張德洪 倪國(guó)驊 楊紅海 馮厚海

第一跖背動(dòng)脈皮瓣移植修復(fù)手指大面積軟組織缺損

張德洪 倪國(guó)驊 楊紅海 馮厚海

目的 探討手部損傷后手指大面積軟組織缺損應(yīng)用第一跖背動(dòng)脈皮瓣移植顯微外科重建后臨床療效。方法 對(duì)18例單手指大面積軟組織缺損患者采用第一跖背動(dòng)脈皮瓣移植修復(fù), 缺損面積均>1.5 cm×5.0 cm, 供區(qū)直接縫合或植皮。結(jié)果 18例移植皮瓣全部成活, 其中1例術(shù)后發(fā)生血管危象,經(jīng)過(guò)及時(shí)探查治療后成活。術(shù)后隨訪6~12個(gè)月, 手部皮瓣外形及功能恢復(fù)良好, 質(zhì)地適中, 感覺恢復(fù)滿意, 兩點(diǎn)分辨覺平均達(dá)5~8 mm。優(yōu)良率為90.9%。結(jié)論 應(yīng)用以第一跖背動(dòng)脈皮瓣移植修復(fù)重建手指大面積軟組織缺損血供可靠, 感覺恢復(fù)良好, 皮瓣與手部皮膚軟組織質(zhì)地相近, 外觀及功能滿意, 是修復(fù)各手指大面積缺損一種值得推薦的方法。

第一跖背動(dòng)脈皮瓣；手指軟組織缺損；顯微技術(shù)；修復(fù)

手指軟組織缺損是常見手外傷, 對(duì)于缺損面積小處理方法較多。但單手指軟組織缺損面積>1.5 cm×5.0 cm修復(fù)方法卻較少, 以往較為常用的為腹部帶蒂皮瓣, 術(shù)后外觀臃腫,感覺功能欠佳, 功能恢復(fù)差。隨著顯微外科技術(shù)的發(fā)展, 各種皮瓣逐漸應(yīng)用于手部軟組織缺損修復(fù)中［1］, 從外觀及功能方面都有了很大的提升, 但這些皮瓣往往需要犧牲主干動(dòng)脈,給供區(qū)留下較多的并發(fā)癥。而要尋找在手指獲得修復(fù)時(shí)對(duì)供區(qū)功能影響小, 且手指外形和功能恢復(fù)都滿意的手術(shù)方式更是一個(gè)值得探討的問題。2010年2月~2014年6月作者采用切取第一跖背動(dòng)脈皮瓣移植修復(fù)重建各指大面積缺損18例, 取得了良好的臨床效果?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組18例單手指大面積軟組織缺損患者,男11例, 女7例, 年齡14~58歲, 平均年齡37.2歲。致傷原因：擠壓傷9例, 撕脫傷7例, 燙傷2例。軟組織缺損部位：拇指2例(1例伴一側(cè)神經(jīng)缺損)；食指2例(均伴一側(cè)神經(jīng)缺損)；中指8例(伴骨折并一側(cè)神經(jīng)缺損4例), 環(huán)指4例(其中伴伸肌腱缺損2例), 小指2例。手術(shù)時(shí)機(jī)：急診15例；傷后5~10 d 3例。各手指皮膚軟組織缺損面積：1.8 cm×5.0 cm~ 3.0 cm×7.5 cm。

1.2 手術(shù)方法 本組15例急診清創(chuàng)后行一期皮瓣修復(fù)重建, 3例二期皮瓣修復(fù)重建。在臂叢加硬膜外麻醉下手術(shù), 術(shù)中應(yīng)用氣囊止血帶加壓止血, 給予患指清創(chuàng)后找到損傷近端指固有動(dòng)脈、神經(jīng)及近端創(chuàng)緣淺表靜脈標(biāo)記并予以保護(hù)。對(duì)合并骨折、肌腱斷裂者給予依次修復(fù)。

1.2.1 皮瓣設(shè)計(jì)術(shù)前應(yīng)用超聲多普勒探查第一跖背動(dòng)脈。①設(shè)計(jì)范圍：跖背區(qū)。②皮瓣軸線：第一、二跖骨基底間隙與第一趾蹼中點(diǎn)間連線為軸線。③切取層面：在深筋膜與骨間背側(cè)肌之間, 皮瓣稍大于手指缺損清創(chuàng)后面積。

1.2.2 根據(jù)手指清創(chuàng)后缺損面積在足部沿軸線設(shè)計(jì)皮瓣,先在皮瓣近端切開, 保留最少2條淺靜脈作為皮瓣的回流靜脈, 腓深神經(jīng)終支作為吻合手部指固有神經(jīng), 并適當(dāng)向近端解剖游離適當(dāng)長(zhǎng)度備用；解剖顯露出足背動(dòng)脈在第一、第二跖骨間隙的近端, 分離出第一跖背動(dòng)脈及足背動(dòng)脈足底穿支,保護(hù)好第一跖背動(dòng)脈與皮瓣的聯(lián)系, 不要使二者分離, 并切斷結(jié)扎足底穿支。從腱膜淺層掀起皮瓣, 皮瓣內(nèi)包含腓深神經(jīng), 松止血帶, 檢查皮瓣血運(yùn), 血運(yùn)良好斷蒂。

1.2.3 將第一跖背動(dòng)脈皮瓣移植到手指受區(qū), 第一跖背動(dòng)脈與手指的指固有動(dòng)脈吻合, 淺靜脈與指部創(chuàng)面近端淺靜脈吻合, 腓深神經(jīng)與指神經(jīng)吻合, 全層縫合皮膚, 觀察血運(yùn)良好。

1.2.4 供區(qū)處理切取皮瓣寬度<2 cm時(shí)直接縫合, 面積較大時(shí)取下肢全厚皮片移植縫合, 并打荷包加壓包扎, 石膏托功能位固定。

1.2.5 術(shù)后處理術(shù)后常規(guī)“三抗”治療, 皮瓣保溫, 抬高患肢, 絕對(duì)禁煙［2,3］, 密切觀察皮瓣血運(yùn), 及時(shí)處理。

2 結(jié)果

術(shù)后18例移植皮瓣全部成活, 其中1例術(shù)后發(fā)生了血管危象, 經(jīng)過(guò)及時(shí)探查治療后成活。術(shù)后14 d拆線, 創(chuàng)面Ⅰ期愈合, 植皮完全成活。術(shù)后經(jīng)6~12個(gè)月隨訪, 手部皮瓣外形及功能恢復(fù)良好, 質(zhì)地適中, 感覺恢復(fù)滿意, 兩點(diǎn)分辨覺平均達(dá)5~8 mm。根據(jù)中華醫(yī)學(xué)會(huì)手外科學(xué)會(huì)上肢部分功能評(píng)定試用標(biāo)準(zhǔn)［4］, 優(yōu)良率90.9%。

3 討論

3.1 第一跖背動(dòng)脈皮瓣的應(yīng)用解剖［5］第一跖背動(dòng)脈位于第1、2跖骨間, Gillbert將分為三型：Ⅰ型為第一跖背動(dòng)脈走行在第一背側(cè)骨間肌表面或被淺層肌纖維覆蓋, 達(dá)到這一骨間隙遠(yuǎn)端趾蹼處。Ⅱ型為第一跖背動(dòng)脈位置較深, 走行在第一背側(cè)骨間肌深層, 經(jīng)橫深韌帶背側(cè)移行為趾背動(dòng)脈。有時(shí)在足底深支上發(fā)出一細(xì)小動(dòng)脈沿第一背側(cè)骨間肌表面前行。Ⅲ型為第一跖背動(dòng)脈細(xì)小或缺如型。切取第一跖背動(dòng)脈皮瓣可利用跖背淺靜脈及第一跖背動(dòng)脈的伴行靜脈作為皮瓣的靜脈回流, 淺靜脈匯集到大隱靜脈, 第一跖背動(dòng)脈皮瓣的感覺神經(jīng)來(lái)自腓深神經(jīng)。

3.2 手術(shù)適應(yīng)證 該皮瓣主要應(yīng)用于各單手指指背、指腹面積缺損>1.5 cm×5.0 cm, 因該皮瓣切取面積可達(dá)3.5 cm× 8.0 cm；伴或不伴有肌腱、神經(jīng)缺損, 因皮瓣可移植趾伸肌腱及有可吻合的腓深神經(jīng)；患者對(duì)手的外形及功能要求較高者。

3.3 注意事項(xiàng) ①檢測(cè)第一跖背動(dòng)脈是否存在, 根據(jù)超聲多普勒檢測(cè)標(biāo)記第一跖背動(dòng)脈體表走形, 設(shè)計(jì)皮瓣大小, 不能盲目擴(kuò)大皮瓣, 以免影響皮瓣血運(yùn)。②皮瓣皮下血管與筋膜層不可分離, 術(shù)中注意保護(hù), 以免影響血運(yùn)。③術(shù)中探查皮瓣內(nèi)走形跖背動(dòng)脈近端皮支, 方可向近端擴(kuò)大皮瓣4 cm內(nèi)。④皮瓣切取層面, 不可損傷伸肌肌腱周膜。要有熟練的顯微外科技術(shù), 對(duì)吻合小血管要求高。

3.4 第一跖背動(dòng)脈皮瓣的優(yōu)點(diǎn) ①皮瓣與手指皮膚質(zhì)地相近, 彈性好。②皮瓣不需要破壞主要血管, 對(duì)供區(qū)損傷較小。③皮瓣攜帶腓深神經(jīng), 術(shù)后感覺恢復(fù)良好。④當(dāng)皮瓣寬度<2 cm時(shí), 足部供區(qū)可直接縫合。⑤吻合血管管徑匹配, 為皮瓣移植提供良好條件。⑥與帶蒂皮瓣相比術(shù)后恢復(fù)時(shí)間短,不需二次斷蒂, 外觀及功能較滿意。⑦對(duì)存在手指肌腱缺損患者可同時(shí)利用足趾伸肌腱移植修復(fù)。⑧患者舒適度提高,術(shù)后護(hù)理方便。

3.5 第一跖背動(dòng)脈皮瓣缺點(diǎn) ①皮瓣需要吻合血管直徑約1.5 mm, 需要有精細(xì)的顯微外科手術(shù)技巧。②存在第一跖背動(dòng)脈缺如現(xiàn)象。③皮瓣不適合修復(fù)多手指同時(shí)存在的皮膚缺損。④皮瓣切取較大時(shí)跖背區(qū)需要植皮, 并且植皮不易成活。

蘇日寶等［6］采用第一跖背動(dòng)脈皮瓣串聯(lián)踇趾腓側(cè)皮瓣游離移植修復(fù)手部貫通傷；羅錦輝等［7］應(yīng)用第一跖背動(dòng)脈及其腓側(cè)皮支為蒂的游離皮瓣修復(fù)手部軟組織缺損在臨床應(yīng)用效果滿意。第一跖背動(dòng)脈皮瓣在修復(fù)手指大面積軟組織缺損方面有其獨(dú)到之處, 修復(fù)后外形、感覺和功能都較為滿意,但為求盡善盡美還需要在臨床工作及基礎(chǔ)研究中繼續(xù)探討,進(jìn)一步深入研究。

［1］ 顧玉東.顯微外科在手外科領(lǐng)域的應(yīng)用與發(fā)展.中華顯微外科雜志, 2007, 30(4):243-244.

［2］ Forrest CR, Xu N, Pang CY.Evidence for nicotine-induced skin flap ischernic in the pig.Can J Physiol Pharmacol, 1994, 72(1):30-38.

［3］ Kiowski W, linder L, Stoscchitzky K, et al.Diminished vascular response to inhibition of endothelium-derived nitric Oxide and enhanced vasoconstriction to exogenously admimstered endothelin in clinically healthy smokers.Circulation, 1994, 90(1):27-34.

［4］ 潘達(dá)德, 顧玉東, 侍德, 等.中華醫(yī)學(xué)會(huì)手外科學(xué)會(huì)上肢部分功能評(píng)定試用標(biāo)準(zhǔn).中華手外科雜志, 2000, 16(3):130-135.

［5］ 王澍寰.手外科學(xué).北京:人民衛(wèi)生出版社, 2013:543-546.

［6］ 蘇日寶, 安洪賓, 王秀會(huì), 等.第一跖背動(dòng)脈皮瓣串聯(lián)踇趾腓側(cè)皮瓣移植修復(fù)手部貫通傷.中國(guó)修復(fù)重建外科雜志, 2014, 28(12):1567-1658.

［7］ 羅錦輝, 羅毅, 劉偉樂.應(yīng)用第一跖背動(dòng)脈及其腓側(cè)皮支為蒂的游離皮瓣修復(fù)手部軟組織缺損.中國(guó)醫(yī)藥指南, 2011, 9(3): 19-20.

10.14164/j.cnki.cn11-5581/r.2015.13.042

2015-03-20］

454003 河南焦作解放軍第九十一中心醫(yī)院骨一科