曹群，劉長(zhǎng)喜，宋程光

卒中是嚴(yán)重危害人類健康的疾病[1]，最新數(shù)據(jù)顯示，卒中已經(jīng)成為我國(guó)居民首位致死病因[2]。顱內(nèi)外動(dòng)脈粥樣硬化是缺血性卒中及短暫性腦缺血發(fā)作（transient ischemic attack，TIA）的重要病因[3]。近年來(lái)，顱內(nèi)外動(dòng)脈支架置入術(shù)成為顱內(nèi)外動(dòng)脈狹窄的重要治療手段，但是合并顱內(nèi)外動(dòng)脈狹窄的支架治療方式及手術(shù)時(shí)機(jī)尚未統(tǒng)一。本研究比較了單純頸動(dòng)脈支架置入術(shù)治療與聯(lián)合頸動(dòng)脈、大腦中動(dòng)脈支架置入術(shù)兩種治療方式對(duì)癥狀性頸動(dòng)脈狹窄伴有同側(cè)大腦中動(dòng)脈狹窄的缺血性卒中或TIA治療后短期內(nèi)缺血性卒中復(fù)發(fā)、腦出血及死亡等情況。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 對(duì)2010年8月～2014年3月在遼寧省本溪市中心醫(yī)院神經(jīng)科進(jìn)行頸動(dòng)脈及大腦中動(dòng)脈血管內(nèi)支架治療的患者進(jìn)行回顧性研究，本研究的對(duì)象為伴有癥狀性頸動(dòng)脈狹窄同時(shí)伴有同側(cè)大腦中動(dòng)脈狹窄的缺血性卒中或TIA并進(jìn)行血管內(nèi)支架治療患者。入選標(biāo)準(zhǔn)：①年齡30～70歲；②發(fā)病3個(gè)月內(nèi)的非致殘性缺血性卒中［改良Rankin量表（modified Rankin Scale），mRS評(píng)分≤3分］[4]或TIA，缺血性卒中及TIA的診斷標(biāo)準(zhǔn)符合我國(guó)《各類腦血管疾病診斷要點(diǎn)》[5]；③全腦血管數(shù)字減影血管造影（digital subtraction angiogaphy，DSA）證實(shí)存在顱外段頸動(dòng)脈狹窄（50%～99%）伴有同側(cè)大腦中動(dòng)脈狹窄（50%～99%）；④經(jīng)內(nèi)科治療后患者卒中癥狀仍反復(fù)發(fā)作或持續(xù)進(jìn)展；⑤患者及其家屬同意行支架置入術(shù)，并簽署知情同意書；⑥符合我院醫(yī)學(xué)倫理學(xué)協(xié)會(huì)的相關(guān)要求。排除標(biāo)準(zhǔn)：①狹窄側(cè)動(dòng)脈非卒中/TIA癥狀的責(zé)任動(dòng)脈；②存在致殘性缺血性卒中（mRS評(píng)分＞3分）；③有既往卒中病史或影響肢體活動(dòng)功能疾病者。根據(jù)患者病情按臨床常規(guī)選擇治療方式，并根據(jù)治療方式將其分為單純頸動(dòng)脈支架置入術(shù)治療組和聯(lián)合頸動(dòng)脈、大腦中動(dòng)脈支架置入術(shù)治療組。

1.2 研究方法

1.2.1 數(shù)據(jù)收集

基線信息 收集所有患者的人口統(tǒng)計(jì)學(xué)特征（年齡、性別）、一般臨床資料、美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院卒中量表（National Institutes of Health Stroke Scale，NIHSS）評(píng)分[6]和危險(xiǎn)因素（高血壓、糖尿病、血脂異常、卒中病史、冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病、目前吸煙、重度飲酒）。危險(xiǎn)因素相關(guān)定義：①高血壓：非同日靜息狀態(tài)下兩次血壓值：收縮壓≥140 mmHg和（或）舒張壓≥90 mmHg；或已經(jīng)開始服用降壓藥物[7]。②糖尿?。禾悄虿“Y狀加上兩次以上的快速空腹血糖≥7.0 mmol/L（126 mg/dl）或隨兩次以上隨機(jī)血漿葡萄糖濃度≥11.1 mmol/L（200 mg/dl），或已經(jīng)開始注射胰島素、口服降糖藥或單純飲食控制治療的1型或2型糖尿病患者[8]。③高脂血癥：發(fā)病時(shí)總膽固醇水平＞200 mg/dl或低密度脂蛋白膽固醇＞130 mg/dl或既往明確診斷或已經(jīng)開始服用降脂藥物[9]。④目前吸煙：指連續(xù)或累積吸煙6個(gè)月以上者，每天吸煙至少1支，且在調(diào)查之日前30 d內(nèi)吸過(guò)煙。⑤重度飲酒：每天飲酒總量≥5個(gè)標(biāo)準(zhǔn)飲酒量（1個(gè)標(biāo)準(zhǔn)飲酒量相當(dāng)于120 ml葡萄酒、360 ml啤酒或45 ml白酒）。⑥卒中病史：既往由醫(yī)院明確診斷，且須影像學(xué)支持診斷。卒中包括缺血性卒中和出血性卒中。⑦冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病：既往由醫(yī)院明確診斷的心絞痛或心肌梗死病史[10]。

隨訪信息 收集所有患者手術(shù)當(dāng)天以及術(shù)后90 d的相關(guān)記錄信息。手術(shù)當(dāng)天進(jìn)行神經(jīng)系統(tǒng)評(píng)估（NIHSS評(píng)分），并收集手術(shù)并發(fā)癥相關(guān)信息。收集術(shù)后90 d mRS評(píng)分及終點(diǎn)事件相關(guān)信息。手術(shù)并發(fā)癥包括：血管痙攣，高灌注綜合征，癥狀性血栓發(fā)生。終點(diǎn)事件定義為：①同側(cè)新發(fā)缺血性卒中：a.新出現(xiàn)局灶性神經(jīng)功能缺損癥狀，與責(zé)任動(dòng)脈相關(guān)，癥狀持續(xù)事件＞24 h，并由計(jì)算機(jī)斷層掃描（computed tomography，CT）檢查除外腦出血；b.術(shù)后原有卒中病情進(jìn)展（NIHSS評(píng)分增加4分及以上）；②癥狀性腦出血：出現(xiàn)局灶性神經(jīng)功能缺損癥狀，癥狀持續(xù)事件＞24 h，并由CT檢查明確診斷；③各種原因?qū)е碌乃劳觥?/p>

1.2.2 治療過(guò)程

術(shù)前檢查 進(jìn)行體格檢查和常規(guī)實(shí)驗(yàn)室檢查（包括心電圖、血常規(guī)、凝血功能、血生化）。完善影像學(xué)檢查［包括經(jīng)顱多普勒、頸部血管超聲、頭顱CT或磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）及DSA］，頸動(dòng)脈狹窄程度采用北美癥狀性頸動(dòng)脈內(nèi)膜切除術(shù)試驗(yàn)（North American Symptomatic Carotid Endarterectomy Trial，NASCET）[11]標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評(píng)價(jià)。顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄程度采用華法林-阿司匹林癥狀性顱內(nèi)動(dòng)脈疾病試驗(yàn)（Wafarin-Aspirin Symptomatic Intracranial Disease Trial，WASID）標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評(píng)價(jià)[12]。顱外段頸動(dòng)脈和大腦中動(dòng)脈狹窄定義為狹窄率50%～99%[11-12]。

手術(shù)過(guò)程 頸動(dòng)脈支架置入術(shù)：手術(shù)過(guò)程參照中國(guó)頸動(dòng)脈狹窄介入治療操作規(guī)范（專家共識(shí)）和美國(guó)顱外頸動(dòng)脈和椎動(dòng)脈疾病患者處理指南[13]。大腦中動(dòng)脈支架置入術(shù)：手術(shù)過(guò)程參照中國(guó)癥狀性顱內(nèi)動(dòng)脈粥樣硬化性狹窄血管內(nèi)治療中國(guó)專家共識(shí)[14]和美國(guó)顱內(nèi)動(dòng)脈粥樣硬化血管內(nèi)治療的實(shí)踐標(biāo)準(zhǔn)[5]。圍術(shù)期用藥：術(shù)前5 d口服用阿司匹林300 mg/d+氯吡格雷75 mg/d。術(shù)前2.5 h起，持續(xù)靜脈泵注尼莫地平。術(shù)中及術(shù)后患者出現(xiàn)低血壓或心動(dòng)過(guò)緩時(shí)，給予多巴胺持續(xù)靜脈泵入和（或）阿托品靜脈推注。術(shù)中如患者血壓升高則采用靜脈烏拉地爾控制血壓在100～120 mmHg/60～80 mmHg，防止過(guò)度灌注[15]。術(shù)后口服阿司匹林100 mg/d+氯吡格雷75 mg/d持續(xù)6個(gè)月，后改為阿司匹林100 mg/d或氯吡格雷75 mg/d口服。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 數(shù)據(jù)采用SPSS 13.0軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料符合正態(tài)分布的以）表示，兩組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；偏態(tài)數(shù)據(jù)采用中位數(shù)（四分位數(shù)）表示，兩組間采用非參數(shù)檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以百分率（%）表示，兩組間比較采用卡方檢驗(yàn)或Fisher確切概率檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

共有21例同時(shí)伴有頸動(dòng)脈及大腦中動(dòng)脈狹窄的缺血性卒中或TIA患者納入本研究，男性15例，女性6例，平均年齡（58.5±3.6）歲，其中16例患者進(jìn)行了頸動(dòng)脈支架治療，5例患者進(jìn)行了頸動(dòng)脈聯(lián)合中動(dòng)脈支架置入術(shù)治療。21例患者成功置入頸動(dòng)脈支架21枚、大腦中動(dòng)脈支架5枚，支架均置入成功。兩組均未發(fā)生手術(shù)并發(fā)癥。

基線特征比較：除在頸動(dòng)脈狹窄程度方面單純頸動(dòng)脈支架治療組高于聯(lián)合頸動(dòng)脈、大腦中動(dòng)脈支架治療組外，兩組間患者年齡、性別、危險(xiǎn)因素以及出現(xiàn)癥狀到手術(shù)治療時(shí)間方面差異均無(wú)顯著性（表1）。

90 d隨訪結(jié)果：?jiǎn)渭冾i動(dòng)脈支架組卒中復(fù)發(fā)3例（18.75%），MRI證實(shí)均為同側(cè)大腦中動(dòng)脈分布區(qū)新發(fā)病灶，其中彌散加權(quán)像（diffusion weighted imaging，DWI）顯示2例為同側(cè)分水嶺梗死；聯(lián)合頸動(dòng)脈、大腦中動(dòng)脈支架治療組卒中復(fù)發(fā)1例（20%），DWI序列顯示患者為狹窄側(cè)大腦中動(dòng)脈分布區(qū)皮層及皮層下多發(fā)新發(fā)梗死病灶，兩組間卒中復(fù)發(fā)率差異無(wú)顯著性（P=0.952）。兩組間均未出現(xiàn)癥狀性腦出血及死亡病例等其他終點(diǎn)事件（表2）。

3 討論

我國(guó)的顱內(nèi)動(dòng)脈粥樣硬化研究結(jié)果顯示，我國(guó)缺血性卒中及TIA患者中顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄或閉塞的發(fā)生率為46.6%，其中19.6%合并顱外動(dòng)脈狹窄[16]，同時(shí)伴有顱內(nèi)外動(dòng)脈狹窄的卒中患者屬于卒中復(fù)發(fā)的高危人群[17-18]，但是目前尚未有研究及國(guó)內(nèi)外指南對(duì)這一部分患者的治療給予相應(yīng)的建議。臨床工作中針對(duì)此部分患者是否可以同時(shí)進(jìn)行頸動(dòng)脈和同流域的大腦中動(dòng)脈支架置入治療存在一定困惑。頸動(dòng)脈支架置入術(shù)目前已經(jīng)被公認(rèn)為治療頸動(dòng)脈狹窄的有效手段之一，其手術(shù)方式趨于成熟[19-21]。目前顱內(nèi)動(dòng)脈支架治療大腦中動(dòng)脈狹窄的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)不充分，仍存在爭(zhēng)議，屬于探索治療階段，但我國(guó)已有部分研究支持支架治療大腦中動(dòng)脈狹窄的價(jià)值[22-24]。

表1 兩組基線特征比較

表2 兩組終點(diǎn)事件發(fā)生率比較

本研究就單純頸動(dòng)脈支架置入術(shù)治療和聯(lián)合頸動(dòng)脈、大腦中動(dòng)脈支架置入術(shù)兩種手術(shù)方式用于癥狀性頸動(dòng)脈狹窄伴有大腦中動(dòng)脈狹窄的缺血性卒中患者治療中的有效性及安全性進(jìn)行比較性研究。研究結(jié)果顯示，兩種治療方式90 d內(nèi)卒中發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)相當(dāng)（18.75% vs 20%，P=0.952），兩組均未發(fā)生癥狀性腦出血及高灌注綜合征等并發(fā)癥。

治療頸動(dòng)脈狹窄的國(guó)際頸動(dòng)脈支架研究（The International Carotid Stenting Study，ICSS）研究中[25]，頸動(dòng)脈支架治療后120 d內(nèi)的卒中復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)為7.0%。顱內(nèi)支架置入術(shù)與積極藥物干預(yù)治療顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄試驗(yàn)（Stenting versus Aggressive Medical Therapy for Intracranial Arterial Stenosis，SAMMPRIS）[26]中顱內(nèi)動(dòng)脈支架治療術(shù)后30 d內(nèi)同側(cè)缺血性卒中發(fā)生率為10.3%。本研究結(jié)果顯示同時(shí)伴有頸動(dòng)脈及大腦中動(dòng)脈狹窄的缺血性卒中或TIA患者給予支架治療后（單純頸動(dòng)脈或頸動(dòng)脈加大腦中動(dòng)脈支架）的卒中發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)均遠(yuǎn)高于SAMMPRIS和ICSS缺血性卒中發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，這可能與本研究入選均為多部位動(dòng)脈狹窄患者，其病情較復(fù)雜有關(guān)[27]。

本研究顯示雖然單純頸動(dòng)脈或頸動(dòng)脈聯(lián)合大腦中動(dòng)脈支架兩組術(shù)后90 d卒中發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)相近，但復(fù)發(fā)卒中發(fā)生的類型有所區(qū)別。本研究推測(cè)，頸動(dòng)脈聯(lián)合大腦中動(dòng)脈支架治療組卒中復(fù)發(fā)患者的發(fā)病機(jī)制為栓子脫落造成的動(dòng)脈到動(dòng)脈栓塞；而單純頸動(dòng)脈支架治療組復(fù)發(fā)的3例患者中有兩例是同側(cè)分水嶺梗死，提示其發(fā)病機(jī)制為低灌注合并栓子清除下降。推測(cè)頸動(dòng)脈聯(lián)合大腦中動(dòng)脈支架組患者卒中復(fù)發(fā)的原因可能是術(shù)后栓子脫落導(dǎo)致的栓塞，而單純頸動(dòng)脈支架治療后發(fā)生卒中的原因是在再通頸動(dòng)脈后，為防止高灌注綜合征的發(fā)生給予強(qiáng)化降壓治療后加劇中動(dòng)脈供血區(qū)灌注不足，引發(fā)低灌注栓子清除下降，進(jìn)而導(dǎo)致分水嶺梗死[28]。

本研究存在以下不足，首先，研究中血管內(nèi)治療支架的選擇并不統(tǒng)一，可能導(dǎo)致選擇偏倚及影響臨床的預(yù)后。其次，本研究入組患者過(guò)少，導(dǎo)致研究結(jié)果最后的統(tǒng)計(jì)學(xué)分析信度受到一定的限制。最后，回顧性分析也限制了研究的價(jià)值。需要大樣本、多中心、前瞻性的研究來(lái)對(duì)頸動(dòng)脈合并大腦中動(dòng)脈狹窄的缺血性卒中或TIA患者的最佳臨床治療和手術(shù)方式進(jìn)行分析。

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【點(diǎn)睛】

本研究通過(guò)回顧性分析顯示對(duì)于伴有頸動(dòng)脈及大腦中動(dòng)脈狹窄的缺血性卒中/短暫性腦缺血發(fā)作患者，頸動(dòng)脈聯(lián)合大腦中動(dòng)脈支架置入和單純頸動(dòng)脈支架相比，短期缺血性卒中復(fù)發(fā)率無(wú)明顯差異。