呂佳 徐智慧

●診治分析

玻尿酸微球注射治療男性壓力性尿失禁的療效觀察

呂佳 徐智慧

男性壓力性尿失禁是前列腺增生、前列腺癌及尿道狹窄術(shù)后的嚴(yán)重并發(fā)癥，治療頗為棘手，并嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量。輕度尿失禁可通過電子生物反饋、盆底肌鍛煉等治療而得到改善[1]。對于保守治療無效或較嚴(yán)重的尿失禁，目前臨床上常用的治療方法主要包括尿道周圍注射填充劑、人工尿道括約肌植入、球部尿道懸吊術(shù)等。我科采用新型玻尿酸微球注射治療男性壓力性尿失禁患者9例，取得了較滿意的近期效果，現(xiàn)總結(jié)報道如下。

1 對象和方法

1.1 對象 2014年1至8月，我科收治男性壓力性尿失禁患者共9例，年齡43～68歲，平均54歲。9例患者中3例曾行經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)（TURP），6例行前列腺癌根治術(shù)。病程13～48個月，平均31個月。所有患者均行盆底肌訓(xùn)練6個月無效。9例患者均使用尿墊，無一例使用陰莖夾。術(shù)前行尿動力學(xué)檢查示漏尿點壓力為23.0～33.5cmH2O（1cmH2O=0.098kPa），平均28.0cmH2O。

患者納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）病史及尿動力學(xué)評估明確為壓力性尿失禁；（2）膀胱容量＞300ml；（3）輕、中度壓力性尿失禁（1h尿墊重量＜30g）；（4）排除尿道狹窄、膀胱頸攣縮以及低順應(yīng)性、不穩(wěn)定性膀胱，并排除急迫性尿失禁；（5）所有患者均簽署知情同意書。

1.2 手術(shù)方法 患者局部麻醉后，在Fr 20.8腎鏡直視下以腔內(nèi)注射針將玻尿酸微球（杭州協(xié)合醫(yī)療用品有限公司產(chǎn)品）注入膜部尿道黏膜下層，其中6點位置注射2.0ml，2點、10點位置各注射2.0ml，總量6.0ml。術(shù)后留置F16導(dǎo)尿管，2d后拔除并觀察排尿情況。

1.3 療效評定 以1h尿墊試驗作為評價指標(biāo)，1h尿墊重量＜2g為0級，2～10g為1級，11～30g為2級，31～50g為3級，＞50g為4級[2]。觀察比較患者術(shù)前、術(shù)后4、12及34周的1h尿墊試驗結(jié)果。療效評價標(biāo)準(zhǔn)：治愈：0級；顯效：改善超過2級；有效：改善1～2級；無效：無變化或加重?？傆行?（治愈患者數(shù)+顯效患者數(shù)+有效患者數(shù)）/×100%。

2 結(jié)果

9例患者手術(shù)時間25～48min，平均32min；出血量均＜10m l。留置導(dǎo)尿2d，拔除導(dǎo)尿管后均能自行排尿，無排尿困難及尿潴留情況，且無明顯骨盆疼痛、皮膚過敏等不良反應(yīng)。術(shù)后行尿動力學(xué)檢查示漏尿點壓力為35.1～56.7cmH2O，平均49.5cmH2O。術(shù)前1h尿墊試驗結(jié)果分級：0級0例，占0.0%；1級2例，占22.2%；2級7例，占77.8%。術(shù)后4周：0級3例，占33.3%；1級5例，占55.6%；2級1例，占11.1%。術(shù)后12周：0級3例，占33.3%；1級4例，占44.4%；2級2例，占22.2%。術(shù)后34周：0級3例，占33.3%；1級3例，占33.3%；2級3例，占33.3%。

療效評價：術(shù)后4周共3例患者治愈，4例有效，總有效率77.8%；術(shù)后12周共3例患者治愈，3例患者有效，總有效率66.7%；術(shù)后34周共3例患者治愈，2例患者有效，總有效率55.6%。

3 討論

男性壓力性尿失禁屬于獲得性尿失禁，根治性前列腺切除、TURP或經(jīng)尿道前列腺剜除以及復(fù)雜性后尿道手術(shù)是最常見的病因。根治性前列腺切除術(shù)后早期尿失禁的發(fā)病率大約在43.0%～63.0%[3-4]，TURP術(shù)后尿失禁一般為暫時性尿失禁，發(fā)生率報道相差較大[5-6]。

輕度壓力性尿失禁可通過盆底肌鍛煉、電刺激以及藥物治療等保守療法而獲得改善。對于保守療法無效或較嚴(yán)重的尿失禁，主要治療手段有尿道懸吊術(shù)、人工括約肌植入和注射療法等[1，7]。尿道懸吊術(shù)療效較好，但手術(shù)創(chuàng)傷大，術(shù)中懸吊力度不易掌握，容易損傷尿道周圍血管神經(jīng)，而且可能矯枉過正，導(dǎo)致尿潴留。人工括約肌植入的療效肯定，控尿效果好，但僅適用于嚴(yán)重的尿失禁，而且價格昂貴，容易發(fā)生尿道腐蝕、萎縮、機(jī)械故障等并發(fā)癥，再手術(shù)風(fēng)險率高[7-8]。注射療法自1938年以來用于治療女性壓力性尿失禁，近年來由于注射材料的改進(jìn)而致其臨床應(yīng)用得到不斷發(fā)展，并逐漸應(yīng)用于男性尿失禁。注射療法在臨床的應(yīng)用雖然還處于摸索階段，但其安全、簡單、方便，手術(shù)創(chuàng)傷較小，手術(shù)時間短等優(yōu)點逐漸引起了人們的重視。

臨床上常用的注射填充材料有膠原蛋白、聚四氟乙烯、硅酮微顆粒、硅酮大顆粒、自體同源的脂肪、熱解碳等，總體療效不甚理想，均存在降解吸收、生物相容性欠佳、嚴(yán)重過敏反應(yīng)以及遠(yuǎn)處臟器轉(zhuǎn)移和局部肉芽腫形成等問題[9]。近年來，自體干細(xì)胞成為該領(lǐng)域的熱點，其具有無免疫原性、不發(fā)生遷移、不被分解等特點，但自體干細(xì)胞提取和培養(yǎng)仍然相對復(fù)雜且周期較長，取材時可能增加患者創(chuàng)傷，故目前在臨床上應(yīng)用尚未成熟[10]。因此尋找微創(chuàng)、方便、并發(fā)癥少的注射材料具有重大意義。透明質(zhì)酸鈉又叫玻尿酸鈉，透明質(zhì)酸（即玻尿酸）是膀胱軟骨糖胺多糖（GAG）層組成結(jié)構(gòu)的重要類似物，是一種高分子量的直鏈氨基聚糖。研究證明，透明質(zhì)酸能夠提高大鼠膀胱黏膜抗損傷能力，并能夠促進(jìn)損傷后大鼠膀胱黏膜修復(fù)[11]。其水溶液在眼科輔助以及關(guān)節(jié)腔治療中常用，具有防粘連以及促進(jìn)黏膜修復(fù)的作用。交聯(lián)透明質(zhì)酸鈉微球作為組織填充劑在整形美容?？埔呀?jīng)得到了廣泛應(yīng)用，本研究嘗試尿道黏膜下微球注射，并評價其治療男性壓力性尿失禁的近期療效。

本研究中術(shù)后4周患者治愈率為33.3%，總有效率為77.8%；術(shù)后12周治愈率為33.3%，總有效率為66.7%；術(shù)后34周治愈率為33.3%，總有效率為55.6%。該結(jié)果表明玻尿酸微球注射治療術(shù)后早期效果滿意，且降解速度緩慢，可能大大延緩再次注射的時間間隔。Klutke等[12]用戊二醛交聯(lián)膠原蛋白治療20例前列腺癌根治術(shù)后尿失禁患者，隨訪34周，治愈率為25.0%。本研究的近期療效更好，這可能與注射劑量的控制以及納入患者的尿失禁嚴(yán)重程度等因素有關(guān)，本研究納入的患者大部分為輕、中度尿失禁，無一例為真性尿失禁。

玻尿酸微球注射治療失敗的原因有許多，因此納入研究的患者選擇尤為重要。注射治療對輕、中度壓力性尿失禁效果較佳，不適用于后尿道損傷引起的嚴(yán)重外括約肌功能障礙者。注射時引起的滲漏或注射位置不當(dāng)也會導(dǎo)致治療失敗。本研究術(shù)后4周行首次隨訪，2例患者1h尿墊試驗結(jié)果顯示無效，其中1例可能與局部尿道瘢痕化有關(guān)，另1例可能與注射液滲漏有關(guān)。

盡管目前尚缺少大樣本、長期的隨訪資料，但是本研究初步結(jié)果表明，透明質(zhì)酸鈉微球注射治療對輕、中度男性壓力性尿失禁近期療效顯著，在該領(lǐng)域有良好的前景。在今后的研究中，筆者將進(jìn)一步優(yōu)化各項操作，包括注射器械、操作以及注射劑量等，使這項方便、微創(chuàng)、安全的治療技術(shù)得到廣泛認(rèn)可，為男性壓力性尿失禁患者提供長期而且效果更佳的治療手段。

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2015-03-18）

（本文編輯：胥昀）

310014 杭州，浙江省人民醫(yī)院泌尿外科