陳曉霖，馬力，王書(shū)磊，趙元立

腦動(dòng)靜脈畸形（cerebral arteriovenous malformation，CAVM）為缺乏正常發(fā)育毛細(xì)血管的粗大異常血管團(tuán)，是引起兒童顱內(nèi)出血的原因之一，其年平均破裂出血率為2%～4%[1]，而且其破裂出血增加再出血風(fēng)險(xiǎn)，首次破裂后第一年再出血風(fēng)險(xiǎn)為6%～7%[2]，致死率達(dá)30%以上，致殘率約達(dá)40%[3]。與成人相比，兒童CAVM出血率并無(wú)明顯差異[4]，但近期有研究表明，兒童CAVM形態(tài)特征與成人不同，而且導(dǎo)致其破裂出血的原因也可能不同[5]。目前關(guān)于兒童CAVM出血危險(xiǎn)因素的研究較少，有研究表明小型CAVM、合并深靜脈引流、單純深靜脈引流、單支靜脈引流、深部CAVM與兒童CAVM破裂出血有關(guān)[6-7]。對(duì)于兒童CAVM形態(tài)學(xué)特點(diǎn)進(jìn)一步研究，有助于找到更有價(jià)值的出血危險(xiǎn)因素和預(yù)測(cè)指標(biāo)。本研究對(duì)首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京天壇醫(yī)院神經(jīng)外科收治的CAVM患兒數(shù)字減影血管造影（digital subtraction angiography，DSA）顯示的CAVM特點(diǎn)進(jìn)行回顧性分析，并研究其與患兒腦出血發(fā)生的關(guān)系，現(xiàn)將研究結(jié)果匯總?cè)缦隆Ｐ詸z驗(yàn)后，符合正態(tài)分布，用表示，采用Student t檢驗(yàn)進(jìn)行兩組間比較，非正態(tài)分布用中位數(shù)和四分位數(shù)表示，采用秩和檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料采用卡方檢驗(yàn)（Fisher確切概率法），P＜0.05表示具有顯著差異。對(duì)各項(xiàng)納入危險(xiǎn)因素進(jìn)行單變量Logistic回歸分析，對(duì)所有納入危險(xiǎn)因素進(jìn)行多變量Logistic回歸分析。竇匯、橫竇、乙狀竇病例視為淺靜脈引流[7]。

按照患兒在入院時(shí)是否合并CAVM破裂出血分為破裂出血組和未破裂出血組，對(duì)兩組的性別比例、年齡、CAVM側(cè)別、DSA最大徑、是否合并動(dòng)脈瘤、病變是否位于深部、是否純深靜脈引流及靜脈引流類(lèi)型（淺靜脈、深靜脈及淺靜脈合并深靜脈）等資料進(jìn)行單因素分析和多因素分析。

1.3 統(tǒng)計(jì)分析 應(yīng)用SPSS 22.0（IBM公司）對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。臨床資料中計(jì)量資料進(jìn)行正態(tài)

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 對(duì)首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京天壇醫(yī)院神經(jīng)外科2012年1月～2014年12月連續(xù)收治的兒童CAVM的資料進(jìn)行回顧性分析。病例納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≤14歲，性別不限；②入院后DSA確診或術(shù)后病理明確為CAVM。排除標(biāo)準(zhǔn)：①年齡＞14歲；②入院后未行本院DSA確診或術(shù)后病理明確非CAVM；③曾接受血管內(nèi)栓塞治療、立體定向放療或開(kāi)顱手術(shù)切除病變者；④動(dòng)靜脈畸形合并海綿狀血管瘤、動(dòng)靜脈瘺、硬及軟腦膜靜脈畸形、Glen靜脈畸形者。

1.2 影像診斷與臨床資料采集 病例信息采集包括年齡、性別、發(fā)病癥狀、病灶部位及側(cè)別。收集患兒的DSA影像資料，影像資料讀取及記錄由神經(jīng)影像科醫(yī)師與神經(jīng)外科醫(yī)師協(xié)作完成，收集記錄畸形血管團(tuán)直徑、引流靜脈的深淺分類(lèi)，引流靜脈是否純深部引流、畸形團(tuán)是否合并動(dòng)脈瘤等。動(dòng)靜脈畸形團(tuán)直徑通過(guò)DSA影像冠狀位上測(cè)量橫徑，矢狀位上測(cè)量前后徑及上下徑，選取最大徑線為畸形血管團(tuán)最大直徑，最終結(jié)果取兩位測(cè)量者測(cè)量最大直徑平均值。深靜脈引流包括：大腦內(nèi)靜脈、基底靜脈、小腦中央前靜脈；小腦半球靜脈引流匯入直竇、

2 結(jié)果

2.1 病例臨床資料 研究共納入患兒73例，其中入院CAVM未破裂出血者24例（癲癇首發(fā)者15例，頭痛6例，神經(jīng)功能障礙3例），破裂出血者49例，破裂出血率為67.1%。男47例，女26例，年齡5～14歲，平均（10.0±2.8）歲，病灶直徑最小為11.91 mm，最大直徑為94.08 mm。

2.2 破裂出血組與未破裂出血組臨床和影像特點(diǎn)比較結(jié)果 分別對(duì)破裂出血組和未破裂出血組患兒的性別、年齡、CAVM側(cè)別、DSA顯示血管團(tuán)最大徑、是否合并動(dòng)脈瘤、病變是否位于深部、是否純深靜脈引流，以及靜脈引流類(lèi)型（淺靜脈、深靜脈及淺靜脈合并深靜脈）進(jìn)行比較。結(jié)果顯示CAVM破裂出血組DSA顯示血管團(tuán)最大直徑較未破裂出血組小，差異具有顯著性；兩組靜脈引流類(lèi)型也具有顯著差異。未發(fā)現(xiàn)CAVM破裂出血與性別、年齡、CAVM側(cè)別、是否合并動(dòng)脈瘤、病變是否位于深部、是否純深靜脈引流有顯著差異（表1）。

表1 破裂出血組和未破裂出血組臨床特點(diǎn)及形態(tài)特點(diǎn)比較

2.3 兒童腦動(dòng)靜脈畸形破裂出血因素的Logistic回歸分析結(jié)果 對(duì)CAVM患兒臨床特點(diǎn)及形態(tài)特點(diǎn)進(jìn)行單變量及多變量Logistic回歸分析，結(jié)果顯示直徑小的CAVM是兒童CAVM出血的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（表2）。

3 討論

CAVM是一種先天性疾病，臨床上以破裂出血為首發(fā)癥狀的有40%～50%[8]，以癲癇為首發(fā)癥狀的占20%～40%[9]。CAVM是引起兒童顱內(nèi)出血的原因之一，研究顯示腦出血占兒童卒中約50%[5]。本組研究病例中CAVM的出血發(fā)生率為67.1%，無(wú)死亡病例。

表2 兒童腦動(dòng)靜脈畸形出血危險(xiǎn)因素的單變量及多變量Logistic回歸分析

目前，CAVM形態(tài)學(xué)與其破裂出血相關(guān)研究主要是針對(duì)成人，對(duì)兒童CAVM出血的研究較少。Kellner等[7]研究了77例兒童CAVM的影像學(xué)特點(diǎn)，發(fā)現(xiàn)出血率為62%，小CAVM病變、功能區(qū)病變及深靜脈引流是出血的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。Zheng等[10]對(duì)127例年齡小于18歲的兒童CAVM患者進(jìn)行了影像學(xué)研究，發(fā)現(xiàn)畸形血管團(tuán)小及深靜脈引流是兒童CAVM出血的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。Spetzler研究發(fā)現(xiàn)兒童CAVM破裂出血與引流靜脈形態(tài)特點(diǎn)有關(guān)，深靜脈引流、單支深靜脈引流、引流靜脈狹窄均增加引流靜脈回流阻力[11]，引流靜脈回流阻力升高易引起此類(lèi)CAVM出血。雖然出血的病理生理學(xué)機(jī)制還不是很明確，但有些學(xué)者提出CAVM大小與供血?jiǎng)用}壓力有關(guān)系。da Costa[12]在臨床手術(shù)治療中觀察到小的CAVM病變具有更大的供血?jiǎng)用}壓力。盡管研究提示小的CAVM可能與出血性改變有關(guān)，但目前前瞻性的研究并沒(méi)有發(fā)現(xiàn)病變大小可以用來(lái)預(yù)測(cè)出血[13]。在本課題研究中，單因素分析及多因素統(tǒng)計(jì)分析結(jié)果均提示，小CAVM病變是兒童CAVM出血的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，與以上研究結(jié)果類(lèi)似。

深靜脈引流在成人CAVM的課題研究中被普遍認(rèn)為與出血密切相關(guān)，而該指標(biāo)是否能作為兒童CAVM出血的預(yù)測(cè)因素，目前相關(guān)研究有限。Sahlein[13]和Kim[14]的研究表明，性別、既往出血史、深部動(dòng)靜脈畸形、深靜脈引流及伴發(fā)相關(guān)動(dòng)脈瘤等臨床特點(diǎn)和形態(tài)特征被認(rèn)為是動(dòng)靜脈畸形破裂出血的主要危險(xiǎn)因素。Marks等[15]發(fā)現(xiàn)出血病例更多見(jiàn)于中央深靜脈引流（94%），而皮層引流（37%）及混合引流（50%）出血較少。Miyasaka等[16]的研究得到類(lèi)似的結(jié)論，94%的出血伴隨著極深靜脈引流。前瞻性研究也證明了深靜脈引流[17]和極深靜脈引流[1]是CAVM預(yù)測(cè)將來(lái)出血的危險(xiǎn)因素。本項(xiàng)研究中只有7例為深靜脈引流，雖然均出現(xiàn)于出血組，但由于病例數(shù)量少，不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，有待進(jìn)一步擴(kuò)大樣本進(jìn)行研究，深部病變一般被認(rèn)為具有深靜脈引流，故深靜脈引流與深部病變具有同樣的預(yù)測(cè)意義，在本研究中，深部病變及深靜脈引流均不是出血的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

本研究為回顧性研究，樣本例數(shù)少，下一步應(yīng)擴(kuò)大樣本例數(shù)，設(shè)計(jì)前瞻性研究，以進(jìn)一步論證兒童CAVM出血相關(guān)因素。另外，本組研究病例死亡率為0，考慮納入病例均為神經(jīng)外科入院病例，且可行DSA檢查明確診斷的患者，部分急診顱內(nèi)出血未能明確病因的兒童病例未納入本研究，因此，本次研究未能完全描述兒童CAVM出血相關(guān)因素。

1 Stapf C, Mast H, Sciacca RR, et al. Predictors of hemorrhage in patients with untreated brain arteriovenous malformation[J]. Neurology, 2006,66:1350-1355.

2 Friedlander RM. Clinical practice. Arteriovenous malformations of the brain[J]. N Engl J Med, 2007,356:2704-2712.

3 Fullerton HJ, Wu YW, Zhao S, et al. Risk of stroke in children:ethnic and gender disparities[J]. Neurology,2003, 61:189-194.

4 Stapf C, Mast H, Sciacca RR, et al. The New York Islands AVM Study:design, study progress, and initial results[J]. Stroke, 2003, 34:e29-e33.

5 Broderick J, Talbot GT, Prenger E, et al. Stroke in children within a major metropolitan area:the surprising importance of intracerebral hemorrhage[J]. J Child Neurol, 1993, 8:250-255.

6 Anderson RC, McDowell MM, Kellner CP, et al.Arteriovenous malformation-associated aneurysms in the pediatric population[J]. J Neurosurg Pediatr, 2012, 9:11-16.

7 Kellner CP, McDowell MM, Phan MQ, et al.Number and location of draining veins in pediatric arteriovenous malformations:association with hemorrhage[J]. J Neurosurg Pediatr, 2014, 14:538-545.

8 Gabriel RA, Kim H, Sidney S, et al. Ten-year detection rate of brain arteriovenous malformations in a large,multiethnic, defined population[J]. Stroke, 2010, 41:21-26.

9 Wedderburn CJ, van Beijnum J, Bhattacharya JJ, et al. Outcome after interventional or conservative management of unruptured brain arteriovenous malformations:a prospective, population-based cohort study[J]. Lancet Neurol, 2008, 7:223-230.

10 Zheng T, Wang QJ, Liu YQ, et al. Clinical features and endovascular treatment of intracranial arteriovenous malformations in pediatric patients[J]. Childs Nerv Syst, 2014, 30:647-653.

11 Spetzler RF, Hargraves RW, McCormick PW, et al.Relationship of perfusion pressure and size to risk of hemorrhage from arteriovenous malformations[J]. J Neurosurg, 1992, 76:918-923.

12 da Costa L, Wallace MC, Ter Brugge KG, et al. The natural history and predictive features of hemorrhage from brain arteriovenous malformations[J]. Stroke,2009, 40:100-105.

13 Sahlein DH, Mora P, Becske T, et al. Features predictive of brain arteriovenous malformation hemorrhage:extrapolation to a physiologic model[J].Stroke, 2014, 45:1964-1970.

14 Kim H, Al-Shahi Salman R, McCulloch CE, et al.Untreated brain arteriovenous malformation:patientlevel meta-analysis of hemorrhage predictors[J].Neurology, 2014, 83:590-597.

15 Marks MP, Lane B, Steinberg GK, et al. Hemorrhage in intracerebral arteriovenous malformations:angiographic determinants[J]. Radiology, 1990, 176:807-813.

16 Miyasaka Y, Yada K, Ohwada T, et al. An analysis of the venous drainage system as a factor in hemorrhage from arteriovenous malformations[J]. J Neurosurg,1992, 6:239-243.

17 Stefani MA, Porter PJ, terBrugge KG, et al. Large and deep brain arteriovenous malformations are associated with risk of future hemorrhage[J]. Stroke, 2002,33:1220-1224.

【點(diǎn)睛】

本研究對(duì)73例兒童腦動(dòng)靜脈畸形的特點(diǎn)進(jìn)行多因素分析，顯示畸形血管團(tuán)的直徑較小是其破裂出血的危險(xiǎn)因素。