廣泛。尤其是配合X線或CT檢查定位后高度可疑的陽(yáng)性患者, 可明顯提高診斷準(zhǔn)確率。本組有32例患者行腹腔穿刺, 其中有23例穿刺出腸道分泌物,診斷成功率達(dá)71.9%。超聲引導(dǎo)可幫助準(zhǔn)確選取穿刺位點(diǎn),減少臟器和腸管損傷的并發(fā)癥, 提高穿刺的成功率和準(zhǔn)確率。本組僅有少量患者進(jìn)行了超聲引導(dǎo)下腹腔穿刺, 缺乏說(shuō)服力,暫未加入統(tǒng)計(jì)。

總之, 老年非創(chuàng)傷性下消化道穿孔臨床表現(xiàn)不典型, 易形成誤診、誤治；結(jié)合腹部X線、腹部CT檢查可提高診斷陽(yáng)性率。對(duì)于臨床癥狀、體征不典型, 且影像學(xué)檢查無(wú)陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)者, 不能簡(jiǎn)單排除, 可行診斷性腹腔穿刺, 以求最大程度地減少誤診、漏診。

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Clinical analysis of 36 senile non-traumatic lower gastrointestinal perforation cases

WANG Xiao-zhou, WANG Wen-jun, DONG Yun, et al. Department of Emergency Surgery, Affiliated Zhongshan Hospital of Dalian University, Dalian 116001, China

ObjectiveTo analyze clinical characteristics of senile non-traumatic lower gastrointestinal perforation, and to improve diagnosis rate and reduce misdiagnosis rate.MethodsA retrospective analysis was made on clinical data of 36 senile patients with postoperative diagnosed non-traumatic lower gastrointestinal perforation. Summary was made on characteristics of abdominal pain, imageological examination, and abdominocentesis positive rate. Clinical diagnostic significances of indexes were evaluated.ResultsAll the 36 patients received successful operation, and there were 3 perioperative death cases. Clinical manifestations were various in 30 cases with main symptom as abdominal pain. There were 6 cases with abdominal distension and nausea as main symptoms. Time of abdominal pain: There were 14 cases (46.7%) with acute abdominal pain (＜24 h), 13 cases (43.3%) with subacute abdominal pain (24～72 h), and 3 cases (10.0%) with chronic abdominal pain (＞72 h). Abdominal X-ray in 34 cases before operation showed 12 cases (35.3%) with subphrenic free air. Abdominal CT examination in 36 cases before operation showed 29 cases (80.6%) with free intraperitoneal air and seroperitoneum. Abdominal color Doppler ultrasound in 19 cases showed 16 cases (84.2%) with seroperitoneum. Positive rate of diagnostic abdominocentesis was 71.9% (23/32).ConclusionSenile non-traumatic lower gastrointestinal perforation contains no specificity of its characteristics of abdominal pain. Abdominal CT examination and diagnostic abdominocentesis can remarkably improve diagnostic accuracy.

Senile non-traumatic lower gastrointestinal perforation; Clinical diagnosis; Abdominal X-ray; Diagnostic abdominocentesis

10.14164/j.cnki.cn11-5581/r.2015.20.002

2015-06-26]

116001 大連大學(xué)附屬中山醫(yī)院急診外科

王文俊