多囊卵巢綜合征的診斷學現(xiàn)狀

趙玲玲，樊麗莎，劉煜*

(吉林大學第二醫(yī)院 內(nèi)分泌科，吉林 長春130041)

多囊卵巢綜合征(polycystic ovary syndrome,PCOS)是一種以內(nèi)分泌紊亂為主、多種代謝異常導致的常見病，是育齡期女性高發(fā)的一種臨床綜合征，發(fā)病率約為5%-10%[1]。PCOS以高雄激素血癥和胰島素抵抗為特征，同時伴隨持續(xù)不排卵、肥胖、高血壓、2型糖尿病、心血管疾病及子宮內(nèi)膜癌變等嚴重的慢性并發(fā)癥。PCOS導致的代謝紊亂不僅局限在育齡期，甚至貫穿女性的一生，嚴重威脅女性的身體健康，已成為婦科內(nèi)分泌領域最常見最復雜的疑難病癥之一。然而關于PCOS的診斷，標準雖經(jīng)多次更新仍存在分歧，極大的延誤了疾病的治療及影響遠期預后，本文現(xiàn)對PCOS的診斷學現(xiàn)狀進行綜述。

目前已知PCOS的主要病理生理改變?yōu)楦咝奂に匮Y、胰島素抵抗、促性腺激素分泌的改變等，但其發(fā)病原因至今仍不明確。有研究認為遺傳因素、下丘腦垂體功能障礙、腎上腺皮質(zhì)機能異常、卵巢局部自分泌旁分泌調(diào)控機制異常、高泌乳素、炎癥因子與抗炎因子的不平衡等可能在PCOS的發(fā)病中起重要作用[2]。

1PCOS診斷線索

PCOS是一種復雜的遺傳性疾病，有不同的表型，具有高度的異質(zhì)性，在病情進展過程中可有一系列臨床及生化特征的綜合表現(xiàn)，因此掌握早期疾病診斷線索尤為重要。

1.1月經(jīng)紊亂及排卵異常PCOS患者在青春期月經(jīng)異常的發(fā)病率嚴重增高[3]。PCOS的早期表現(xiàn)多為月經(jīng)稀發(fā)或閉經(jīng)，繼發(fā)性閉經(jīng)常見，且絕大多數(shù)無排卵，排卵后會有黃體功能不全。生育期婦女多因排卵異常而導致不孕。大多數(shù)女性常因月經(jīng)紊亂或不孕前來就診，因此詳細詢問病史、檢測有無排卵至關重要。

1.2多毛、痤瘡PCOS患者可能存在雄激素增高、皮膚1型5a還原性活性增高、結合型雄酮增高，故大多患者可出現(xiàn)多毛及痤瘡。多毛多見于面部、唇上、下頜、乳暈、臍下正中線、陰唇上等部位。額部、面頰部、背部、胸部多呈油脂性皮膚及痤瘡。近年來多毛癥的患病率逐年增加，臨床中需要詢問病史、完善檢查、鑒別有無PCOS的可能性。

1.3肥胖PCOS患者中約60%伴有肥胖，且常因內(nèi)臟脂肪沉積，多呈現(xiàn)內(nèi)臟型肥胖。Vrbicoka等[4]的研究結果表明肥胖與PCOS的關系最為密切，且不同的PCOS肥胖患者存在種族、遺傳、環(huán)境等相關性[5]。同時肥胖同樣也會增加PCOS的發(fā)生以及加重胰島素抵抗的程度[6]。有關肥胖癥的評估除了常見的體重指數(shù)(BMI)、腰臀比、皮膚皺褶厚度等，體脂分布、內(nèi)臟脂肪測定在臨床中也得到廣泛應用。

4黑棘皮癥黑棘皮癥是一種表現(xiàn)在皮膚皺褶處，如頸后、腋下、外陰、腹股溝等處，因胰島素的嚴重抵抗及嚴重的高胰島素血癥而引起的，以灰棕色、天鵝絨樣、片狀或角化過度為主要表現(xiàn)的皮膚病變。因此，減弱胰島素的抵抗作用可以改善或減輕黑棘皮病的癥狀。

1.5卵巢多囊性改變盡管對多囊卵巢形態(tài)學診斷存在爭議，但現(xiàn)階段普遍認為，經(jīng)陰道下B型超聲檢查卵巢形態(tài)學變化已成為診斷的金標準。臨床上最常用的標準為：①卵巢包膜存在外觀異常；②卵巢體積增大，多大于5.5 cm3；③卵巢體積可大于10 ml；④一側或雙側卵巢可見有12個以上直徑為2-9 mm的卵泡，呈無回聲。由于多數(shù)PCOS患者為青春期未婚女性，存在經(jīng)陰道B型超聲檢查的禁忌癥，因此選擇準確時宜、多次行腹部婦科彩超檢查避免漏診尤為重要

1.6脂肪肝近年來有研究表明PCOS患者的脂肪肝患病率增高，中心性肥胖患者多見，考慮原因可能與糖脂代謝異常及胰島素抵抗相關，所以應加強對脂肪肝患者的篩查[7]。

1.7　內(nèi)分泌激素水平改變

1.7.1雄激素PCOS患者中可出現(xiàn)血清游離睪丸酮的激素水平明顯增高，但總睪丸酮激素水平可無改變或者輕度升高，約有半數(shù)的患者中硫酸脫氫表雄酮和血雄烯二酮激素水平增高。

1.7.2Z雌激素PCOS患者中多表現(xiàn)出雌酮水平明顯增高，雌酮無周期性變化，可由雄烯二酮在外周組織轉(zhuǎn)化，也可與雌二醇進行相互轉(zhuǎn)化。

1.7.3促性腺激素約75%的患者垂體黃體生成素(LH)水平升高，卵泡刺激素(FSH)水平正?；蚪档停琇H/FSH>2。

1.7.4泌乳素少數(shù)的PCOS患者可有血清泌乳素水平的升高，繼而表現(xiàn)為輕或中度的高泌乳素血癥，主要的發(fā)病機制可能與雌激素的持續(xù)刺激有關[8]。

1.7.5胰島素抵抗(IR)及糖耐量異常胰島素抵抗是PCOS發(fā)病的核心機制之一。IR是指在環(huán)境和遺傳等因素的作用下，使機體對胰島素作用的敏感性下降，導致對葡萄糖的利用障礙，從而引起代償性的胰島素分泌增加，形成高胰島素血癥。約70%的患者出現(xiàn)血清胰島素水平升高，或糖耐量異常，由于異常的內(nèi)分泌環(huán)境可易發(fā)2型糖尿病[9]。

1.7.6脂代謝異常PCOS患者存在脂代謝的紊亂，多表現(xiàn)為高密度脂蛋白降低，甘油三酯及低密度脂蛋白升高。長期血脂異?？稍黾有难懿l(fā)癥的風險，早期識別、早期干預(如低脂飲食、增加運動、控制體重)，以阻止或延緩血脂異常相關的遠期并發(fā)癥。

2PCOS診斷標準

有關PCOS的診斷不同國家及地區(qū)雖在強調(diào)卵巢形態(tài)學異常、高雄激素血癥及月經(jīng)紊亂方面達成共識，但在具體的診斷標準上仍未統(tǒng)一。

2.1美國國立衛(wèi)生研究院(National Institutes Of Health，NIH)會議于1990年擬定了關于PCOS疾病的診斷標準①月經(jīng)紊亂或異常排卵；②生化檢查和/或有臨床表現(xiàn)證明雄激素增多；③排除甲狀腺相關疾病、庫欣綜合征、高泌乳素血癥及遲發(fā)的先天性腎上腺皮質(zhì)增生(CAH)等內(nèi)分泌相關疾病?？梢钥闯鲈诖嗽\斷標準中，備受爭議的卵巢超聲改變即多囊卵巢(Polycystic Ovary，PCO) 未被列入標準之中，但在美國超聲證實多囊卵巢這一觀點早已被臨床普遍接受。

2.2歐洲人類生殖和胚胎學會(ESHRE)與美國生殖醫(yī)學學會(ASRM)于2003年制定的鹿特丹診斷標準[10]包括：①排卵障礙，多表現(xiàn)為少量排卵或無排卵；②臨床或(和)生化檢查提示高雄激素水平；③超聲為卵巢多囊性改變。以上3條標準中符合2條標準，并且排除庫欣綜合征、先天性腎上腺皮質(zhì)增生(CAH)等高雄激素疾病。會議強調(diào)PCOS 是以高雄激素和卵巢多囊樣改變?yōu)樘攸c的一種卵巢功能異常性疾病。會議指出PCOS是一組多臨床表象綜合征，不能由單一的標準(如PCO或高雄激素血癥)來構成臨床診斷[11]；同時表明該疾病的診斷仍然是一種排除性診斷，和PCOS相似的疾病必須被排除。

2.3美國雄激素過多協(xié)會(AES)于2006年制定的診斷標準[12]包括：①月經(jīng)稀發(fā)伴異常排卵；②臨床表現(xiàn)和/或生化檢測表明雄激素過多分泌；③B超聲示明顯多囊卵巢樣改變。并且同時排除其他相關疾病 (庫欣綜合征、高泌乳素血癥、先天性腎上腺增生、分泌雄激素的腫瘤等) 。(②必須，①和③具備1項即可)。該診斷標準把臨床表現(xiàn)或生化檢查表明雄激素分泌增多的特征放在首位，標準中其他2項可選擇性存在。

2.4日本婦產(chǎn)科學會(JSOG)于1993年制定了PCOS 標準[13]①月經(jīng)紊亂；②B超示多囊卵巢改變；③垂體黃體生成素(LH)基礎值高且卵泡刺激素(FSH)基礎值正?；蜓逍奂に貪舛壬?睪酮或雄烯二酮升高)。該標準與歐美制定的診斷標準存在差異，提出了LH及FSH值檢測的重要性，可作為診斷標準。該學會于2007年再次制定的 PCOS 的診斷標準未作明顯改變。此標準更適用于亞洲東部人群的病情特點。

2.5中國的診斷標準因我國人口眾多，國內(nèi)患者的相關數(shù)據(jù)可能與國外存在一定差異，我國婦產(chǎn)科專家推薦使用2003年鹿特丹專家會議制定的標準[14]，根據(jù)我國的相關循證醫(yī)學研究，加上對PCOS的臨床表現(xiàn)和相關危險因素進行歸納，明確輔助檢查和實驗室檢查，臨床診斷依據(jù)為：①高雄激素血癥；②月經(jīng)稀少、閉經(jīng)和不育；③多囊卵巢；④排除其他相關疾病。在前三條中，具備兩條加上第4條即可診斷PCOS，其中LH/FSH比值升高支持疾病的診斷，但不建議作為診斷依據(jù)PCOS的診斷標準一直是當前的一個爭論熱點及難點，包括前面提到的1990年的NIH標準、2003年的鹿特丹PCOS診斷標準以及2006年的AES診斷標準，都是根據(jù)各個國家專家共識制定的，上述三種標準都指出對PCOS的診斷應該將其他內(nèi)分泌疾病排除，如甲狀腺疾病、庫欣綜合征、高泌乳素血癥、遲發(fā)的先天性腎上腺增生(CAH)等有類似癥狀的疾病[15，16]。而日本JSOG診斷標準則提出LH、FSH的診斷地位。由于我國存在種族及地域環(huán)境等因素的差異，盡管有許多關于診斷標準的研究，大多數(shù)認為鹿特丹的PCOS標準更適用于我國的疾病診斷。但有些學者同意把無LH/FSH比值增高，或卵巢無多囊的表現(xiàn)的病例也列入多囊卵巢綜合征[17，18]，因為這些病例有排卵障礙以及卵巢雄激素的增高?？紤]現(xiàn)有的關于PCOS的診斷標準及已知的診斷依據(jù)存在一定的差異，臨床上應該熟悉掌握疾病的診斷線索、完善相關系統(tǒng)檢查、避免誤診及漏診。更應該多汲取相關疾病的指南精華，補充最新的臨床動態(tài)，更好的了解疾病的診斷進展。

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收稿日期：(2013-11-26)

文章編號：1007-4287(2015)01-0162-03

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