簡新革 趙重慶 段友強

鄭州大學(xué)附屬鄭州中心醫(yī)院神經(jīng)外二科 鄭州 450007

1 臨床資料

1．1 一般資料 急性蛛網(wǎng)膜下腔出血56例患者，男23例，女33例；年齡28～84 歲；一次出血者49 例，二次出血者5例，三次出血者2 例；有高血壓史10 例。按Hunt-Hess分級，Ⅰ級13例，Ⅱ級19例，Ⅲ級15例，Ⅳ級7例，Ⅴ級2例。

1．2 影像學(xué)資料 56例患者術(shù)前均經(jīng)腦CT 檢查證實有不同程度的蛛網(wǎng)膜下腔出血，伴少量顱內(nèi)血腫4例，腦積水6例，DSA 造影檢出59 個動脈瘤，多發(fā)動脈瘤3 例（均為2個），頸內(nèi)動脈-眼動脈瘤3 個，頸內(nèi)動脈-后交通動脈瘤16個，脈絡(luò)膜前動脈瘤2個，前交通動脈瘤27個，大腦前動脈瘤3個，大腦中動脈瘤3個，基底動脈瘤1個，小腦后下動脈瘤2個，大腦后動脈瘤2個；寬頸動脈瘤12個，其中相對寬頸11個，絕對寬頸1個，窄頸動脈瘤47個。

1．3 方法 造影前即行氣管插管全身麻醉，使用6F動脈鞘穿刺，先以5F造影導(dǎo)管選擇性進行全腦血管造影，發(fā)現(xiàn)動脈瘤后撤出造影導(dǎo)管，經(jīng)評估，全身肝素化，進行微彈簧圈栓塞，使用6F 導(dǎo)引導(dǎo)管達目標(biāo)動脈，通過不同角度造影或3D成像選擇合適的工作位，通過同軸導(dǎo)管系統(tǒng)將微導(dǎo)管塑型后送入動脈瘤腔內(nèi)，逐個使用微彈簧圈填塞，對相對寬頸動脈瘤一部分因經(jīng)濟原因在使用第1枚彈簧圈時選擇與動脈瘤體最大徑接近的彈簧圈，另一部分使用封堵球囊輔助4例，如果使用封堵球囊，在導(dǎo)引導(dǎo)管近端接兩套Y 閥，先將封堵球囊置于載瘤動脈的動脈瘤頸部相對位置，再將微導(dǎo)管送入動脈瘤腔內(nèi)，栓塞時若彈簧圈穩(wěn)定，就繼續(xù)填塞，若出現(xiàn)彈簧圈不穩(wěn)定，先充盈球囊，待彈簧圈完全進入后，松解球囊，確定彈簧圈穩(wěn)定后再解脫，撤出時先撤微導(dǎo)管，確定穩(wěn)定后再撤出球囊系統(tǒng)。若術(shù)中發(fā)生動脈瘤破裂，繼續(xù)填塞動脈瘤，直至破口封閉為止。1例小腦后下動脈瘤（周圍型）使用Onyx膠栓塞，微導(dǎo)管過小腦后下動脈頭襻遠(yuǎn)端，注入Onyx膠閉塞載瘤動脈及動脈瘤。

2 結(jié)果

56例患者檢出59個動脈瘤，1個用Onyx栓塞，54個微彈簧圈致密填塞，2 個疏松填塞，1 個因發(fā)生動脈瘤破裂失敗，1個因動脈瘤小彈簧圈無法進入失敗。術(shù)后恢復(fù)良好50例，中殘1例，重殘2例，術(shù)中死亡1例，術(shù)后死亡2例，致密填塞率93%，治療成功率89．2%。

3 討論

顱內(nèi)動脈瘤是一種高發(fā)疾病，也是顱內(nèi)出血性疾病中最兇險的一種，蛛網(wǎng)膜下腔出血90%以上系顱內(nèi)動脈瘤破裂出血，高發(fā)年齡段40～70歲，第1次破裂出血病死率近30%，第2次破裂出血病死率高達70%，第3次破裂出血病死率接近100%。破裂動脈瘤再次破裂出血的發(fā)生率很高，其中20%發(fā)生在2周內(nèi)。研究表明［1］，顱內(nèi)動脈瘤破裂出血死亡發(fā)生在出血后24h占20%，1周內(nèi)占40%。因此，早期快速的診斷和治療顱內(nèi)動脈瘤是顱內(nèi)動脈瘤破裂出血后的不二選擇。

選擇性DSA 全腦血管造影是診斷腦血管疾病的金標(biāo)準(zhǔn)，顱內(nèi)動脈瘤的血管內(nèi)治療已有近20a歷史，具有微創(chuàng)、恢復(fù)快的特點，臨床廣泛應(yīng)用。2002 年Lancet發(fā)表的一項大規(guī)模隨機國際動脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血夾閉與血管內(nèi)栓塞對比實驗（ISAT）認(rèn)為，對于夾閉及栓塞均適合的病例，血管內(nèi)治療在術(shù)后1a內(nèi)的預(yù)后明顯優(yōu)于夾閉手術(shù)，生存至少7 a［2］，2005年的一項循證醫(yī)學(xué)研究也肯定了血管內(nèi)介入治療的療效［3］。這些結(jié)論均使顱內(nèi)動脈瘤的血管內(nèi)治療得到廣泛的應(yīng)用。DSA 全腦血管造影與動脈瘤血管內(nèi)治療具有共同通路，同步進行DSA 全腦血管造影與顱內(nèi)動脈瘤血管內(nèi)治療，能最大限度縮短診斷和治療動脈瘤的間隔時間，大大降低動脈瘤再次破裂出血的風(fēng)險，盡早開始動脈瘤閉塞后治療，減少由于動脈瘤破裂造成的腦血管痙攣的發(fā)生率，也減輕了腦血管痙攣的程度。動脈瘤閉塞后可采取腦室外引流、腰椎蛛網(wǎng)膜下腔CSF置換及3H 治療等措施。

同步診治法縮短了整個治療的療程，相對減少了治療的費用。同步診治法需要具備的條件：（1）先進的DSA 設(shè)備以及與之相配套的一系列運行機制；（2）需要嫻熟的血管內(nèi)治療技術(shù)以及具備圍手術(shù)期處理的神經(jīng)外科技術(shù)；（3）由于血管內(nèi)治療的費用相對較高，患者的經(jīng)濟支持必不可少。

筆者認(rèn)為：（1）在全麻下造影安全性得到保障；（2）單純的微彈簧圈栓塞致密填塞率達93%，較大的動脈瘤加用膨脹圈，大多能達到致密填塞；（3）對相對寬頸的動脈瘤第1個圈選擇很重要，宜選擇大于瘤頸接近動脈瘤體最大徑的3D 彈簧圈；（4）在條件許可的情況下，采用球囊輔助技術(shù)（remodeling technique，RT［4］）治療寬頸動脈瘤是不錯的選擇，本組4例采用RT 治療獲得成功。（5）小腦后下動脈（PICA）周圍型動脈瘤微導(dǎo)管無法到達動脈瘤腔，在其載瘤動脈內(nèi)行ONYX栓塞取得很好的療效，但ONYX 栓塞閉塞載瘤動脈和動脈瘤時，必須判斷清楚閉塞部分對腦功能區(qū)供血影響不大，微導(dǎo)管通過小腦后下動脈的頭攀后跨過了PICA 供應(yīng)延髓的分支［5］，結(jié)果證明即栓塞了動脈瘤，又未遺留功能障礙。本組未采取支架結(jié)合彈簧圈栓塞技術(shù)以及腹膜支架技術(shù)，有待進一步探討，早期同步診治法需要術(shù)前與患者及家屬深入的溝通，多個科室協(xié)調(diào)合作，嫻熟的血管內(nèi)治療技術(shù)以及術(shù)后一系列并發(fā)癥處理的有效保障。

［1］馬廉亭．腦血管疾病血管內(nèi)治療學(xué)及圖譜［M］．鄭州：河南科學(xué)技術(shù)出版社，2001：5-6；109-110．

［2］Molyneux A，Rerr R，Stralton I，et al．Internatinal Subarachnoid Aneurysm Trial（ISAT）of neurosurgical dripping versus endovascular coiling in 2143patinets with ruptured intracranial aneurysms a randomised trial［J］．Lancet，2002，360（9 342）：1 267-1 274．

［3］Van der Schaaf I，Algra A，Wermer M，et al．Endovascular coiling versus neurosurgical haemorrhage［J］．Cochrane Datubase Syst Rev，2005，19（4）：1-20．

［4］Moret J，Cognard C，Weill A，et al．Reconstruction technic in the treatment of wideneck intracranial aneurysms．Long-term angiographic and clinical results．Apropos of 56cases［J］．Neuroradiol，1997，24（1）：30-44．

［5］凌鋒 ．介入神經(jīng)放射影像學(xué)［M］．北京：人民衛(wèi)生出版社，1999：93-96．