對比分析國內外臨床技能培訓在住院醫(yī)師規(guī)范化考核中的作用
錢風華1,張海英1,郭明子1,劉冬2,楊愛倫1*,吳昊3*
(1.吉林大學中日聯(lián)誼醫(yī)院,吉林 長春130033;2.吉林大學醫(yī)院 管理處,吉林 長春130021;
3.吉林大學第二醫(yī)院,吉林 長春130041)
臨床住院醫(yī)師是醫(yī)院人才隊伍中的最基礎部分,其成長關系到醫(yī)院的醫(yī)療質量與發(fā)展。以往我國醫(yī)學生畢業(yè)后多直接進入臨床崗位成為住院醫(yī)師,由于臨床實踐時間短、動手機會少、缺乏臨床經(jīng)驗、臨床技能操作不規(guī)范等原因,常造成醫(yī)療隱患。住院醫(yī)師規(guī)范化培訓是醫(yī)學專業(yè)畢業(yè)生完成醫(yī)學院校教育后,接受以提高臨床能力和臨床素質為主的系統(tǒng)、規(guī)范的培訓,是所有醫(yī)學生畢業(yè)后醫(yī)學教育的重要組成部分,是院?;A教育和繼續(xù)醫(yī)學教育之間重要的橋梁[1]。本文通過對比住院醫(yī)師培訓制度較完善的國外及處于起步階段的國內培訓考核模式,分析臨床技能培訓的核心作用,為今后住院醫(yī)師規(guī)范化培訓進一步完善、發(fā)展提供參考。
1國外住院醫(yī)師考核與臨床技能培訓
在美國,以培養(yǎng)具有診治患者、醫(yī)學知識、基于實踐的學習和改進、基于系統(tǒng)實踐、溝通能力以及職業(yè)素養(yǎng)等六方面核心執(zhí)業(yè)能力的住院醫(yī)師為目標[2],在完成美國執(zhí)業(yè)醫(yī)師執(zhí)照考試(USMLE)第一、第二階段基礎醫(yī)學、各學科理論知識考核后,才能申請住院醫(yī)師培訓,然后通過第三階段臨床技能測評獲得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格。其中對住院醫(yī)師臨床實踐能力培養(yǎng)貫穿在整個培訓和考核中,住院醫(yī)師在工作中,參與診療每一環(huán)節(jié),動手臨床操作機會多,促進了臨床思維與臨床技能提高。培訓期間有嚴格考核制度和流程,需通過病案評審、培訓測評、學科委員會執(zhí)業(yè)注冊考試、臨床能力測試、標準化病人考核等日??己思澳甓瓤己?,對住院醫(yī)師臨床思維、臨床實踐技能的考核要求非常高,使通過考試的住院醫(yī)師均具有扎實的理論功底以及熟練的臨床實踐技能。
進入21世紀以來,英國對臨床醫(yī)師培訓與考核制度進行了重大改革,其培養(yǎng)體系包括醫(yī)學院校教育、畢業(yè)后醫(yī)學教育和繼續(xù)醫(yī)學教育。在探索建立新的畢業(yè)后醫(yī)學培訓過程中,又將現(xiàn)代醫(yī)學執(zhí)業(yè)培訓(MMC)分為住院醫(yī)師基礎培訓和???全科)醫(yī)師培養(yǎng)兩個階段。為期兩年的培訓重點在于不斷強化本科階段所學的知識和技能,使其能靈活運用在臨床技能的培養(yǎng)中,提高住院醫(yī)師對疾病的認識,加強對急重癥患者的診斷和處理。培訓要求住院醫(yī)師具備良好的臨床實踐、醫(yī)患關系、團隊協(xié)作、教學與訓練并進、緊跟醫(yī)學發(fā)展前沿思維等核心能力。培訓考核主要是實地評估與效果反饋相結合,通過對住院醫(yī)師臨床能力現(xiàn)場評分,匯報病例診療過程以及實際臨床綜合技能,從多角度綜合評價住院醫(yī)師臨床思維、臨床操作等能力[3]。
19世紀末,德國首先提出住院醫(yī)師規(guī)范化培訓概念,這一理念被多個國家的醫(yī)學培養(yǎng)所應用。德國醫(yī)學院學生畢業(yè)考試合格后在具有培養(yǎng)專科醫(yī)師資格的醫(yī)院里進行5-8年的培訓。根據(jù)地方醫(yī)師協(xié)會制訂的標準,由醫(yī)師協(xié)會指定的教授主持考試,實行嚴格的淘汰制度,住院醫(yī)師合格后成為可以獨立工作的專科醫(yī)師。德國住院醫(yī)師考核主要采用多選題考核以及病歷記錄檢查相結合的方式,科室內各級醫(yī)師對住院醫(yī)師進行臨床技能、實踐、溝通等多方面進行評估總結[4],以培養(yǎng)出高水平、高質量的臨床應用型人才。
澳大利亞的住院醫(yī)師培訓沿襲了英國的畢業(yè)后系統(tǒng)臨床培訓模式,由國家醫(yī)師學院制定培訓要求,并管理住院醫(yī)師的培訓教育和考試。各專業(yè)醫(yī)學會負責組織安排專業(yè)培訓工作。專業(yè)培訓計劃分為兩個階段:初級培訓階段和高級培訓階段。根據(jù)各專業(yè)的不同,持續(xù)3-7年不等。在培訓的整個過程對住院醫(yī)師的臨床技能都有系統(tǒng)評價,包括經(jīng)驗上取得的進步和承擔責任的水平等方面,在激烈的競爭環(huán)境下,住院醫(yī)師逐漸成長為具有高水平臨床實踐能力的人才[5]。
2國內住院醫(yī)師規(guī)范化考核與臨床技能培訓
我國從20世紀80年代的小規(guī)模試點開始,目前住院醫(yī)師培訓已在全國范圍內廣泛開展。
2012年發(fā)布了試行上海市住院醫(yī)師規(guī)范化培訓實施辦法。其目的是為上海市各級醫(yī)療機構培養(yǎng)具有良好職業(yè)道德、扎實醫(yī)學理論、專業(yè)知識和臨床技能,可獨立承擔本學科常見疾病診治工作的住院醫(yī)師。按照培訓要求,鞏固基礎理論知識,形成系統(tǒng)科學的臨床思維,著重訓練扎實的臨床技能,提高臨床實踐能力。培訓考核階段性考察住院醫(yī)師對學科理論的理解以及對臨床技能的掌握,重點側重臨床技能的全面培訓[6]。
江蘇省住院醫(yī)師規(guī)范化培訓內容以臨床實踐技能訓練為主,在臨床工作安排中加強對臨床技能訓練的側重,使理論和實踐能力共同發(fā)展。培訓考核包括日??己?、出科考核、年度考核,以及公共課程考核、臨床技能考核等方面。采用階段性臨床技能考核方式,統(tǒng)一考核模式、方案、時段及評分要求,多站式的客觀結構化考核形式,模擬真實場景和實行床邊考核測評方法。根據(jù)不同專業(yè)特點及考核內容,借助模擬教具、動物實驗、標準化病人等輔助考核手段,綜合、全面評價培訓對象掌握本專業(yè)基本理論、基本知識、基本技能的狀況,了解其臨床知識技能應用能力[7]。
四川省華西醫(yī)院建立了與北美臨床住院醫(yī)師培養(yǎng)制度接軌的住院醫(yī)師規(guī)范化培訓制度。住院醫(yī)師規(guī)范化培訓主要包括理論和臨床實踐能力訓練,包括基礎知識、基礎理論、病歷書寫、基本技能、臨床思維和分析解決問題能力的訓練。培訓考核主要包括技能考核、年度匯報和綜合素質測評。技能考核通過問診、查體、病案分析、答辯、查房分析、具體操作等方式,對住院醫(yī)師基本技能及專業(yè)技能急性考核,對年度工作進行總結匯報,通過職業(yè)素養(yǎng)及醫(yī)德醫(yī)風考核調查表對住院醫(yī)師醫(yī)德醫(yī)風、溝通交流能力、團結協(xié)作能力等方面進行綜合評價[8]。
吉林省開展住院醫(yī)師規(guī)范化培訓的時間較短,培訓在醫(yī)學專業(yè)畢業(yè)生完成院校教育后,經(jīng)過認可的培訓基地以住院醫(yī)師身份接收以提高臨床能力為主的系統(tǒng)、規(guī)范的培訓。培訓方式在培訓基地帶教醫(yī)師的指導下,接受以提高臨床實踐能力為主的相關科室輪轉培訓。期間實行培訓信息登記管理,住院醫(yī)師將培訓過程、培訓內容及時、準確、詳實的記錄,作為培訓考核的重要依據(jù),將臨床工作的質和量進行量化分析,在強化臨床技能訓練的同時不斷鞏固理論知識、訓煉臨床思維,提高住院醫(yī)師醫(yī)學素養(yǎng)和技術水平。培訓考核中的重點是過程考核,即在各培訓??婆嘤柦Y束時,進行設計合理、考察全面的出科考試,保障住院醫(yī)師對所學專業(yè)的理論和實踐的良好掌握。
3國內外臨床技能培訓在住院醫(yī)師規(guī)范化考核中的作用
住院醫(yī)師作為醫(yī)療中堅力量的后備軍,其對理論知識的掌握程度遠大于臨床實踐的應用,將理論聯(lián)系實際,提高住院醫(yī)師分析、處理臨床事務的能力,保障醫(yī)療安全和質量,培養(yǎng)出醫(yī)療技術精湛、醫(yī)療素質高尚的醫(yī)療人才,國內外對住院醫(yī)師的培訓均提出了具體實施方案,并不斷地探索與修正。以培養(yǎng)靈活運用實踐技能的實戰(zhàn)型醫(yī)學人才的美國、英國等國外的住院醫(yī)師培訓中多以臨床技能訓練是培訓的核心,通過臨床技能培訓能夠穩(wěn)步提高住院醫(yī)師培養(yǎng)質量,使住院醫(yī)師實現(xiàn)從醫(yī)學理論知識平穩(wěn)到臨床崗位實踐的過渡,將知識轉化為實際工作能力,全面加強住院醫(yī)師臨床實踐能力、臨床思維能力和職業(yè)素養(yǎng)的培養(yǎng),為社會提供了掌握專業(yè)知識扎實、臨床技能全面的高素質醫(yī)學人才,推動了醫(yī)學人才隊伍的建設和醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的可持續(xù)發(fā)展。
國內各省市借鑒美國等對臨床技能的重點培訓,但由于國內醫(yī)療安全、倫理、醫(yī)患關系等多方面原因,住院醫(yī)師實踐機會少,操作環(huán)境不安全,很大程度的限制了臨床技能的發(fā)展。為了強化臨床技能訓練,全面加強住院醫(yī)師臨床實踐能力、臨床思維能力和職業(yè)素質的培養(yǎng),并適應國家的醫(yī)改政策與醫(yī)療法律法規(guī)的要求,利用仿真模型、計算機模擬軟件等現(xiàn)代醫(yī)學模擬教學與模擬臨床場景,讓住院醫(yī)師有更多操作訓練的機會,減少了臨床實踐中的困難和難題,開設多功能、多學科、綜合性的臨床實踐技能教學與培訓,搭建住院醫(yī)師多層次人才培養(yǎng)需要的現(xiàn)代化醫(yī)學模擬教育平臺和多站式考試平臺,有效防范臨床實踐教學中的醫(yī)療糾紛與醫(yī)患矛盾,保證臨床實踐效果,穩(wěn)步提高住院醫(yī)師培養(yǎng)質量,使住院醫(yī)師實現(xiàn)從醫(yī)學理論知識平穩(wěn)到臨床崗位實踐的過渡。
但國內在住院醫(yī)師規(guī)范化培訓運行過程中,尚存在“重視程度不夠,落實不到位”、“培訓的覆蓋面和時間不夠”、“帶教工作不夠規(guī)范”、“技能培訓與科研相脫節(jié)”等問題。雖然在臨床實踐能力訓練方面,強調從多方面進行,但尚缺乏系統(tǒng)性,欠缺對臨床基本技能、臨床思維和分析解決問題能力訓練的相關研究。為解決住院醫(yī)師規(guī)范化培訓制度在推廣、落實和運行中的實際問題,目前仍亟需建立統(tǒng)一的規(guī)范化培訓標準體系及其相關的管理體制、考核制度、帶教人才準入及考核機制,吸收國外先進、科學、規(guī)范的培訓及考核理念,使其能夠與教學單位的實際情況相契合,提高醫(yī)師素質,成為提高醫(yī)療服務水平、保障醫(yī)療安全的有效手段。
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收稿日期:(2013-05-20)
文章編號:1007-4287(2015)01-0171-03
通訊作者*
基金項目:吉林大學醫(yī)院管理研究項目(2013)吉林省衛(wèi)生計生委軟科學研究項目(2014R017)