劉俊利 王春霞 劉 芳 陳焦焦

河南焦作市人民醫(yī)院神經(jīng)外科一區(qū) 焦作 454002

顱內(nèi)壓增高是神經(jīng)外科臨床工作中經(jīng)常遇到的一個(gè)重要問題，尤其中型與重型顱腦損傷患者，常伴急性顱內(nèi)壓增高或逐漸出現(xiàn)的顱內(nèi)壓增高癥狀，病情發(fā)展可導(dǎo)致腦血液循環(huán)障礙，腦受壓、腦移位，甚至腦疝形成，危及生命［1］。密切觀察病情，可為治療顱內(nèi)壓增高引起的病情變化爭(zhēng)取時(shí)間［2］?，F(xiàn)將我科收治的120例顱腦損傷患者顱內(nèi)壓變化的特殊觀察及護(hù)理經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下。

1 臨床資料

選取我院2012-07—2013-07收治的120例顱腦損傷患者，男89例，女31例；年齡2～72歲，平均36歲；入院GCS評(píng)分3～12分，其中3～8分（重型）29例，9～12分（中型）91例。120例患者中出現(xiàn)急性硬膜下血腫78例，急性硬膜外血腫43例，腦挫裂傷82例，腦內(nèi)血腫24例，顱骨骨折56例，腦脊液鼻漏、耳漏19例。據(jù)病情行單側(cè)或雙側(cè)去骨瓣減壓及顱內(nèi)血腫清除等手術(shù)治療52例，行鉆孔引流手術(shù)17例，保守治療51例。

2 護(hù)理

2．1 癥狀觀察 頭痛、惡心、嘔吐是顱內(nèi)壓增高的主要癥狀。頭痛多位于前額及顳部，為持續(xù)性頭痛，多有陣發(fā)性加重。惡心、嘔吐常伴隨頭痛發(fā)生，嘔吐多呈噴射性，嘔吐后頭痛多有緩解。護(hù)理工作者發(fā)現(xiàn)患者不適要及時(shí)查看并作出初步判斷。

2．2 生命體征監(jiān)測(cè) 中度與重度急性顱內(nèi)壓增高時(shí)，常引起呼吸、脈搏、血壓方面的改變，即出現(xiàn)Cushing綜合征，表現(xiàn)為呼吸、脈搏減慢，血壓升高。應(yīng)用心電監(jiān)護(hù)裝置可及時(shí)發(fā)現(xiàn)生命體征的改變。

2．3 意識(shí)改變 患者頭暈、一過性黑蒙、猝倒、意識(shí)模糊、精神煩躁或淡漠，甚至昏迷加重時(shí)，提示顱內(nèi)壓增高［3］。嬰幼兒可見頭皮靜脈怒張或前囟膨隆、骨縫分離等。發(fā)現(xiàn)以上這些情況時(shí)，要及時(shí)結(jié)合患者其他方面情況作出判斷，通報(bào)醫(yī)生。

2．4 瞳孔 對(duì)瞳孔的觀察是判斷顱內(nèi)疾病的重要途徑。瞳孔對(duì)光反射的變化直接反映了視神經(jīng)和動(dòng)眼神經(jīng)的變化，在排除動(dòng)眼神經(jīng)、視神經(jīng)的原發(fā)損傷后，可直接反映顱內(nèi)壓變化引起的腦組織移位情況，進(jìn)而提示腦疝的形成［4］。在顱腦損傷6h內(nèi)，要做到20～30min觀察1次瞳孔反射；若病情無明顯加重，6～24h內(nèi)每小時(shí)觀察1次；在顱腦損傷及術(shù)后的水腫高峰期內(nèi)，要結(jié)合監(jiān)測(cè)設(shè)備嚴(yán)密觀察瞳孔變化。

2．5 睜眼、語言、運(yùn)動(dòng)的觀察 患者的睜眼、語言、運(yùn)動(dòng)是格拉斯哥昏迷評(píng)分（Glasgow coma sale，GCS）的3個(gè)要素，可以評(píng)定患者GCS評(píng)分，判斷病情的發(fā)展情況。

2．6 顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè) 顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)是將導(dǎo)管或微型壓力傳感器探頭安置于顱內(nèi)，通過信號(hào)傳輸及轉(zhuǎn)換，直接數(shù)字化顯示顱內(nèi)壓力的裝置［5］。這種裝置可及時(shí)、準(zhǔn)確分析病人的顱內(nèi)壓變化，對(duì)判斷顱內(nèi)傷情、腦水腫情況和指導(dǎo)治療、估計(jì)預(yù)后均有重要參考價(jià)值。我科多采用導(dǎo)管法，按側(cè)腦室引流方式在側(cè)腦室內(nèi)置入一條引流導(dǎo)管，借引流出的腦脊液的水柱高度直觀了解顱內(nèi)壓。

2．7 體位 顱腦損傷合并顱底骨折、腦脊液漏時(shí)應(yīng)絕對(duì)平臥；排除腦脊液漏的患者，頭位可抬高15°，有利于腦部靜脈回流，有助于減輕腦水腫，降低顱內(nèi)壓。

2．8 氣道、皮膚護(hù)理，營(yíng)養(yǎng)支持 病情允許時(shí)，積極翻身拍背促排痰，昏迷患者可氣管切開，有助于預(yù)防及治療肺部感染；注意預(yù)防壓瘡；不能進(jìn)食患者盡早采用胃管行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，有助于患者的康復(fù)。

3 結(jié)果

120例患者均出現(xiàn)顱內(nèi)壓增高癥狀。中型顱腦損傷患者均出現(xiàn)頭痛、惡心癥狀，多數(shù)出現(xiàn)嘔吐癥狀，經(jīng)保守治療后，顱內(nèi)水腫加重或血腫增大，顱內(nèi)壓增高導(dǎo)致腦疝形成38例，均行開顱手術(shù)治療，術(shù)后恢復(fù)可；17例病情好轉(zhuǎn)后再次加重，出現(xiàn)亞急性、慢性硬膜下血腫、積液，行鉆孔引流術(shù)；重型患者中出現(xiàn)單側(cè)瞳孔散大18例，均及時(shí)發(fā)現(xiàn)并手術(shù)治療，術(shù)后瞳孔恢復(fù)等大等圓，雙側(cè)瞳孔散大6例，均未行手術(shù)治療，經(jīng)保守治療后好轉(zhuǎn)1例，死亡5例。顱腦損傷后隨訪3個(gè)月，死亡11例，生存109例；Barthel指數(shù)＜20分4例，20～40分7例，＞40～60分9例，＞60分89例。

4 討論

顱腦損傷多導(dǎo)致顱內(nèi)壓增高，其中外傷引起的腦水腫以及顱腦血腫、腦挫裂傷伴發(fā)的腦水腫是引起顱內(nèi)壓增高的最常見原因［6］。其他如外傷性腦積水等，也可引起顱內(nèi)壓增高。

在護(hù)理工作中著重注意以下方面：意識(shí)狀態(tài)、生命體征、眼部征象、運(yùn)動(dòng)障礙、感覺障礙、小腦體征、頭部檢查、腦脊液漏、眼底情況、合并損傷等。一旦病情較快進(jìn)展而處理不及時(shí)，則有腦疝形成的可能。腦疝的出現(xiàn)是顱腦損傷與顱內(nèi)疾病引起顱內(nèi)壓增高以及顱內(nèi)壓增高加劇的必然結(jié)局，是一種嚴(yán)重的危象［7］。早期預(yù)防和治療顱內(nèi)壓增高，避免或減輕腦疝，使腦干損傷成為可逆性，治療才能取得良好的預(yù)后［8］。及時(shí)發(fā)現(xiàn)情況并報(bào)告醫(yī)生進(jìn)行相應(yīng)治療，對(duì)改善患者預(yù)后有積極作用。

［1］王忠誠(chéng) ．王忠誠(chéng)神經(jīng)外科學(xué)［M］．武漢：科學(xué)技術(shù)出版社，2005：59-73．

［2］黃培培，殷競(jìng)爭(zhēng)，滕軍放．顱內(nèi)壓增高及腦疝治療進(jìn)展［J］．中國(guó)實(shí)用神經(jīng)疾病雜志，2014，17（23）：43-45．

［3］陰曉鈺．重型顱腦損傷患者的觀察及護(hù)理78例分析［J］．河南外科學(xué)雜志，2010，16（1）：130-131．

［4］姜向娜，買玉枝，張國(guó)琴．重型顱腦損傷患者的觀察及護(hù)理［J］．中國(guó)實(shí)用神經(jīng)疾病雜志，2013，16（17）：109-110．

［5］曹順華，姚秋輝，王東春．重型顱腦損傷患者顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)及護(hù)理體會(huì)［J］．中國(guó)全科醫(yī)學(xué)，2010，13（14）：87-89．

［6］徐曉雨，陳輝．護(hù)理干預(yù)對(duì)顱腦創(chuàng)傷患者顱內(nèi)壓的影響［J］．護(hù)士進(jìn)修雜志，2013，28（8）：41-42．

［7］謝萬福，湯建明，王茂德，等．重型顱腦損傷顱內(nèi)壓監(jiān)護(hù)的臨床意義［J］．中華神經(jīng)外科疾病研究雜志，2006，5（4）：66-68．

［8］吳文友．重型顱腦損傷術(shù)中急性腦膨出的原因及治療方案探討［J］．中國(guó)基層醫(yī)藥，2014，21（1）：31-32．