劉潤(rùn)喆，王 蕊

（吉林大學(xué)第二醫(yī)院 口腔科，吉林 長(zhǎng)春130041）

口腔種植技術(shù)是在牙槽突內(nèi)植入一人工裝置并與頜骨結(jié)合，用以支撐和固位修復(fù)體，完成對(duì)缺牙的修復(fù)［1］，其具有一定的復(fù)雜性。因此，如何確?？谇环N植體修復(fù)成功是至關(guān)重要的。學(xué)者們主要從種植體植入后的動(dòng)度、骨吸收量、骨密度的變化等方面對(duì)種植體成功與否進(jìn)行評(píng)定［2］。1986年Albrektsson等學(xué)者確立種植體成功標(biāo)準(zhǔn)為：?jiǎn)蝹€(gè)種植體無(wú)松動(dòng)；X線(xiàn)檢查種植體周?chē)鸁o(wú)明顯的陰影透射區(qū)；種植體修復(fù)1年后，垂直方向的骨吸收每年小于0.2mm；種植修復(fù)后無(wú)持續(xù)性及不可逆的癥狀，如種植體周?chē)弁?、感染、神?jīng)癥狀等；達(dá)到以上要求，5年成功率為98%為最低標(biāo)準(zhǔn)［2，3］。

1 種植體的術(shù)前位點(diǎn)的確定

由于與牙槽骨相鄰的結(jié)構(gòu)復(fù)雜，如上頜竇、切牙管、下牙槽神經(jīng)管、頦孔等，我們需要通過(guò)放射線(xiàn)檢查獲取準(zhǔn)確的頜骨尺寸信息［4］來(lái)定位植體植入位點(diǎn)，現(xiàn)在常用全景曲面斷層和CT分析缺牙區(qū)情況。種植體植入位置、種植牙的數(shù)量及準(zhǔn)確選擇合適的種植體直徑、長(zhǎng)短和植入角度，可縮短種植手術(shù)時(shí)間，減少神經(jīng)損傷和鄰近解剖結(jié)構(gòu)的破壞并減少術(shù)中及術(shù)后并發(fā)癥。在臨床種植修復(fù)過(guò)程中，不同患者的骨量、形態(tài)有個(gè)體差異，且少數(shù)患者存在解剖結(jié)構(gòu)變異的可能，這對(duì)口腔種植成功與否有著極大影響。趙亮亮等［5］研究報(bào)道：在50例樣本中觀察顴骨的冠狀位截面影像，其中48例顴骨形態(tài)較直，可滿(mǎn)足種植體的垂直植入，2例顴骨形態(tài)特殊上頜竇橫徑大，呈“C”形，此時(shí)種植體不適合垂直植入。因此術(shù)前通過(guò)影像學(xué)檢查，對(duì)種植位點(diǎn)進(jìn)行準(zhǔn)確評(píng)估，可為術(shù)者提供臨床依據(jù)，提高口腔種植的安全性。

2 影響種植體骨結(jié)合的4個(gè)因素［6］

Branemark［7］等學(xué)者所提出的骨整合是指種植體表面和周?chē)】倒墙M織之間直接連接，沒(méi)有任何纖維結(jié)締組織間隔。良好骨結(jié)合的形成是口腔種植的成功關(guān)鍵。

2.1 種植體金屬的生物相容性、形態(tài)設(shè)計(jì)和植體表面的處理

為促進(jìn)骨與種植體之間快速形成穩(wěn)定的骨結(jié)合，學(xué)者們對(duì)種植體材料進(jìn)行大量的研究。目前臨床應(yīng)用最廣泛的種植體金屬為純鈦，鈦具有良好的生物相容性、高機(jī)械強(qiáng)度和抗腐蝕性，本身還具有較強(qiáng)的抗疲勞性和彈性模量相對(duì)較低等優(yōu)點(diǎn)［8］。但因純鈦表面生物活性差及缺乏骨誘導(dǎo)作用等，學(xué)者通過(guò)實(shí)驗(yàn)對(duì)金屬純鈦表面進(jìn)行生物相容性處理后可使其獲得良好生物活性，并促進(jìn)骨整合的發(fā)生［9］。

純鈦的表面改性研究目前主要集中在物理方法和化學(xué)方法?？捎貌煌姆椒ㄔ黾颖砻娲植诙然騼?yōu)化種植體表面處理，如噴丸/噴砂、鈦漿噴覆、等離子噴涂法、羥基磷灰石噴涂法、表面陶瓷化等，對(duì)形成快速而穩(wěn)定的骨結(jié)合有確切的臨床療效［10］。經(jīng)過(guò)表面處理后的種植體植入后對(duì)其附近成骨細(xì)胞的形成和血液凝固的細(xì)胞反應(yīng)起到一定的促進(jìn)作用?；瘜W(xué)改性方法是目前最常用的方法也是近年來(lái)研究的熱點(diǎn)，包括陽(yáng)極氧化法、酸蝕處理法、微弧氧化法、溶膠－凝膠法等，其目的亦是加快骨與種植體之間骨結(jié)合的形成。

2.2 受植區(qū)的狀態(tài)

受植區(qū)的骨量、骨質(zhì)情況等直接影響種植體的穩(wěn)定性。種植牙在行使咀嚼功能時(shí)需承擔(dān)各方面的應(yīng)力作用，通常要求種植區(qū)必須有足夠的牙槽骨，高度不低于10mm，厚度不少于5mm［11］。根據(jù)松質(zhì)骨疏密程度及密質(zhì)骨與松質(zhì)骨的含量比例，可將頜骨質(zhì)量分為：Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ和Ⅳ類(lèi)骨［12］。賴(lài)紅昌等人研究報(bào)告顯示［13］：在50例牙列缺損患者口中植入的104枚種植體，骨密度對(duì)種植體初期穩(wěn)定性有顯著的影響（P＜0.001），I類(lèi)骨初期穩(wěn)定性明顯高于Ⅳ類(lèi)骨，各組穩(wěn)定性在術(shù)后4周均有不同程度下降，Ⅳ類(lèi)骨的下降最顯著為8.34%，Ⅰ類(lèi)骨和Ⅱ、Ⅲ類(lèi)骨穩(wěn)定性變化相對(duì)Ⅳ類(lèi)骨小分別為2.66%、5.29%和5.29%。此實(shí)驗(yàn)表明種植區(qū)的骨組織類(lèi)型即皮質(zhì)骨和松質(zhì)骨的數(shù)量比例可能對(duì)種植體初期抵抗側(cè)向剪切力的能力影響較大。因此應(yīng)根據(jù)患者種植區(qū)骨質(zhì)量與骨密度的不同特點(diǎn)設(shè)計(jì)種植體與種植外科技術(shù)，從而提高口腔種植的成功率。

2.3 外科植入技術(shù)

口腔種植過(guò)程中，需要高速手機(jī)處理牙槽骨。不當(dāng)?shù)氖中g(shù)操作會(huì)灼傷骨組織，甚至可導(dǎo)致周?chē)羌?xì)胞的變性壞死，在種植體制備過(guò)程中應(yīng)大量進(jìn)行冷鹽水沖洗，嚴(yán)格遵照手機(jī)的轉(zhuǎn)速。為保障良好的初期穩(wěn)定性，要求術(shù)者以微創(chuàng)為原則，備洞精準(zhǔn)且不損傷鄰牙、相鄰神經(jīng)、破壞解剖結(jié)構(gòu)以及造成其他手術(shù)并發(fā)癥。對(duì)部分種植條件不足的患者可進(jìn)行適當(dāng)?shù)男拚g(shù)或成形術(shù)，如骨移植、牽張成骨技術(shù)、上頜竇提升、引導(dǎo)骨組織再生術(shù)等。因此外科植入技術(shù)也是必不可少的影響因素。

2.4 負(fù)重狀態(tài)

種植體植入后受力時(shí)間與力量大小，同樣影響骨整合的形成。常規(guī)種植是通過(guò)延遲或非直接植入將種植體植入愈合部位，與之相反，“即刻種植”是將種植體植入在新鮮拔牙窩中位置的過(guò)程。Branemark［14］的經(jīng)典骨融合理論認(rèn)為：種植體植入后，需要3－6個(gè)月的骨愈合期，如果種植體植入后早期就承受負(fù)載，會(huì)產(chǎn)生微動(dòng)，誘導(dǎo)種植體界面細(xì)胞間質(zhì)分化為成纖維細(xì)胞，形成纖維骨性結(jié)合界面而非良性骨整合導(dǎo)致種植失敗。遵從此理論，長(zhǎng)期以來(lái)傳統(tǒng)的口腔種植修復(fù)被廣泛使用于因各種原因?qū)е碌难荔w缺失。隨著技術(shù)的發(fā)展及材料的改進(jìn)，即刻種植也可形成骨融合。而即刻種植與傳統(tǒng)的延遲種植比較存在明顯的優(yōu)勢(shì)：植入位置明確清晰，大大縮短了整體治療時(shí)間，減少手術(shù)程序，因此患者接受度高。吳丹等人［15］通過(guò)動(dòng)物實(shí)驗(yàn)檢測(cè)即刻種植體骨周血清血鈣素的變化與ISQ（implant stability quotient，種植體穩(wěn)定系數(shù)）值的變化兩個(gè)指標(biāo)研究顯示：犬即刻種植后即刻加載種植體植受到較小力值的載荷對(duì)種植體骨整合不會(huì)產(chǎn)生影響并且具有一定的促進(jìn)作用，然而當(dāng)種植體受力超過(guò)20N時(shí)會(huì)影響種植體與骨組織結(jié)合的穩(wěn)定性，表明進(jìn)行即刻種植體可以承擔(dān)一定的載荷力，但載荷力值最好控制在一定范圍內(nèi)（≤20N）。學(xué)者邸萍等人［16］對(duì)46例患者在單頜拔牙后行即刻種植修復(fù)254枚種植體，追蹤時(shí)間平均36.7個(gè)月，研究顯示：254枚種植體中脫落的植體有13顆，種植體存活留率為94.9%，即刻種植體植入后同時(shí)進(jìn)行義齒修復(fù)其存活留率為94.6%，邊緣性骨吸收為（0.74±0.3）mm，符合國(guó)際公認(rèn)的種植體成功標(biāo)準(zhǔn)，患者滿(mǎn)意度高。

3 種植后口腔保健及維護(hù)

隨著科技進(jìn)步及經(jīng)濟(jì)發(fā)展，口腔種植已成為一種非常常規(guī)的治療替換失去牙齒的方法，然而種植體是否成功還應(yīng)進(jìn)行長(zhǎng)期的觀察。種植體周?chē)卓墒怪С止菃适?、骨性結(jié)合失敗，甚至導(dǎo)致已經(jīng)形成骨結(jié)合并行使功能的種植體脫落。因種植體周?chē)狈ρ乐苣し烙资辜?xì)菌繁殖致種植體周?chē)装l(fā)生。種植體周?chē)自缙跒轲つさ某溲t腫、探診出血，而后可有牙周袋形成甚至有的發(fā)展到種植體周?chē)浗M織溢膿等最后可導(dǎo)致骨結(jié)合失敗致種植體脫落。引起種植體周?chē)椎脑蚝芏?，如：與患者自身有關(guān)的糖尿病、牙周病、吸煙、是否定期潔牙而手術(shù)過(guò)程中種植部位、是否植骨、埋置方式、上部結(jié)構(gòu)修復(fù)方式等［17］也與種植體周?chē)子嘘P(guān)。Marrone等研究顯示［18］：全口菌斑指數(shù)≥30%者患種植體植入后植體周?chē)椎陌l(fā)生風(fēng)險(xiǎn)顯著高于菌斑指數(shù)＜30%的患者。因此，以消除種植體周?chē)募?xì)菌感染為目的，早期診斷種植體周?chē)?，并?duì)種植體周?chē)走M(jìn)行干預(yù)與治療尤為關(guān)鍵。非手術(shù)治療對(duì)患者是最佳的治療方案，首先應(yīng)對(duì)患者進(jìn)行口腔衛(wèi)生健康知識(shí)宣傳，教育患者如何掌握正確的刷牙方法；定期復(fù)查，同時(shí)進(jìn)行專(zhuān)業(yè)口腔清潔及牙周維護(hù)。保持口腔衛(wèi)生、有效控制菌斑，維護(hù)牙周健康是種植修復(fù)遠(yuǎn)期療效的保障。

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