李琦　莫婷婷　彭新宇　劉釗　劉友利 梁勇

南方醫(yī)科大學南方醫(yī)院耳鼻咽喉-頭頸外科（廣州510515）

甲強龍鼓室注射對三種類型聽力下降的療效報告

李琦莫婷婷彭新宇劉釗劉友利 梁勇

南方醫(yī)科大學南方醫(yī)院耳鼻咽喉-頭頸外科（廣州510515）

目的 探討鼓室注射甲強龍在不同類型的聽力下降中的療效。方法 收集2012.03至2014.06在我科門診及住院治療的不同類型聽力下降病人48例。其中，急性低頻感音神經(jīng)性耳聾（acutc low-tone sensorineuralhearing loss,ALHL）36例；伴有糖尿病的突發(fā)性耳聾7例；口服激素治療失敗的突發(fā)性耳聾5例。甲強龍單次注射劑量為0.5-0.7ml（20-28mg）。急性低頻感音神經(jīng)性耳聾患者均在門診給予一次甲強龍鼓室注射，5天后復查聽力，如聽力改善不明顯，再給予一次注射。伴有糖尿病及口服激素治療失敗的患者均住院治療，隔天給予甲強龍鼓室注射一次，5次為一療程。結果 急性低頻感音神經(jīng)性耳聾患者治療前0.25,0.5,1kHz平均聽閾51.25±6.84dBHL，治療后平均聽閾19.36±4.85 dBHL，其中痊愈32例，有效4例（總有效率100%，36/36）；伴有糖尿病的突發(fā)性耳聾患者治療前0.5,1,2,4,8kHz平均聽閾78.31±14.16dBHL，治療后平均聽閾49.36±12.69 dBHL，其中痊愈2例，顯效2例，有效1例，無效2例（總有效率71.43%，5/7）；其中聽力改善主要發(fā)生在0.5,1,2kHz，4,8kHz聽力均未見明顯改善；口服激素治療失敗患者治療前0.5,1,2,4,8kHz平均聽閾79.25±16.28dBHL，治療后平均聽閾69.36±12.27 dBHL，其中顯效1例，有效2例，無效2例（總有效率60.00%，3/5），其中聽力改善亦主要發(fā)生在0.5,1,2kHz，4,8kHz聽力亦未見明顯改善。結論 甲強龍鼓室注射可以有效地改善低頻區(qū)域的聽力下降；對于中、高頻區(qū)域的聽力下降則治療效果有限。在不同類型的聽力下降中，ALHL是甲強龍鼓室注射治療的最佳適應癥；伴有糖尿病的突發(fā)性耳聾可以在首次治療中選用甲強龍鼓室注射，以減輕激素的全身反應；口服激素治療失敗病例，甲強龍鼓室注射可作為挽救性治療的一種選擇。

甲強龍；鼓室注射；聽力下降

聽力下降是耳內(nèi)科常見的臨床癥狀，由于其致病原因復雜，對身體機能的損害較大，因此，如何有效處理聽力下降一直是耳內(nèi)科醫(yī)師面臨的一大挑戰(zhàn)。長期以來，糖皮質激素一直是治療聽力下降的一大利器。但由于口服及靜脈使用糖皮質激素的副作用較多，因此，鼓室注射糖皮質激素受到越來越多的關注。近年來，我們在鼓室注射糖皮質激素治療某些特定類型的聽力下降方面完成了一定的工作，現(xiàn)報告如下。

1　資料和方法

1.1病例資料

收集2012年3月至2014年6月在南方醫(yī)科大學南方醫(yī)院門診就診的急性低頻感音神經(jīng)性耳聾（acutc low-tone sensorineural hearing loss,ALHL）36例，入組標準：初次發(fā)病，符合ALHL診斷標準；排除標準：伴有糖尿病、高血壓、中耳炎病史者。其中左耳16例，右耳20例；男性21例，女性15例；年齡介于24-56歲，平均年齡37.14±8.39歲。發(fā)病至治療時間均在一周內(nèi)。0.25,0.5,1KHz平均聽閾51.25±6.84dB?HL。同時收集同期住院的伴有糖尿病的突發(fā)性耳聾（sudden sensorineural hearing losswith diabetes,SSHL with DM）7例，入組標準：隨機分組，將同期入院的伴有糖尿病的突發(fā)性耳聾患者隨機分成全身治療組及鼓室注射組。其中左耳3例，右耳4例；男性5例，女性2例；年齡介于42-64歲，平均年齡52.16±7.62歲。發(fā)病至治療時間均在一周內(nèi)。均符合2005年5月濟南會議制定的《突發(fā)性耳聾的診斷和治療指南》[1]。0.5, 1,2,4,8kHz平均聽閾78.31±14.16dBHL。收集同期住院的口服激素治療失敗的突發(fā)性耳聾5例。入組標準：口服甲強龍10天，聽力無改善者。排除標準：伴有糖尿病、高血壓、中耳炎病史者。其中左耳3例，右耳2例；男性1例，女性4例；年齡介于38-61歲，平均年齡47.52±5.26歲。發(fā)病至治療時間在2-4周之間。0.5,1,2,4,8kHz平均聽閾79.25±16.28dBHL。各組患者的年齡、性別、發(fā)病時間均無統(tǒng)計學差別。

1.2鼓室注射方法

使用輝瑞制藥有限公司生產(chǎn)的注射用甲潑尼龍琥珀酸鈉（40mg），以1ml注射器抽取全部藥品。注射時，患者取坐位，頭偏健側，外耳道及鼓膜75%酒精消毒后，以丁卡因棉簽行表面麻醉，于鼓膜前下或后下象限穿刺，針尖有落空感，回吸確認進入鼓室后注入0.5-0.7m l（以患者口腔內(nèi)感覺藥液流出為停止注射的標志）。注射后囑患者健側臥位，注射耳朝上平臥30分鐘，囑患者盡量勿做吞咽動作。

1.3注射周期

ALHL患者均在門診給予一次鼓室注射，5天后復查聽力，如聽力改善不明顯，再給予一次注射。最多注射2次。治療結束后復查聽力。SSHLwith DM及口服激素治療失敗的突發(fā)性耳聾患者均住院治療，隔天給予甲強龍鼓室注射一次，5次為一療程。治療結束后復查聽力。

2　結果

2.1ALHL患者的療效報告

36例ALHL患者均僅適用甲強龍鼓室注射，不添加其他藥物及物理治療。其中23例在一次注射后受損頻率聽力恢復至正常聽力水平（<20dBHL），占總例數(shù)的63.89%。剩余13例在二次注射后9例受損頻率聽力恢復至正常聽力水平（<20dBHL），其余4例受損頻率平均聽閾較治療前提高15dBHL以上。全部病例治療后0.25,0.5,1kHz平均聽閾為19.36±4.85 dB?HL。總有效率為100%（36/36），治愈率88.89%。

2.2SSHLwith DM患者的療效報告

7例患者均順利完成一療程（隔天1次，總計5次）治療。7例均為平坦型聽力曲線（全頻率下降型），治療中均加用銀杏達莫、凱石及東菱迪芙制劑，并配合高壓氧治療。經(jīng)一療程治療后，2例受損耳各頻率聽閾恢復至對側耳相近水平，達痊愈標準；2例受損頻率平均聽閾較治療前提高30dBHL以上，達顯效標準；1例受損頻率平均聽閾較治療前提高15dB?HL以上，達有效標準；2例與治療前比較無改善。7例病例治療后0.5,1,2,4,8kHz平均聽閾49.36±12.69 dBHL，有效病例為71.43%。其中，顯效及有效病例中，聽力改善主要位于0.5,1,2kHz，而4,8kHz聽力均未見明顯改變。治療過程中監(jiān)測血糖，未發(fā)現(xiàn)血糖明顯波動。

2.3口服激素治療失敗的突發(fā)性耳聾患者的療效報告

5例患者聽力曲線除1例為平坦型外，其余4例均為全聾型。均完成一療程鼓室注射治療，治療過程中未加用其他藥物，亦未行高壓氧等物理治療。治療結束后1例受損頻率平均聽閾較治療前提高30dBHL以上，達顯效標準；2例受損頻率平均聽閾較治療前提高15dBHL以上，達有效標準；2例與治療前比較無改善。5例病例治療后0.5,1,2,4,8kHz平均聽閾69.36±12.27 dBHL，有效病例為60%。其中，顯效及有效病例中，聽力改善亦主要位于0.5,1,2kHz，4, 8kHz聽力均未見明顯改變。

3　討論

糖皮質激素在內(nèi)耳疾病中的應用可以追溯到上個世紀四十年代。1945年Cogan首次描述了聽覺和前庭功能障礙與眼部疾病的關系，并確定內(nèi)耳與系統(tǒng)性自身免疫性疾病的炎癥關系[1]。1951年Hilger與Goltz首次報道用皮質激素治療懷疑為內(nèi)耳炎癥的病人，并取得成功[2]。隨之糖皮質激素在內(nèi)耳疾病中的應用被廣泛推廣。普遍的理解認為，糖皮質激素在內(nèi)耳疾病中可發(fā)揮免疫抑制及抗炎作用，從而對以自身免疫性內(nèi)耳?。╝utoimmune inner ear disease, AIED）為代表的內(nèi)耳疾病發(fā)揮治療作用。在突發(fā)性耳聾的治療中，無論是美國2012年或德國2004年的診療指南均將口服糖皮質激素作為首選治療[3,4]。但必須承認，目前對于糖皮質激素在內(nèi)耳疾病中的可能作用靶點及其可能的作用機制目前還存在眾多認識不足的地方。在臨床上，我們經(jīng)?？梢园l(fā)現(xiàn)一些臨床表現(xiàn)相似的病人對激素治療表現(xiàn)出迥然不同的結局。對于那些激素敏感（steroid-responsive）的病例，常被認為可能是由自身免疫因素或免疫調節(jié)相關機制所導致的聽力損失。

由于系統(tǒng)性激素治療（systemic steroid treat?ment,包括口服及靜脈給藥）可導致諸如柯興氏綜合征（Cushing’s Syndrome,CS）、感染加重、糖代謝紊亂、骨質疏松等副作用，因此，在消化性潰瘍、糖尿病、肺結核、青光眼以及孕產(chǎn)婦等病人中，激素被列為使用禁忌。為解決這一問題，以鼓室注射激素為代表的局部治療方式被提出來。Wilson[5]于1980年首次報道了鼓室注射激素在原發(fā)性突發(fā)性耳聾中的應用。Parnes[6]利用豚鼠建立氫化可的松（hydrocorti?sone）、地塞米松(dexamethasone)及甲基強的松龍（methylprednisolone，甲強龍）口服、靜脈注射及鼓室注射的三種耳蝸流體藥代動力學模型。研究結果表明三種藥物均可經(jīng)圓窗膜滲透進入內(nèi)耳，在前庭階和鼓階表現(xiàn)出相同的藥物濃度。并且鼓室注射組耳蝸中的藥物濃度明顯高于口服及靜脈注射組。對比三種激素，結果發(fā)現(xiàn)甲基強的松龍滲透效率最高，耳蝸中藥物濃度維持效果最佳。隨后，眾多的臨床研究文獻報道了激素鼓室注射的療效。目前而言，普遍認為激素鼓室注射主要有三種方式：初始治療（即作為初發(fā)病例的首選治療）；輔助治療（即在系統(tǒng)性激素治療的同時輔助使用）；補救治療（即作為系統(tǒng)性治療失敗時的挽救性治療）。選擇的激素主要為地塞米松（dexamethasone）及甲基強的松龍（methyl?prednisolone，甲強龍）[7]。本組包括急性低頻感音神經(jīng)性耳聾及突發(fā)性耳聾的病例。急性低頻感音神經(jīng)性耳聾被認為是以膜迷路積水為特征的一種特發(fā)性內(nèi)耳疾病，病變局限于耳蝸，該病對激素治療異常敏感。Selivanova[8]報道使用鼓室注射地塞米松治療本病，結果顯示為77.78%（14/18）的治愈率，表明激素鼓室給藥是治療本病的一種有效手段。本組病例中，通過鼓室注射甲強龍治療ALHL，在36例中23例經(jīng)一次注射即可達到治愈的效果，總治愈率達到88.89%，說明激素是治療ALHL的有效手段，而通過鼓室注射經(jīng)由圓窗吸收的途徑較傳統(tǒng)的口服及靜脈給藥方式可能更具優(yōu)勢。2型糖尿病是激素治療的相對禁忌癥，但突發(fā)性耳聾病例中伴有2型糖尿病的并不在少數(shù)。FukuiM等[9]對148例40歲以上SHL患者回顧性分析，發(fā)現(xiàn)其中16.2%（24/148）伴有2型糖尿病，作者曾統(tǒng)計所在單位4年間186例突發(fā)性耳聾病例，伴有2型糖尿病的占9.1%（17/186）[10]。這兩組數(shù)據(jù)說明突發(fā)性耳聾病例中約10%伴有2型糖尿病。在使用口服或靜脈給藥治療伴有2型糖尿病的突發(fā)性耳聾病史時常需綜合考慮激素對血糖的影響，因此激素的用量往往無法達到治療劑量或療程需要，造成治療效果明顯差于不伴2型糖尿病的突發(fā)性耳聾病例[10]。本組病例中，7例伴有2型糖尿病的突發(fā)性耳聾患者使用鼓室注射甲強龍作為初始治療，總有效率達71.43%，遠高于前期口服激素治療組的治療效果（總有效率17.6%，3/17）[10]，且治療過程中血糖未出現(xiàn)明顯波動。表明鼓室注射激素全身副作用明顯少于系統(tǒng)性給藥的方式，同時療效明顯優(yōu)于后者。激素鼓室注射在其被提出的早期是作為系統(tǒng)性激素治療失敗的一種補救治療方式[11]。大量關于激素鼓室注射的文章中也將其作為一種補救治療方式，其有效率介于25%-100%[7]。在本組5例行補救性治療的病例中，有效率達到60%，表明鼓室注射可作為系統(tǒng)性激素治療失敗的一種有效的補救措施。本組病例中觀察到在初始治療和補救治療的病例中，聽力改善明顯區(qū)域均位于低、中頻區(qū)間，高頻部分則均未見明顯改善，造成這種現(xiàn)象的原因可能與耳蝸不同頻率毛細胞間對激素作用的敏感性差異有關，關于這點還需要相關基礎研究的證實。

本組病例通過對激素鼓室注射在ALHL，SSHL with DM以及口服激素治療失敗的突發(fā)性耳聾病例中的療效分析，表明激素鼓室注射在不同聽力下降治療中是一種有效的替代傳統(tǒng)系統(tǒng)性激素治療的方法。但激素鼓室注射同樣存在諸如鼓膜穿孔不愈合，藥物無法有效保留于鼓室等風險和困難，需要在今后的工作中進一步研究和總結。同時，由于本組病例樣本例數(shù)有限，因此尚難以得出確定的結論，仍需進一步工作及總結。

1.Cogan DG.Syndrome of nonsyphilitic interstitial keratitis and vestib?uloauditory symptoms.Arch Ophthalmol,1945,33:144–149.

2.Hilger JA,Goltz NF.Some aspects of inner ear therapy.Laryngo?scope.1951,61:695–717.

3.Ganzer U,Albegger KW,Arnold W.Leitlinie"H(o)rsturz".Konsensus?bericht im Auftrag des Pr(a)sidium der Deutschen Gesellschaft für Hals-nasen-Ohren-Heilkunde,Kopf-und HalsChirurgie.HNO In?formation.2004,302-308.

4.Stachler RJ,Chandrasekhar SS,Archer SM.American Academy of Otolaryngology-Head and Neck Surgery.Clinical practice guideline: sudden hearing loss.Otolaryngology-Head&Neck Surgery.2012, (Suppl1):S1-S35.

5.Wilson WR,Byl FM,Laird N.The efficacy of steroids in the treat?ment of idiopathic sudden hearing loss.A double-blind clinical study.Arch Otolaryngol.1980,106:772-776.

6.Parnes LS,Sun AH,Freeman DJ.Corticosteroid pharmacokinetics in the inner ear fluids:an animal study followed by clinical application. Laryngoscope.1999,109(7 Pt2):1-17.

7.Seggas I,Koltsidopoulos P,Bibas A,etal.Intratympanic steroid ther?apy for sudden hearing loss:a review of the literature.Otol Neurotol. 2011,32:29–35.

8.Selivanova OA,Gouveris H,Victor A,etal.Intratympanic dexameth?asone and hyaluronic acid in patients with low-frequency and Ménière's-associated sudden sensorineural hearing loss.Otol Neu?rotol.2005,26(5):890-895.

9.FukuiM,Kitagawa Y,Nakamura N,etal.Idiopathic sudden hearing loss in patientswith type 2 diabetes.Diabetes Res Clin Pract.2004, 63(3):205-211.

10.李琦,歐陽天斌.伴與不伴2型糖尿病突發(fā)性聾聽力受損情況及療效的對比研究.中華耳科學雜志,2009,7(2):176-177.

11.Silverstein H,Choo D,Rosenberg SI,et al.Intratympanic steroid treatment of inner ear isease and tinnitus(preliminary report).Ear Nose Throat J.1996,75:468-471,474-476.

Efficaciesof intratympanicmethylprednisolone injection in three typesof hearing loss

LIqi,MO Tingting,PENGXinyu,LIU Zhao,LIUYouli,LIANGYong
DepartmentofOtolaryngology-head and neck surgery,Nanfang Hospital,Southern MedicalUniversity, Guangzhou,Guangdong,510515
Corresponding author:LIQiEmail:Hxllq@126.com

Objective To report treatmentoutcomes of intratympanic injection ofmethylprednisolone in various types of hearing loss.M ethods Data from 48 patientsw ith acute low-frequency sensorineuralhearing loss(ALHL,n=36),sudden sensorineuralhearing lossw ith diabetes(SSHL-DM,n=7)or sudden sensorineural hearing loss failing oral steroids hormonal treatment(SSHL-FOH,n=5)were collected from March 2012 to June 2014.Ⅰnjections of 0.5-0.7m l(20-28mg)methylprednisolonewere adm inistered.For ALHL patients, hearing testwas repeated 5 daysafter the first injection in theofficeand a second injectionwasgiven if no noticeable hearing improvement.SSHL-DM and SSHL-FOH patientswere hospitalized and ing improvement occurred mainly at 0.5,1 and 2 kHz,w ith little improvement at 4 and 8 kHz.The average threshold for 0.5,1,2,4 and 8 kHz in SSHL-FOH patients was 79.25±16.28 dB HL before treatment and 69.36±12.27 dBHL after treatment,show ing significant improvement in 2 cases,some improvement in 2 casesand no change in 1 case,yielding a totaleffective rate of 60%.Hearing improvementalso occurredmainly at 0.5,1 and 2 kHz w ith no obvious change for 4 and 8 kHz in this group.ConclusionⅠntratympanic injection of methylprednisolone can effectively improve low-frequency hearing loss,while having lim ited efficacy for high-frequency loss.ALHL appears to respond best to intratympanic injection ofmethylprednisolone,although the treatmentcan also be used in SSHL-DM as the firstchoice treatment,which helps reduce potentialsystemic adverse effectsof steroids.Ⅰn SSHL-FOH,itmay be used asa salvage therapy.

intratympanicmethylprednisolone injections every two days for a totalof 5 injections.Results The average thresholds at0.25,0.5 and 1 kHz in ALHL patientswas 51.25±6.84 dBHL before treatmentand 19.36±4.85 dBHL after treatment.Hearing completely recovered in 32 casesand improved in 4 cases,yielding an effective rate of 100%.The average threshold for 0.5,1,2,4 and 8 kHz in SSHL-DM patientswas 78.31±14.16 dB HL before treatment and 49.36±12.69 dB HL after treatment,w ith complete hearing recovery in 2 cases,significant improvement in 2 cases and some improvement in 1 case,yielding a totaleffective rate of 71.43%.Hear-

methylprednisolone；intratympanic injection；hearing loss

R322.922

A

1672-2922（2015）03-504-04

10.3969/j.issn.1672-2922.2015.03.027

李琦，醫(yī)學博士，副主任醫(yī)師，研究方向：耳科學

李琦，Email:Hxllq@126.com

2014-12-11 審核人：翟所強)