王蓬蓮，王伊龍，3，4，趙性泉，3，4，劉麗萍，3，4，王春雪，張在強，王擁軍，3，4

臨床實習階段的醫(yī)學專業(yè)學生能否順利地將理論知識轉(zhuǎn)化成臨床實踐能力，是醫(yī)學教育中至關(guān)重要的環(huán)節(jié)[1-2]。為在有限實習時間內(nèi)提高醫(yī)學生的臨床實踐能力，我們將以問題為基礎(chǔ)學習（problem-based learning，PBL）教學法引入臨床教學[3-4]，結(jié)果顯示該方法在臨床教學中應(yīng)用效果良好，現(xiàn)以急性腦血管病合并肺炎這一類疾病為例，介紹PBL教學法的具體方法和效果。

1 對象與方法

1.1 研究對象 以首都醫(yī)科大學附屬北京天壇醫(yī)院2010級7年制臨床醫(yī)學專業(yè)30例學生作為教學對象，隨機分為PBL教學組和傳統(tǒng)教學組各15例。選擇神經(jīng)內(nèi)科急性腦血管病合并肺炎患者作為教學病例，對兩組分別進行PBL教學和傳統(tǒng)教學，學習后通過教師團隊對學生的評價問卷，比較PBL教學法與傳統(tǒng)教學法在培養(yǎng)學生自主學習能力、提出問題能力、解決問題能力、臨床實踐能力、醫(yī)患溝通能力、團隊合作能力和醫(yī)學知識擴展等方面的差異。

1.2 教學選材 選取1例急性腦血管病合并肺炎的神經(jīng)內(nèi)科重癥患者為教學對象。該患者為老年男性，既往有2型糖尿病、高血壓病史、高脂血癥病史、腦梗死病史并遺留輕度認知障礙。此次因右側(cè)丘腦出血破入腦室收住神經(jīng)內(nèi)科重癥監(jiān)護室，入院時血壓220/130 mmHg，入院7 d后出現(xiàn)肺部感染癥狀，經(jīng)胸部X線片、痰培養(yǎng)、血常規(guī)等檢查確診合并肺部感染。

1.3 PBL教學過程 以神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)師為主組建PBL教師團隊，同時邀請呼吸內(nèi)科、檢驗科及影像學科室的副主任醫(yī)師以上人員參加教師團隊。

PBL教學步驟：首先由帶教醫(yī)師獲得患者和家屬的知情同意，向教學團隊和學生介紹該病例，接著指導學生對患者進行問診、病史采集和查體，完成病例分析，讓學生組合成學習小組，然后在指導教師引導下查閱國內(nèi)、外相關(guān)資料；5 d后在教師參與下進行第1次討論，提出問題并確定需要進一步討論提綱，其后學生獨立進行文獻檢索和綜述；再隔3 d進行第2次討論，針對討論提綱進行辯論、演講和討論。教師總結(jié)和評價學生工作并指出不足，引領(lǐng)學生分析思路和檢索路徑，共同解決臨床問題。每次討論有3名以上不同專業(yè)教師參加，每次討論1學時。

1.4 比較方法 針對該具體病例的學習結(jié)束后，教學團隊對全部學生進行問卷評分。問卷包括自主學習能力、提出問題能力、解決問題能力、臨床實踐能力、醫(yī)患溝通能力、團隊合作能力及醫(yī)學知識擴展等7個方面，每個問題得分值為0～10分。比較兩組各項的平均得分情況。

1.5 統(tǒng)計分析 采用SPSS 11.0軟件，對計量資料進行正態(tài)檢驗，符合正態(tài)分布，用表示。兩組間比較用獨立t檢驗，P＜0.05為有顯著性差異。

2 結(jié)果

學習結(jié)束后對兩組學生的評價顯示，PBL組學生在調(diào)查問卷的各項指標得分均顯著高于基礎(chǔ)教學組（表1）。

3 討論

20世紀60年代，Barrows教授創(chuàng)立了PBL教學法，其主要特征是開展以學生為主體、以教師為導向的教學[5]。自1969年應(yīng)用于加拿大McMaster大學的醫(yī)學教育以來，PBL教學法越來越受到重視[6]。既往的研究結(jié)果表明，該方法能夠調(diào)動學生的學習主動性，培養(yǎng)學生的提出問題和解決問題能力[6-8]。

表1 PBL教學法與傳統(tǒng)教學法效果問卷調(diào)查結(jié)果比較

神經(jīng)系統(tǒng)疾病表現(xiàn)多樣，對應(yīng)的血管和神經(jīng)解剖復雜，理論學習和臨床實踐之間存在很大差別，特別是重癥患者一般伴有復雜的基礎(chǔ)疾病和伴發(fā)疾病，如何在臨床中針對具體患者進行恰當?shù)脑\斷和治療具有較大的挑戰(zhàn)性。此次研究選擇重癥監(jiān)護室的急性腦血管病伴肺部感染患者作為教學對象，就是期望能在這種復雜且常見的臨床情況下，檢驗PBL教學法的效果。本研究的對比結(jié)果顯示PBL教學法在提高學生的自主學習能力、提出問題能力、解決問題能力、臨床實踐能力、醫(yī)患溝通能力、團隊合作能力和醫(yī)學知識擴展等方面，均較傳統(tǒng)教學法的教學效果更好。

PBL教學法取得良好的教學效果可能與以下諸因素有關(guān)：①聯(lián)合多科室教學，擴大了學生的興趣范圍。②多學科PBL教學法選擇的病例具有一定的“代表性和復雜性”，為了比較全面地了解選擇病例的病因、發(fā)病機制、臨床表現(xiàn)特點、最新診療進展及預后的詳細資料，學生需要充分的課前相關(guān)知識準備，包括自己對患者所有的醫(yī)療記錄的解釋、如何判斷患者的癥狀是否與該教學內(nèi)容相關(guān)、詳細全面的文獻復習，了解最新的診療手段等，只有充分的課前準備才能相對準確地回答實際病例中的問題。③自實習階段進行的聯(lián)合PBL教學，使學生從面對具有代表性和復雜性臨床問題開始，訓練學生在臨床診療過程中從患者的整體出發(fā)的觀念，避免初學者容易出現(xiàn)的“以偏概全”的狀態(tài)。④PBL教學法在充分發(fā)揮學生的自主性的同時加強同學之間的合作溝通，有利于溝通能力的提高，提高了與患者溝通的順暢性和團隊合作的能力。

綜上所述，PBL教學法較傳統(tǒng)教學法在臨床教學中具有相對優(yōu)勢。從職業(yè)規(guī)劃的遠期角度看，對于未來將要同時面對繁重而縝密的臨床工作和引領(lǐng)醫(yī)學事業(yè)發(fā)展和進步的科技創(chuàng)新的新一代醫(yī)學工作者而言，既需要在理論學習階段打下堅實的醫(yī)學理論基礎(chǔ)，又要在臨床實習階段掌握扎實的醫(yī)學實踐的能力和發(fā)現(xiàn)問題解決問題的能力，而PBL教學法可能為實現(xiàn)上述目標起到重要的橋梁作用。

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