肝膽特異性MRI對比劑釓塞酸二鈉(Gd-EOB-DTPA)在肝細(xì)胞癌診斷中的應(yīng)用

劉馨， 劉鵬飛

(哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院 MRI室， 黑龍江 哈爾濱150001)

肝細(xì)胞癌(hepatocellular carcinoma HCC)是我國最常見的肝臟原發(fā)性惡性腫瘤。HCC來源于肝細(xì)胞，多好發(fā)于有肝硬化背景患者。我國是全球肝細(xì)胞癌的高發(fā)區(qū)之一，每年新發(fā)病例及死亡率都有所增加，所以如何早期發(fā)現(xiàn)并與其它肝臟疾病相鑒別是選擇治療方案、延長患者生存期的關(guān)鍵，而優(yōu)化、合理的臨床及影像學(xué)檢查對早期肝細(xì)胞癌診斷意義重大。目前MRI已經(jīng)成為肝臟病變的主要檢查方法之一，由于肝細(xì)胞癌大多具有動脈供血增加和門脈供血減少的特點(diǎn)，因此MRI動態(tài)增強(qiáng)的捕捉和顯示對于發(fā)現(xiàn)HCC具有重要意義，但應(yīng)用MRI非肝臟特異性對比劑動態(tài)增強(qiáng)已經(jīng)無法滿足當(dāng)代臨床工作的需要，臨床研究和常規(guī)的臨床實(shí)踐顯示，應(yīng)用肝膽特異性磁共振對比劑行動態(tài)成像對顯示肝細(xì)胞癌特征尤為重要，而肝膽期延遲成像可以提高M(jìn)RI檢出肝細(xì)胞癌的敏感性[1]。

1釓塞酸二鈉(Gd-EOB-DTPA)特性

Gd-EOB-DTPA (Primovist○R，Bayer Schering Pharma,Berlin,Germany)是一種新型肝膽特異性磁共振對比劑，兼有傳統(tǒng)磁共振對比劑和特異性靶向劑的特征，同其他大部分MRI對比劑類似，GD-EOB-DTPA為順磁性對比劑，可有效縮短T1，最初分布于血管內(nèi)和血管外間隙，然后被正常肝細(xì)胞所攝取，正常肝細(xì)胞強(qiáng)化，非肝細(xì)胞來源腫瘤及無肝細(xì)胞腫瘤不強(qiáng)化。團(tuán)注后50%的注射量被正常功能的肝細(xì)胞所攝取，注射大約20 min肝實(shí)質(zhì)出現(xiàn)最大程度的強(qiáng)化，持續(xù)大約2個小時，另50%則經(jīng)腎臟排出[2，3]。Gd-EOB-DTPA 能被肝細(xì)胞特異攝取的原理是在釓螯合物上加上一個親脂基團(tuán)——乙氧基苯甲基(ethoxybenzyl，EOB)，使其具有親脂性而從肝竇進(jìn)入至肝細(xì)胞內(nèi)。臨床前期試驗(yàn)證明其具有較好的安全性和耐受性,目前尚未發(fā)現(xiàn)嚴(yán)重的副作用[4-6]。

2Gd-EOB-DTPA在肝細(xì)胞癌定性診斷的應(yīng)用

典型肝細(xì)胞癌表現(xiàn)為病灶動脈晚期明顯均勻或不均勻強(qiáng)化， 門靜脈期或?qū)嵸|(zhì)期病灶呈等或低信號。由于大多數(shù)肝細(xì)胞癌不能攝取釓塞酸二鈉(Gd-EOB-DTPA)， 在肝細(xì)胞特異期病灶呈明顯低信號，日本肝癌研究組第48屆會議上提出，當(dāng)結(jié)節(jié)性病變在EOB-MRI圖像上顯示動脈期充盈，延遲期流出，即可診斷為肝癌，即使是在門脈期流出程度難以確定(排除血管瘤的另一成像模態(tài))，當(dāng)結(jié)節(jié)性病變在EOB-MRI圖像上顯示動脈期呈富血供和肝細(xì)胞期呈低信號時也可確診為肝癌。當(dāng)富血供結(jié)節(jié)性病變在EOB -MRI成像的肝細(xì)胞期呈高信號，就很難診斷為肝癌，但出現(xiàn)囊狀或馬賽克結(jié)構(gòu)，可能診斷為肝癌[7]。采用Gd-EOB-DTPA進(jìn)行肝細(xì)胞期成像可提供更多信息，有助于診斷肝細(xì)胞癌(hepatocellul carcinoma,HCC)[8-10]。而常規(guī)的動態(tài)對比增強(qiáng)成像，早期肝癌不會顯示典型的動脈期強(qiáng)化，這就會潛在誤診為如不典型增生結(jié)節(jié)這種良性病變。對注射Gd-EOB-DTPA后的肝膽相，肝癌的3種成像可進(jìn)行以下描述：①通常情況下，如動脈富血供病變，3 min后MRI延遲期退卻，在10-20 min的肝細(xì)胞相呈低信號病灶。因?yàn)榇蟛糠諬CC中不含有正常的肝細(xì)胞，從而>80%的肝細(xì)胞癌中相對于周邊增強(qiáng)的肝實(shí)質(zhì)而出現(xiàn)低信號[11]；②一些中等或分化良好的肝癌由于造影劑只有10-20%的吸收在10-20 min的肝細(xì)胞相上為等信號或高信號[12];③約10%肝癌，尤其是小病變因不是富血供，可在肝細(xì)胞相表現(xiàn)為低信號或T2-加權(quán)像或DWI高信號[13]。因此，肝細(xì)胞癌的診斷與鑒別診斷尤為重要，下面就Gd-EOB-DTPA對肝細(xì)胞癌及其他肝內(nèi)良性病變的顯像特點(diǎn)分別進(jìn)行簡述。

2.1　肝癌與增生或不典型增生結(jié)節(jié)的鑒別

增生或不典型增生結(jié)節(jié)理論上是不會惡變，它們攝取造影劑時并不像大多數(shù)肝癌出現(xiàn)強(qiáng)化[14]。Kudo報道過從癌前病變分化的肝癌，當(dāng)進(jìn)行Gd-EOB-DTPA增強(qiáng)MRI研究時，可以實(shí)現(xiàn)93 %的準(zhǔn)確度[15]。但是，由于肝癌是一個循序漸進(jìn)的發(fā)病過程，相當(dāng)比例的高分化不典型增生結(jié)節(jié)由于缺乏造影劑的吸收，導(dǎo)致顯像與早期肝癌的重疊，這也凸顯了這些交界類病例中潛在的缺陷。目前，日本的肝腫瘤學(xué)組( JLOG )正在開展一項(xiàng)臨床試驗(yàn)來解決這個問題，以確定不典型增生病變肝細(xì)胞相表現(xiàn)為低信號，等信號或高信號的頻率[16]。來自意大利的研究初步數(shù)據(jù)顯示，肝細(xì)胞相低信號結(jié)節(jié)中有一部分是高異型性增生結(jié)節(jié)，而不總是對肝癌有特異性。從實(shí)際情況來看，如果結(jié)節(jié)小于1.5 cm，也可通過復(fù)查跟進(jìn)這些復(fù)雜的結(jié)節(jié)，而大于1.5 cm的結(jié)節(jié)最好采取活檢等方法，因?yàn)榇蟮牟≡钔袗鹤兓蝻@示微血管侵犯的風(fēng)險較高。

2.2　肝癌與富血供或動脈期增強(qiáng)病變的鑒別

常規(guī)CT和MRI動態(tài)增強(qiáng)上動靜脈分流也是與富血供肝癌主要難于鑒別的病變之一[17]。這些在肝硬化的肝臟上發(fā)病率相對較高，表現(xiàn)為病灶范圍從5至20毫米一瞬間增強(qiáng)，且通常不會在其他時期或序列中可見。然而，經(jīng)研究發(fā)現(xiàn)所有瞬態(tài)增強(qiáng)病灶中50%是肝癌，因此，如果沒有連續(xù)的隨訪，依靠單一時期診斷是很難的。然而， Motosugi和Sun等人最近有報道說Gd-EOB-DTPA增強(qiáng)肝細(xì)胞相磁共振成像和彌散加權(quán)圖像對鑒別富血供肝癌和偽富血供病灶是非常有用的[18]。

2.3　肝癌與局灶性結(jié)節(jié)增生的鑒別

雖然被視為肝臟第二位最常見的良性腫瘤，但對于肝硬化患者較少發(fā)生局灶性結(jié)節(jié)增生(FNH)。而Gd-EOB-DTPA增強(qiáng)MRI可以非常有效的鑒別FNH、腺瘤和轉(zhuǎn)移瘤，由于FNH存在正常肝細(xì)胞和膽小管，它們通常在肝細(xì)胞相上顯示等信號或高信號。據(jù)報道FNH的準(zhǔn)確表征高達(dá)88%[19]。

2.4　肝癌與肝腺瘤的鑒別

肝腺瘤是一種罕見的良性肝腫瘤，主要見于服用口服避孕藥的婦女。與FNH相似，腺瘤在動脈期通常為表現(xiàn)為典型的富血供，但沒有中央瘢痕。在肝膽相，一般認(rèn)為腺瘤與FNH不同，由于缺乏有功能的膽道，通常不會積聚Gd-EOB-DTPA造影劑。然而，已有少數(shù)病例報道腺瘤在肝膽相可出現(xiàn)高信號[20]。目前，很少有數(shù)據(jù)公布腺瘤的主要征象，仍需要更大規(guī)模組織病理學(xué)研究的確認(rèn)。

3Gd-EOB-DTPA在肝細(xì)胞癌確定分化程度的應(yīng)用

有研究表明在肝細(xì)胞特異期肝細(xì)胞癌強(qiáng)化的程度與其分化的程度是呈正相關(guān)的，高分化和中分化的肝細(xì)胞癌，于延遲期其信號增加的程度明顯高于低分化的肝細(xì)胞癌，這可能是前兩型肝細(xì)胞癌保留了部分肝細(xì)胞的功能，從而存在攝取Gd-EOB-DTPA的能力[21,22]，然而，也有少于20%的高分化或者中分化的肝細(xì)胞癌在應(yīng)用釓塞酸二鈉(Gd-EOB-DTPA)后肝膽期呈等或高信號影；大多數(shù)低分化的肝細(xì)胞癌和大肝癌在延遲肝膽期呈低信號改變。因此，具有雙重功能的磁共振對比劑釓塞酸二鈉(Gd-EOB-DTPA)可能使肝臟動態(tài)成像和肝細(xì)胞特異性成像在判定肝細(xì)胞癌的分化程度上起到更大的作用，為臨床提供更進(jìn)一步的信息，也有待今后進(jìn)一步對其進(jìn)行研究、探索。

4Gd-EOB-DTPA應(yīng)用的前景及展望

目前MRI對比劑多期動態(tài)增強(qiáng)檢查已經(jīng)成為肝臟病變的常規(guī)檢查方法,在病灶的檢出和定性方面發(fā)揮重要的作用，磁共振對比劑的廣泛應(yīng)用及肝膽特異性對比劑的不斷開發(fā)，為肝臟疾病的早期診斷、定性及特異性成像等多方面提供了廣闊的前景。作為磁共振肝膽特異性對比劑，釓塞酸二鈉(Gd-EOB-DTPA)展示出了較其它MRI對比劑的優(yōu)勢，可以在相對較短的時間窗內(nèi)進(jìn)行肝臟病變的定性診斷以及對肝功能及分化程度的評價[23]，表現(xiàn)出良好的臨床應(yīng)用價值，進(jìn)一步提高了肝細(xì)胞癌的檢出率，增強(qiáng)診斷肝細(xì)胞癌的信心，使肝細(xì)胞癌“一站式”檢查得以實(shí)現(xiàn)。另外，對于Gd-EOB-DTPA在肝功能損害、肝功能分級、肝硬化患者的成像參數(shù)和在肝臟功能評估中的分子生物學(xué)機(jī)制及其用于臨床肝功能儲備評估的價值，還需要進(jìn)一步深入研究、完善。綜上，磁共振肝膽特異性對比劑——釓塞酸二鈉(Gd-EOB-DTPA)必將在肝細(xì)胞癌病例的術(shù)前檢查、治療方案的選擇、治療后的隨訪以及手術(shù)前后的評估中發(fā)揮更大的作用。

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收稿日期：(2013-12-29)

文章編號：1007-4287(2015)01-0160-03