王三喜

河南博愛縣人民醫(yī)院神經(jīng)外科 博愛 454450

腦出血在我國(guó)有較高的發(fā)病率，占全部腦卒中的30%～38%，且逐年遞增［1-2］，且有較高的病死率，有報(bào)告表明其病死率35%～54%［3］。我院2012-01—2014-01收治60例高血壓腦出血患者，采取標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣手術(shù)治療效果顯著，明顯提高了患者的生存率及生存質(zhì)量。

1 資料與方法

1．1 一般資料 本組60例患者，男39例，女21例，年齡45～81歲，平均57．1歲；所有患者均有高血壓史，頭顱CT 檢查出血量50～110mL，出血部位均在基底節(jié)區(qū)，其中19例破入腦室。采用吳承遠(yuǎn)［4］主編的《臨床神經(jīng)外科學(xué)》中高血壓腦出血的分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評(píng)定，本組淺昏迷20例，中度昏迷31例，深昏迷9例。

1．2 手術(shù)方法 所有患者均采用額顳頂大骨瓣開顱血腫清除及去骨瓣減壓術(shù)。標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣開顱方法［5］：手術(shù)切口適于顴弓上耳屏前1cm，從耳廓上方向后上方延伸至頂骨正中線，然后沿正中線向前至前額部發(fā)際下。采用游離骨瓣或帶顳肌骨瓣，頂部骨瓣必須旁開正中線矢狀竇2～3cm，從顳前部開始切開硬膜，再作“U”形剪開硬腦膜，硬腦膜切開后可暴露額葉、顳葉、頂葉、前顱窩和中顱窩，并行四周懸吊，既可充分減壓，又可防止硬腦膜剝離，進(jìn)而起到止血作用。在顯微鏡下尋找離血腫距離最近且無(wú)血管、無(wú)功能皮層處進(jìn)入腦組織，盡量避免腦組織受損，并注意保護(hù)重要血管，到達(dá)血腫腔后，先從血腫中心小心將血腫的大部分清除，然后清除四周的血腫；清除血腫時(shí)電凝與血凝塊相連的血管，并需盡量避免過分牽拉，防止發(fā)生新的出血；對(duì)于血腫位于重要的腦功能區(qū)者，不可過分強(qiáng)調(diào)血腫的全部清除，以免出現(xiàn)過度清除加重腦功能障礙和難以處理的滲血；最后，應(yīng)用生理鹽水反復(fù)沖洗后，采用棉片填充血腫腔壓迫止血，將棉片逐個(gè)取出，查無(wú)明顯出血后，應(yīng)用止血紗等止血材料鋪蓋血腫腔表面，以防止再次出血，并可留置引流管，以便觀察和引流。硬腦膜可應(yīng)用人工腦膜補(bǔ)片進(jìn)行修補(bǔ)，既可以減壓，又能減少腦脊液漏的發(fā)生；合并腦室出血的患者，一般情況下需行腦室鉆孔外引流，術(shù)后需密切觀察患者生命體征，加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持，預(yù)防內(nèi)環(huán)境紊亂，防止肺部感染、應(yīng)激性潰瘍及雙下肢血栓形成等并發(fā)癥的發(fā)生。

2 結(jié)果

本組60例患者術(shù)中均將血腫清除，手術(shù)均順利完成。術(shù)后3個(gè)月患者日常生活能力評(píng)定（ADL 分級(jí)）［6］：Ⅰ級(jí)（完全恢復(fù)日常生活能力）0例，Ⅱ級(jí)（部分恢復(fù)或可獨(dú)立生活）9例（15%），Ⅲ級(jí)（需他人幫助，扶拐可行走）11例（18．3%），Ⅳ級(jí)（臥床但意識(shí)清楚）26 例（43．3%），Ⅴ級(jí)（植物生存）7 例（11．7%），Ⅵ級(jí)（死亡）7例（11．7%）。

3 討論

高血壓腦出血起病急，病情兇險(xiǎn)，病死率非常高，是急性腦血管疾病中最嚴(yán)重的一種。隨著神經(jīng)外科的發(fā)展，手術(shù)治療出血量較多的高血壓腦出血已達(dá)成共識(shí)，早期手術(shù)治療對(duì)患者存活率的提高、病死率的降低是非常重要的［7］。選擇一種既能盡早清除血腫，又能降低顱內(nèi)壓的最佳手術(shù)方式，是目前神經(jīng)外科醫(yī)生關(guān)注的熱點(diǎn)［8］。對(duì)于不同的高血壓腦出血患者，在手術(shù)指征及手術(shù)方式的選擇上對(duì)預(yù)后至關(guān)重要。應(yīng)用立體定向技術(shù)治療腦出血，具有定位精準(zhǔn)、損傷小等優(yōu)點(diǎn)，但有學(xué)者認(rèn)為該手術(shù)方式有血腫清除不徹底、不能有效止血、可能再次出血的缺點(diǎn)，而大骨瓣減壓可在顯微鏡直視下將血腫徹底清除，并能充分止血，防止再次出血的發(fā)生，并能很好地達(dá)到減壓的作用。對(duì)于已形成腦疝的患者，大骨瓣減壓的優(yōu)勢(shì)更加明顯，術(shù)中將蝶骨嵴充分咬去，可充分減壓，減輕腦腫脹和腦膨出［9］。標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣減壓術(shù)可充分降低高血壓腦出血患者的顱內(nèi)壓，擴(kuò)大術(shù)野，盡量減少對(duì)腦組織的損傷，從而最大限度保護(hù)受壓的腦組織。

本組患者手術(shù)均順利完成，血腫得以充分清除，術(shù)中將蝶骨嵴充分咬去，可以使外側(cè)裂靜脈及大腦凸面靜脈的壓迫解除，恢復(fù)血液回流，從而減輕腦腫脹和腦膨出，充分減壓后可緩解下丘腦及腦干的壓迫作用，降低應(yīng)激性潰瘍、中樞性高熱及電解質(zhì)紊亂等并發(fā)癥的發(fā)生，術(shù)中應(yīng)用人工腦膜補(bǔ)片對(duì)硬腦膜進(jìn)行修補(bǔ)，恢復(fù)生理解剖結(jié)構(gòu)，可以建立有效的生理屏障，防止腦組織在骨窗緣嵌頓導(dǎo)致的繼發(fā)腦組織損傷。

綜上，標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣減壓術(shù)治療高血壓腦出血，能充分起到減壓作用，并能充分暴露手術(shù)視野，提高生存率，降低病死率，是目前較成熟及有效的治療高血壓腦出血的方法。

［1］楊期東，周艷宏，王文志，等．中國(guó)3個(gè)城市社區(qū)人群腦卒中死亡及其類型分布特征［J］．中國(guó)老年心血管病雜志，2003，5（1）：39-43．

［2］Zhang LF，Yang J，Hong Z，et al．Proportion of different subtypes of stroke in China［J］．Stroke，2003，34（4）：2091-2096．

［3］Broderick JP，Adams HP，Barsan W，et al．Guidelines for the management of spontaneous intracerebral hemorrhage：statemen for healthcare professional from a special writing groups of the stroke Council［J］．Stroke，1999，30（4）：905-915．

［4］吳承遠(yuǎn)．臨床神經(jīng)外科學(xué)［M］．2版．北京：人民衛(wèi)生出版社，2001：234-238．

［5］江基堯 ．標(biāo)準(zhǔn)外傷大骨瓣開顱術(shù)［J］．中華神經(jīng)外科雜志，1998，14（6）：381．

［6］王忠誠(chéng)．神經(jīng)外科學(xué)［M］．武漢：湖北科學(xué)技術(shù)出版社，1998：687-689．

［7］呂立權(quán)，江基堯．標(biāo)準(zhǔn)外傷大骨瓣開顱術(shù)在重性顱腦損傷救治中的應(yīng)用［J］．國(guó)外醫(yī)學(xué)：神經(jīng)病學(xué)神經(jīng)外科分冊(cè)，2002，29（3）：204-206．

［8］孫秀海，張振興．CT 定向鉆孔引流術(shù)與傳統(tǒng)開顱術(shù)治療高血壓腦出血448例對(duì)比觀察［J］．山東醫(yī)藥，2005，15（6）：45-46．

［9］蘇彥果，袁發(fā)東，李建明，等．高血壓腦岀血顱內(nèi)血腫清除術(shù)80例臨床分析［J］．中國(guó)實(shí)用神經(jīng)疾病雜志，2014，17（17）：56-57．