彭圣威，李子孝，宋田，鄭華光，趙性泉，王春雪，董可輝，王擁軍，6（彭圣威和李子孝為并列第一作者）

腦靜脈竇血栓形成（cerebral venous thrombosis，CVT）是腦血管病的特殊類型。臨床表現(xiàn)多樣、無特異性，預(yù)后不良約8.7%（3.6%～29.4%）[1-2]。關(guān)于CVT預(yù)后相關(guān)因素，目前尚無定論，不同的研究結(jié)果亦不相同[3-7]。本文收集了155例CVT患者的臨床資料，分析影響CVT預(yù)后的相關(guān)因素。

1 對(duì)象和方法

1.1 一般資料 連續(xù)收集2007年7月～2013年12月首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京天壇醫(yī)院神經(jīng)病學(xué)中心出院診斷CVT患者為研究對(duì)象。確診需要具備磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）及磁共振靜脈成像（magnetic resonance venography，MRV）、計(jì)算機(jī)斷層掃描靜脈成像（computed tomography venography，CTV）、數(shù)字減影血管造影（digital subtraction angiography，DSA）3項(xiàng)檢查中至少1項(xiàng)支持CVT診斷[7]。

1.2 研究方法 回顧性收集患者性別、年齡、病因、起病形式、臨床癥狀及體征、血栓發(fā)生部位（依據(jù)影像學(xué)資料確定）、治療方法和出院時(shí)情況等資料。根據(jù)出院時(shí)改良Rankin量表（modified Rankin Scale，mRS）評(píng)分分為預(yù)后良好組（mRS評(píng)分≤1分）和預(yù)后不良組（mRS評(píng)分＞1分）[8]。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 19.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理。計(jì)數(shù)資料用百分比表示，計(jì)量資料符合正態(tài)分布，用表示。單因素分析采用χ2分析，對(duì)單因素分析中有意義的因素，納入Logistic回歸方程進(jìn)行多因素分析，以P＜0.05為差異有顯著性。

2 結(jié)果

共納入155例確診為CVT的患者，年齡在9～69歲，平均（34.39±12.69）歲，其中男性79例（60.0%），女性76例（40.0%），≤40歲的患者109例，＞40歲的患者46例。出院時(shí)mRS評(píng)分結(jié)果：0分119例，1分17例，2分2例，3分4例，4分5例，5分3例，6分5例。預(yù)后良好組136例（87.7%），預(yù)后不良組19例（12.3%）。

2.1 臨床資料特點(diǎn)

2.1.1 起病形式 急性起病者（起病時(shí)間＜2 d）33例（21.3%）；亞急性起病者（起病時(shí)間2～30 d）71例（45.8%）；慢性起病者（起病時(shí)間＞30 d）51例（32.9%）。

2.1.2 危險(xiǎn)因素 高同型半胱氨酸血癥62例，吸煙33例，產(chǎn)褥期17例，妊娠4例，口服避孕藥12例，感染14例，血液系統(tǒng)病變9例，中樞神經(jīng)系統(tǒng)血管疾病5例，血管炎2例，其他系統(tǒng)疾病14例。其中，45例致病原因不明，64例只有一個(gè)危險(xiǎn)因素，46例合并多個(gè)危險(xiǎn)因素。

2.1.3 臨床表現(xiàn) 患者臨床癥狀中，以頭痛最多見，共136例（87.7%），其次是癲癇36例（23.2%）、眼征33例（21.3%）、肌力下降20例（12.9%）、意識(shí)障礙17例（11.0%）、感覺障礙12例（7.7%）和發(fā)熱10例（6.5%）等。其中眼征中包括視力下降24例（其中5例失明）、視野缺失5例、復(fù)視9例、眼眶及附屬器疼痛6例、眼瞼下垂1例、眼球運(yùn)動(dòng)受限11例、瞳孔擴(kuò)大1例。有3例無癥狀，為其他疾病需影像學(xué)檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)CVT。

2.1.4 影像學(xué)檢查 155例患者中，90例行CT平掃，其中腦實(shí)質(zhì)低密度征32例，高密度征19例，靜脈竇高密度征37例；101例行MRI檢查，其中皮質(zhì)靜脈異常信號(hào)6例，靜脈竇異常信號(hào)54例；78例行磁共振血管造影（magnetic resonance angiography，MRA），顱內(nèi)血管閉塞1例，狹窄12例，閉塞+狹窄1例；90例行MRV檢查，其中大腦淺靜脈異常1例，大靜脈異常2例，靜脈竇正常3例，靜脈竇閉塞45例，靜脈竇狹窄16例，靜脈竇閉塞+狹窄26例；46例行DSA檢查：2例大腦淺靜脈異常，42例靜脈竇異常。

2.1.5 治療 123例患者常規(guī)抗凝，其中先后使用低分子肝素、華法林抗凝83例，單用低分子肝素抗凝11例、單用華法林抗凝36例，其他治療有抗血小板聚集、脫水、激素、乙酰唑胺抑制腦脊液分泌、腦靜脈竇內(nèi)接觸溶栓、機(jī)械碎栓操作、支架成形術(shù)操作等。

2.2 相關(guān)因素與預(yù)后分析 單因素分析顯示預(yù)后良好組中男性比率高于預(yù)后不良組，發(fā)熱、意識(shí)障礙、眼征、肌力下降、感覺障礙等提示預(yù)后不良，其他因素兩組間未見顯著差異（表1）。多因素分析顯示：意識(shí)障礙、肌力下降、眼征是CVT預(yù)后不良的危險(xiǎn)因子（表2）。

3 討論

CVT病因復(fù)雜，包括中耳炎、乳突炎等感染性病因和脫水、外傷等非感染性病因。其中最常見的病因是產(chǎn)褥期、口服避孕藥、感染和血液系統(tǒng)疾病，而纖維性甲狀腺炎、導(dǎo)尿后頸靜脈血栓形成、特發(fā)性頸內(nèi)靜脈狹窄、吸煙、高血壓、肥胖或超重則非常少見[9-10]。本組患者中，45例病因（29.0%）不明，64例（41.3%）為單危險(xiǎn)因素，46例（29.7%）為多危險(xiǎn)因素，其中高同型半胱氨酸血癥患者最多，產(chǎn)褥期和口服避孕藥也是主要病因之一，其他比率較高的還有吸煙、飲酒、感染等。而腦靜脈和靜脈竇血栓形成國(guó)際研究（the Intemational Study on Cerebral Vein and Dural Sinus Thrombosis，ISCVST）[3，11]篩查結(jié)果顯示多病因占43.6%，高于本文結(jié)果。這可能與本文是回顧性分析，資料收集不全有關(guān)。

CVT的臨床表現(xiàn)復(fù)雜，無特異性。頭痛在成人超過90%，是最常見的癥狀，常呈持續(xù)性，逐漸加重，可伴有惡心嘔吐[11-12]。癲癇、昏迷、視力下降、感覺與運(yùn)動(dòng)障礙等也是CVT的常見癥狀[8]。本文頭痛患者136例，占87.7%，其次是癲癇占23.2%，反映了CVT臨床的一般規(guī)律。

目前，影響CVT預(yù)后的研究很多，結(jié)論不一。Breteau等[4]對(duì)55例病例進(jìn)行回顧性分析后，認(rèn)為腫瘤、惡性血液病、神經(jīng)損害對(duì)預(yù)后不良有參考意義；Appenzeller等[5]回顧性分析了24例病例后認(rèn)為：經(jīng)CT或MRI證實(shí)的腦實(shí)質(zhì)損害（腦出血或腦梗死）是預(yù)后不良的影響因素。另一項(xiàng)研究[7]則得出昏迷、局灶性運(yùn)動(dòng)障礙、梗死出血轉(zhuǎn)化、多灶梗死形成是預(yù)后不良的指標(biāo)。國(guó)內(nèi)一項(xiàng)[6]對(duì)68例CVT病例研究顯示：妊娠相關(guān)、中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染、高同型半胱氨酸血癥、意識(shí)障礙、伴腦室受壓/中線移位/全腦水腫是早期預(yù)后不良的獨(dú)立影響因素。上述各項(xiàng)研究均為回顧性分析，結(jié)論的不同可能與其難以獲得全面的資料及研究的人種不同相關(guān)。而ISCVT研究則是前瞻性分析了624例病例[3，11]。研究表明，75%的患者在最終的隨訪中預(yù)后良好，預(yù)后不良組（mRS≥2分）為12.6%，并得出：年齡大于37歲、男性、昏迷、癲癇、精神異常、深靜脈血栓形成、右側(cè)顱內(nèi)出血、顱后窩病變，新病灶或舊病灶的惡化、中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染都是CVT預(yù)后不良的因素；其中入院時(shí)患者昏迷是預(yù)后不良的強(qiáng)烈預(yù)測(cè)因素。該文的研究對(duì)象主要是白種人，亞洲人僅占3.4%，是否適合我國(guó)還需進(jìn)一步研究。

本文155例患者中，預(yù)后良好組（mRS≤1分）136例，占87.7%。在單因素分析中，男性、發(fā)熱、意識(shí)障礙、肌力下降、眼征、感覺障礙等有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但在多因素分析中，只有意識(shí)障礙、肌力下降、眼征有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

本文不足之處主要是回顧性資料，存在記錄不完整，檢查不充分，臨床癥狀描述不確切等情況，從而對(duì)預(yù)后的相關(guān)性產(chǎn)生偏倚。其次是樣本量不大，使得OR值、95%CI范圍比較大。

表2 155例CVT預(yù)后影響因素Logistic分析

表1 155例CVT單因素分析

另外，臨床單中心研究在病例收集上數(shù)量有限，這些需要通過臨床多中心前瞻性大樣本研究才能得到更為準(zhǔn)確的結(jié)論。

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【點(diǎn)睛】

通過多因素分析顯示意識(shí)障礙、肌力下降和眼征對(duì)腦靜脈竇血栓患者出院預(yù)后的評(píng)估有參考價(jià)值。