陳會校，張海軍，李俊峽

· 病例報告 ·

心肌梗死患者冠脈介入術(shù)中邊支閉塞報告2例

陳會校，張海軍，李俊峽

前壁心肌梗死患者中前降支多數(shù)完全閉塞，此時對角支對于患者心功能維護(hù)非常重要，冠狀動脈支架植入術(shù)中若引起對角支狹窄或閉塞，可引起患者病情加重，甚至死亡，因此對于對角支的保護(hù)非常重要。

1 病例資料

病例1：患者男性，51歲，主因“突發(fā)胸痛伴雙上肢酸脹感3 h”入院，診斷為冠心病、急性廣泛前壁心肌梗死 。冠狀動脈造影示：前降支近中段可見70%～90%彌漫狹窄，第一對角支開口至近段可見80%彌漫狹窄；前向血流TIMI2級；沿動脈鞘管送6F JL4.0指引導(dǎo)管至左冠狀動脈開口，應(yīng)用兩根BMW導(dǎo)絲分別成功通過前降支狹窄段到達(dá)遠(yuǎn)端及第一對角支動脈遠(yuǎn)端；前降支病變分別植入EXCEL3.0 mm×24 mm和2.75 mm×28 mm支架，沿導(dǎo)絲送 NCSprinter 3.0 mm× 15 mm球囊到達(dá)左冠狀動脈前降支支架病變處，由遠(yuǎn)及近行支架內(nèi)球囊后擴張；支架貼壁良好，無殘余狹窄，無內(nèi)膜撕裂及夾層，前向血流TIMI3級，患者返回病房。術(shù)后2 h再次述胸痛，伴大汗，立即行心電圖提示：V2～V6，Ⅰ，AVL導(dǎo)聯(lián)ST段抬高約0.4～0.5 mV。在主動脈球囊反搏（IABP）支持下，再次行冠狀動脈造影示：前降支原支架內(nèi)未見血栓形成，但第一對角支完全閉塞，術(shù)中多次室顫，反復(fù)給予電復(fù)律，并給予鹽酸替羅非斑（欣維寧）10 ml冠脈內(nèi)緩慢靜推，將BMW導(dǎo)絲及Pilot50導(dǎo)絲分別成功通過前降支支架遠(yuǎn)段及第一對角支動脈遠(yuǎn)段，復(fù)查冠狀動脈造影提示：前降支原支架內(nèi)未見血栓形成，第一對角支前向血流恢復(fù)，前向血流TIMI3級，術(shù)后給予抗血小板聚集等對癥治療，癥狀逐漸平穩(wěn)。

病例2：患者男性，67歲，主因“發(fā)作性胸骨后憋悶感半個月”入院。心電圖： 竇性心律，Ⅱ、Ⅲ、AVF 病理性Q波。診斷：冠心病、急性下壁心肌梗死，心臟彩超示：左心擴大內(nèi)徑為6.2 cm，二尖瓣少-中量反流，三尖瓣少量反流，射血分?jǐn)?shù)為52%。血清肌鈣蛋白I為0.824 ng/ml。擇期行冠狀動脈造影示：LAD發(fā)出后完全閉塞，可見遠(yuǎn)段橋側(cè)支形成，第一對角支細(xì)小，開口至近段可見90%彌漫狹窄；前向血流TIMI級；回旋支細(xì)小，開口可見80%局限狹窄，全程可見80%彌漫狹窄；前向血流TIMI3級，右冠狀動脈近中段可見90%～95%彌漫狹窄，后降支近段可見90%管狀狹窄，并可見右冠狀動脈向前降支發(fā)出側(cè)支循環(huán)；于左前降支動脈中遠(yuǎn)段病變處植入EXCEL2.5×36 mm和EXCEL3.0×36 mm支架， 由遠(yuǎn)及近行支架內(nèi)球囊反復(fù)后擴張； 造影示支架貼壁良好，無殘余狹窄，無內(nèi)膜撕裂及夾層，遠(yuǎn)段對角支有閉塞，前向血流TIMI3級。術(shù)后患者出現(xiàn)胸悶氣短，不能平臥，伴大汗，血壓：80/50 mmHg（1 mmHg=0.133kpa），兩肺呼吸音粗，兩肺可聞及廣泛中小水泡音，心率118 次/min，律整，心音低鈍，心功能惡化，左心衰發(fā)作，不能行經(jīng)皮冠狀動脈介入治療，最后患者死亡。

2 討論

近年來支架置入術(shù)已經(jīng)成為治療冠狀動脈病變的主要方法，邊支閉塞是支架置入術(shù)嚴(yán)重而潛在并發(fā)癥之一。藥物洗脫支架雖然顯著減少了支架內(nèi)再狹窄的發(fā)生[1,2]，但并不能減少支架置入時邊支閉塞的發(fā)生[3]。因此，即使在藥物支架時代，邊支閉塞仍是分叉病變介入治療的主要病發(fā)癥。

邊支閉塞的預(yù)測因素包括受累邊支血管的直徑、邊支起源于主支病變處、主支支架置入前邊支血管開口有無狹窄及程度、罪犯血管為邊支的不穩(wěn)定型心絞痛和邊支與主支的成角角度等，其中邊支開口狹窄是發(fā)生邊支閉塞的最主要預(yù)測因素[4]。病例1中急診前壁心肌梗死患者冠狀動脈造影結(jié)果提示前降支閉塞，病變類型屬于Ⅲ型分叉病變[5]，第一對角支粗大，直徑大于2 mm，但是其開口有50%局限狹窄，術(shù)中應(yīng)用單導(dǎo)絲，對角支未保護(hù)，充分高壓球囊后擴張后，出現(xiàn)第一對角支閉塞，出現(xiàn)心源性休克。因此，雙導(dǎo)絲邊支保護(hù)技術(shù)是解決Ⅲ型分叉病變非常好的一種手段[6]。

邊支血管的供血部位不同，其閉塞時對患者的影響可明顯不同，如介入治療為其他血管提供側(cè)支的邊支發(fā)生閉塞時，即使其直徑小，也可致嚴(yán)重后果。病例2中，患者為急性下壁心肌梗死，但心臟彩超提示左心擴大，造影示前降支閉塞，提示患者可能發(fā)生過陳舊性前壁心肌梗死，右冠狀動脈向前降支支配區(qū)發(fā)出側(cè)支循環(huán)，通過對角支維持左室功能，植入支架術(shù)后對角支閉塞，出現(xiàn)急性左心衰，心源性休克，最終死亡。對此種分叉病變處理時，應(yīng)充分做好術(shù)前風(fēng)險評估和搶救應(yīng)急措施?？傊谛牟》植娌∽兘槿胫委煏r邊支閉塞是較常見的并發(fā)癥。一旦發(fā)生邊支閉塞，根據(jù)不同情況采用必要的治療策略，且邊支閉塞經(jīng)積極預(yù)防和處理有較好預(yù)后。

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1674-4055(2015)01-0133-02

2014-09-20）

（責(zé)任編輯：張靈）

050062 邯鄲,邯鄲市第一醫(yī)院心內(nèi)四科(陳會校,張海軍);北京軍區(qū)醫(yī)院心內(nèi)科(李俊峽)

陳會校,E-mail:chenhuixia1982@163.com

10.3969/j.1674-4055.2015.01.42