郭子泉 王文斌 周敏

腰蛛網(wǎng)膜下腔引流治療外傷性硬膜下積液療效分析

郭子泉 王文斌 周敏

外傷性硬膜下積液（TSH）是顱腦損傷的常見并發(fā)癥，發(fā)生率約為5%[1]。目前臨床上對于TSH尚無公認的最佳治療策略，顱骨鉆孔外引流術(shù)被認為是首選的方法。我科近年來對診斷為TSH的患者行腰蛛網(wǎng)膜下腔引流術(shù)治療，并取得了較滿意的效果，現(xiàn)報道如下。

1 對象和方法

1.1 對象 選擇2008年1月至2014年1月診斷為TSH并行腰蛛網(wǎng)膜下腔引流術(shù)治療的患者30例為實驗組，并在同期行顱骨鉆孔外引流術(shù)治療的患者中篩選出30例作為對照組。實驗組男21例，女9例，年齡12～76歲，平均（54.7±12.4）歲；對照組男23例，女7例，年齡14～78歲，平均（59.1±15.8）歲。實驗組車禍傷17例、高處墜落傷及跌傷11例、打擊傷2例；對照組車禍傷19例、高處墜落傷及跌傷8例、打擊傷3例?；颊呒{入標準：（1）顱腦損傷后CT檢查顯示顱骨內(nèi)板下新月形均勻低密度區(qū)，密度與腦脊液相似，無增強表現(xiàn)。（2）采用顱骨鉆孔外引流術(shù)或腰蛛網(wǎng)膜下腔引流術(shù)治療。（3）排除由于開顱手術(shù)、感染或其他原因引起硬膜下積液的患者。所有患者均為輕型或中型閉合性顱腦損傷，且均屬于進展型，即CT動態(tài)觀察積液逐漸增多，且腦受壓或相應(yīng)的臨床癥狀逐漸加重者。兩組患者平均年齡、積液量、格拉斯哥昏迷評分（GCS）、術(shù)前顱內(nèi)壓水平、受傷至手術(shù)時間間隔均無統(tǒng)計學差異（均P＞0.05），見表1。

1.2 治療方法

1.2.1 手術(shù)方法 實驗組患者按常規(guī)腰椎穿刺術(shù)準備，于L3～4或L2～3椎間隙進針，進針深度約3～6cm，見腦脊液流出后將直徑1mm的引流管通過套管針向患者足端腰蛛網(wǎng)膜下腔置入，置入深度約6～12cm，引流管另一端接一次性顱腦外引流裝置。術(shù)畢將引流管縫合固定于背部皮膚上，包扎穿刺點。對照組在基礎(chǔ)麻醉加局部麻醉下行患側(cè)頭皮小切口，顱骨鉆孔，電凝止血并切開硬腦膜，置入引流管，接顱腦外引流器，逐層縫合頭皮，包扎后結(jié)束手術(shù)。

1.2.2 引流控制 借助于外引流裝置的防逆流功能，運用刻度標識，設(shè)定高于引流平面7～15cm即開始引流。引流速度通過引流管道控制裝置調(diào)節(jié)，約2～3滴/min，8ml/h，總引流量約200m l/d。本組引流量80～350ml/d。

1.2.3 術(shù)后治療 兩組患者術(shù)后治療基本相同，即臥床休息，控制顱內(nèi)壓，少用或不用強力脫水劑，增加補液量，適當提高血壓，促進腦組織復(fù)位。常規(guī)預(yù)防性應(yīng)用抗生素。

1.2.4 觀察指標及拔管指征 每日觀察引流管通暢情況，引流液性狀及引流量，預(yù)防感染并注意觀察患者生命體征。所有患者術(shù)后3d及拔管前均復(fù)查頭顱CT，拔管后繼續(xù)動態(tài)觀察以上指標。拔管指征為患者臨床癥狀改善，頭顱CT提示積液消失或減少。所有患者均于置管術(shù)后2周內(nèi)拔管，大多于術(shù)后7～10d拔管。對積液未完全吸收的出院患者，告知本人及家屬仍有形成慢性硬膜下血腫的可能，應(yīng)每3～4周復(fù)查一次頭顱CT。

1.2.5 療效評價 所有患者均獲隨訪，隨訪時間3個月～4年。隨訪方式主要是定期門診隨診及上門隨訪。療效評價分級如下：治愈：臨床癥狀消失，頭顱CT提示積液消失，無復(fù)發(fā)；有效：臨床癥狀好轉(zhuǎn)，頭顱CT提示積液減少保持穩(wěn)定；無效：臨床癥狀無改善或加重，頭顱CT提示積液量不變或增加，及演變?yōu)槁杂材は卵[?？傆行?（治愈患者數(shù)+有效患者數(shù)）/患者總數(shù)×100%。

1.3 統(tǒng)計學處理 應(yīng)用SPSS 16.0統(tǒng)計軟件，計量資料以表示，配對樣本組間比較采用配對t檢驗。計數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗。

2 結(jié)果

實驗組患者治愈15例、有效13例、無效2例，總有效率93.3%；對照組治愈7例、有效15例、無效8例，總有效率73.3%，兩組總有效率比較有統(tǒng)計學差異（χ2= 7.968，P＜0.05）。實驗組主要并發(fā)癥為低顱內(nèi)壓1例、情感淡漠2例，并發(fā)癥發(fā)生率10.0%；對照組并發(fā)癥為顱內(nèi)積氣2例、顱內(nèi)感染1例、情感淡漠2例、低顱內(nèi)壓1例，并發(fā)癥發(fā)生率20.0%，兩組并發(fā)癥發(fā)生率也有統(tǒng)計學差異（χ2=7.780，P＜0.05）。

3 討論

TSH診斷并不困難，而且手術(shù)方式多樣，但要選擇一種既能引流積液，又能避免腦組織繼發(fā)性損害的手術(shù)方式在臨床上有一定的困難[2]。既往對TSH手術(shù)治療療效的報道大多缺乏對照比較，說明隨機分組研究比較困難。本研究中，篩選出平均年齡、GCS、積液量及部位、受傷至手術(shù)時間間隔、術(shù)前顱內(nèi)壓水平等方面與實驗組相匹配的患者為對照組，對兩組患者進行回顧性研究，以彌補既往研究的不足，使研究趨于合理。

雖然硬膜下腔-腹腔分流術(shù)對TSH的治療效果比較確切，但因為硬膜下積液蛋白含量高，易致分流管阻塞，故硬膜下腔-腹腔分流術(shù)并非硬膜下積液治療的首選[3]。目前臨床上對于癥狀性硬膜下積液比較公認的首選術(shù)式是顱骨鉆孔外引流術(shù)，該術(shù)式可在緊急情況下采用，可有效解除腦組織受壓。其缺點是拔管時間不易控制，且可能發(fā)生顱內(nèi)感染、氣顱、腦組織損傷和出血等并發(fā)癥，甚至導(dǎo)致患者死亡。而腰大池持續(xù)引流技術(shù)已在很多的神經(jīng)外科領(lǐng)域發(fā)揮重要作用，而且創(chuàng)傷小，操作簡單，安全性也已經(jīng)得到很多方面的論證[4]。本研究顯示與顱骨鉆孔外引流術(shù)相比，腰蛛網(wǎng)膜下腔引流術(shù)治療TSH療效好，并發(fā)癥少。腰蛛網(wǎng)膜下腔引流手術(shù)治療TSH的可能機制包括持續(xù)引流腦脊液，保持腦脊液循環(huán)通暢，使顱內(nèi)壓控制在較低水平，促進硬膜下積液吸收等[5]。考慮到GCS很大程度上取決于原發(fā)性顱腦損傷的程度，故GCS不能作為評定患者是否需要手術(shù)治療的標準[6]。而已有研究證實，顱內(nèi)壓監(jiān)測在顱腦損傷救治中有極大的應(yīng)用價值[7]。在顱內(nèi)壓監(jiān)測下進行硬膜下腔引流及腰大池持續(xù)引流，可有效避免顱內(nèi)壓過低導(dǎo)致顱內(nèi)出血或顱內(nèi)壓過高導(dǎo)致腦疝，大大提高手術(shù)的安全性[8]。

筆者對腰蛛網(wǎng)膜下腔引流術(shù)治療TSH的體會如下：積液量＜30m l，但臨床癥狀明顯，或短期內(nèi)積液量明顯增加的患者，應(yīng)積極手術(shù)治療，因為其仍然可能轉(zhuǎn)化為慢性硬膜下血腫。積液量≥30ml，中線結(jié)構(gòu)移位＞5mm者也應(yīng)手術(shù)治療?，F(xiàn)有資料尚未明確顱內(nèi)壓高于何值為腰椎穿刺的禁忌證，本研究中筆者觀察到積液量＜60m l，中線結(jié)構(gòu)無移位，顱內(nèi)壓＜270mmH2O的患者采用腰蛛網(wǎng)膜下腔引流治療相對安全，引流時間7～10d，最多可達2周。其中顱內(nèi)壓較高，受傷至手術(shù)時間間隔較短的患者療效較好，顱內(nèi)壓較高患者容易發(fā)生腦膨出，引流治療后能夠明顯改善患者癥狀體征，而盡早手術(shù)，局部假膜尚未形成，有利于順暢引流。

綜上所述，腰蛛網(wǎng)膜下腔引流術(shù)治療TSH療效可靠，操作簡單，安全性好，適合在基層醫(yī)院推廣。

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2015-01-12）

（本文編輯：胥昀）

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