戴備強 蔣小杰 盧峰 袁平

顱腦損傷術(shù)后并發(fā)精神障礙46例臨床分析

戴備強 蔣小杰 盧峰 袁平

顱腦損傷術(shù)后早期或恢復(fù)期出現(xiàn)精神障礙的患者在臨床上并不少見，神經(jīng)外科醫(yī)師往往只注重對顱腦損傷的治療而忽視對精神障礙的治療，導(dǎo)致患者病情恢復(fù)和生活質(zhì)量受到一定影響，而目前相關(guān)研究報道也不多，因此臨床上必須引起足夠重視，本研究總結(jié)分析了近年來顱腦損傷術(shù)后出現(xiàn)精神障礙患者的診治情況，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般情況 我院2008年1月至2013年12月顱腦損傷術(shù)后出現(xiàn)精神障礙的患者共46例，其中男36例，女10例；年齡16～78歲，平均（39.0±2.2）歲。本組患者傷前均無精神病史及精神病家族史。受傷原因：車禍傷30例、墜落傷7例、打擊傷5例、跌倒摔傷4例。入院時格拉斯哥昏迷評分（GCS）13～15分2例、9～12分14例、5～8分26例、3～5分4例。

1.2 精神障礙臨床表現(xiàn) 46例患者均在術(shù)后早期或康復(fù)期出現(xiàn)精神障礙，包括以下類型：（1）躁狂型20例，表現(xiàn)為躁動、興奮、易怒、言語增多、自控能力下降，伴有一定的攻擊行為；（2）抑郁型15例，表現(xiàn)為少語、過分憂慮、情緒不穩(wěn)定、對人和事漠不關(guān)心；（3）類精神分裂型6例，表現(xiàn)為幻聽、幻視、幻嗅、被害妄想、行為怪異等；（4）癡呆樣型5例，表現(xiàn)為記憶力、理解力障礙、注意力不集中、定向力差或喪失等。術(shù)后1周內(nèi)出現(xiàn)精神障礙22例，2周內(nèi)出現(xiàn)18例，3周后出現(xiàn)6例。

1.3 治療方法 本組46例患者除2例行顱骨鉆孔閉鎖引流術(shù)外，其余44例入院時均行開顱手術(shù)治療，其中額部手術(shù)17例、顳部手術(shù)11例、額顳部去大骨瓣減壓術(shù)12例、枕部及后顱窩手術(shù)4例。術(shù)后均予以脫水、抗感染、抗癲癇、糖皮質(zhì)激素、神經(jīng)營養(yǎng)及維持水電解質(zhì)平衡等治療?；颊咔逍押蟾鶕?jù)精神障礙的臨床表現(xiàn)給予不同的藥物治療。躁狂型患者的治療原則是控制躁狂癥狀，首先使用注射劑如氟哌啶醇5mg、氯丙嗪25mg等，在總量控制的情況下可酌情反復(fù)使用；病情平穩(wěn)后改用口服制劑奧氮平片5～10mg/d。抑郁型患者可口服舍曲林片50mg/d或西酞普蘭片20mg/d。類精神分裂型患者中合作者可口服利培酮片1～2mg/d或奧氮平片5～10mg/d，不合作者則參考躁狂型的治療。癡呆樣型患者予口服阿普唑侖片0.8～1.6mg/d。根據(jù)精神障礙的嚴(yán)重程度調(diào)整藥物劑量及用藥時間。其他輔助治療包括高壓氧治療、心理治療、理療、針灸等。

1.4 療效判定 療效判定參照有關(guān)精神病療效判斷標(biāo)準(zhǔn)[1]。痊愈：精神癥狀消失，生活自理，恢復(fù)以前工作；顯效：精神癥狀大部分消失，生活基本自理，能上班工作；好轉(zhuǎn)：精神癥狀部分消失，在督促下能完成工作及生活自理；無效：精神癥狀無改善，生活不能自理。

1.5 結(jié)果 本組患者均在出院后3～6個月門診復(fù)查，其中痊愈33例、顯效8例、好轉(zhuǎn)4例、無效1例。1例合并腦干挫傷患者隨訪6個月仍有癡呆樣型精神障礙。

2 討論

顱腦損傷術(shù)后出現(xiàn)的精神障礙在顱腦損傷的并發(fā)癥中較為常見，而且癥狀多樣。文獻報道，顱腦損傷后精神障礙可能是由社會心理因素及外傷器質(zhì)性因素共同發(fā)揮作用所致[2]，而且顱腦損傷越重，患者精神障礙越明顯。這種現(xiàn)象可能與顱腦損傷時腦細胞缺血、缺氧，腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)及皮質(zhì)層各部位突觸連接的完整性受到破壞有關(guān)，從而造成相應(yīng)部位的腦功能障礙。損傷越重，功能整合越差，出現(xiàn)精神障礙越明顯，尤其在額中后回后部、顳葉邊緣系統(tǒng)、胼胝體等情感部位的損傷中更易發(fā)生。如腦挫裂傷、血腫引起腦組織缺血、缺氧、壞死、水腫等，可導(dǎo)致自由基產(chǎn)生，從而加重或誘發(fā)精神障礙。本研究發(fā)現(xiàn)，患者術(shù)前昏迷程度越深，局部腦細胞血供越差，缺氧越嚴(yán)重，精神障礙出現(xiàn)越早，但是意識障礙及其持續(xù)的時間不一定與精神障礙的程度平行[3]。筆者還發(fā)現(xiàn)，患者術(shù)前意識障礙發(fā)生的快慢與術(shù)后精神障礙出現(xiàn)的早晚有關(guān)，意識障礙出現(xiàn)越快的患者，術(shù)后發(fā)生精神障礙越早，持續(xù)時間也越長。目前多數(shù)研究表明額顳葉與顱腦損傷后精神障礙有密切關(guān)系，額葉受損表現(xiàn)為人格改變，情感異常；顳葉受損多表現(xiàn)為神志模糊，遺忘，或出現(xiàn)幻覺、妄想或癲癇發(fā)作。Robinson等[4]認為，抑郁的創(chuàng)傷部位為左顳葉底部皮層且范圍較廣泛，額葉眶面受損常有人格改變，表現(xiàn)為欣慰感、成人行為幼稚化，故額顳葉受累多導(dǎo)致躁狂或抑郁癥狀。Berthier等[5]發(fā)現(xiàn)，額顳葉皮質(zhì)的損傷容易出現(xiàn)強迫癥狀，同時還可出現(xiàn)其他精神障礙，如抑郁，焦慮、情感暴發(fā)等。阮善平等[6]發(fā)現(xiàn)，顱腦損傷中精神障礙常繼發(fā)于額顳葉損傷，其中額葉占30.0%，顳葉占45.0%。本研究中額顳葉損傷患者共40例，占87.0%，其它部位則較少見，這與文獻報道相似。筆者認為，顱腦損傷術(shù)后精神障礙，特別是躁狂型和抑郁型精神障礙主要與額葉、顳葉以及額顳葉損傷有關(guān)，而腦干損傷后精神障礙則以抑郁型和癡呆型為主。

顱腦損傷后精神障礙的處理應(yīng)強調(diào)早期預(yù)防、早期發(fā)現(xiàn)、早期治療。主要依據(jù)精神障礙的類型選擇相應(yīng)藥物，藥物劑量宜從小劑量開始，以能控制癥狀為宜，癥狀消失后應(yīng)減量或停藥。對于躁狂型，精神分裂樣表現(xiàn)的患者首選各種新型抗精神病藥物，劑量要低于精神分裂癥的治療劑量。抑郁型患者需要應(yīng)用抗抑郁藥物，因為絕大部分抗抑郁藥物一般起效時間需要2周，因此治療療程應(yīng)足夠。癡呆狀態(tài)的患者予以藥物對癥處理，但對癡呆改善效果不明顯?？傊?，對于顱腦損傷伴有精神障礙的患者，應(yīng)根據(jù)患者的癥狀進行個體化治療，無論在藥物的選擇上，還是劑量的掌握上，都與治療重性精神病有很大的不同。同時需要注意藥物的不良反應(yīng)，定期復(fù)查肝、腎功能及血常規(guī)。

高壓氧治療是目前治療顱腦損傷的重要手段，其對顱腦損傷本身和精神障礙的療效都較為肯定。高壓氧治療促進神經(jīng)系統(tǒng)恢復(fù)的機制為：（1）高壓氧環(huán)境下血液和組織中氧分壓明顯升高，增加了氧向腦細胞的擴散；（2）抑制腦組織中氧自由基的產(chǎn)生，保護細胞膜，減輕腦水腫；（3）阻斷鈣離子通道異常開放，促進腦組織功能的恢復(fù)，利于精神障礙的改善；（4）增加了腦干和網(wǎng)狀激活系統(tǒng)的供血量，刺激上行網(wǎng)狀系統(tǒng)，有利于精神障礙的改善。正如國內(nèi)學(xué)者研究一樣，本研究也發(fā)現(xiàn)，高壓氧治療不僅能夠加快患者顱腦損傷的好轉(zhuǎn)，也能促使精神障礙癥狀改善[7-8]。

綜上所述，顱腦損傷術(shù)后精神障礙的出現(xiàn)是一個不容忽視的問題，神經(jīng)外科醫(yī)師在治療顱腦器質(zhì)性損傷的同時，應(yīng)根據(jù)精神障礙的不同表現(xiàn)合理選用抗精神病藥物，以盡量減少精神殘疾的發(fā)生。一般認為，顱腦損傷合并精神障礙預(yù)后較好，經(jīng)積極治療，1～3個月多能恢復(fù)，且較少復(fù)發(fā)。

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2015-02-06）

（本文編輯：胥昀）

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