趙振凱，王永剛，鄭　剛，齊　婧，鐘　偉，尚俊平，

高政濤1，2，李　欣1，2，劉雪萍1，2，張志國1

從膽論治冠心病的臨床分析

趙振凱1，2，王永剛2，3，鄭剛2，3，齊婧2，3，鐘偉2，3，尚俊平2，3，

高政濤1，2，李欣1，2，劉雪萍1，2，張志國1

摘要：冠心病屬于中醫(yī)學“胸痹”范疇，冠心病臨床病因較多，其發(fā)病多涉及心、肝、脾、腎等臟腑。本研究分析對膽心在生理、病理、經(jīng)絡、診治等方面的研究，認為膽心之間具有密切聯(lián)系，這對于進一步引起人們對膽心相關理論的重視，豐富冠心病的治則與治法具有一定意義。

關鍵詞：冠心??；膽；心；臨床分析

冠心病是指冠狀動脈發(fā)生粥樣硬化引起管腔狹窄或閉塞，導致心肌缺血缺氧或壞死而引起的心臟病[1]，屬于中醫(yī)學“胸痹”“心痛”病證范疇。中醫(yī)學認為，心為五臟六腑之大主，其他臟腑病變常累及于心[2]。冠心病臨床多從心、肝、脾、肺、腎論治，從膽論治較少。然而，人體是一個整體，膽、心之間也存在相關聯(lián)系。目前認為，由膽系疾病引起的心系疾病主要有兩種類型，一是膽道系統(tǒng)有疾病而心臟無器質(zhì)性病變，一是既有膽系疾病又有冠心病，后一種情況在中老年人中多見[3]。本研究從膽論治冠心病機制理進行探討，現(xiàn)淺析如下。

1膽與心的關系

1.1膽心生理相關《素問·痿論》曰：“心主身之血脈”，是言心具有生血與行血之功。心主生血，意指心具有生血的作用，即所謂“奉心化赤”。膽為奇恒之腑，能貯藏、排泄膽汁，助飲食水谷化為水谷之精，水谷之精再化為津液和營氣入于血脈，經(jīng)心陽作用化為赤色血液?？梢姸咴谏矫婢哂忻芮新?lián)系。心主行血，推動血液運行以濡養(yǎng)五臟六腑，發(fā)揮臟腑正常的生理功能，其中也包括膽腑的正常生理功能?！澳憵馔ㄓ谛摹?，膽氣通暢，氣機協(xié)調(diào)，則有助于心血運行。心為神之主，膽為神之樞[4]?！端貑枴れ`蘭秘典論》云：“心者，君主之官，神明出焉”，心藏神，為五臟六腑之大主，具有統(tǒng)帥人體生命活動和精神、意識、思維的作用，故膽腑也要在心神的主導下才能發(fā)揮其正常功能。而《內(nèi)經(jīng)》曰：“膽者，中正之官，決斷出焉”。是指在精神意識思維活動中，膽剛正不阿，具有助心判斷事物、做出決斷的作用?？梢姸咴谡{(diào)節(jié)神志方面相互協(xié)調(diào)配合?！端貑枴ち?jié)藏象論》又明確記載：“凡十一臟，取決于膽”。故而心之所以能任物，亦有賴于膽腑之調(diào)節(jié)。由此可見，膽、心在生理上相互協(xié)調(diào)、相互為用。

作者單位：1.陜西中醫(yī)學院(陜西咸陽 712000)；2.陜西中醫(yī)學院心腦血管病研究所；3.陜西中醫(yī)學院第二附屬醫(yī)院心腦血管病中心

1.2膽心經(jīng)絡相聯(lián)經(jīng)絡具有運行全身氣血，聯(lián)絡臟腑形體官竅，溝通上下內(nèi)外，感應傳導信息的作用，是人體結(jié)構(gòu)的重要組成部分。膽、心經(jīng)絡相聯(lián)，早在《內(nèi)經(jīng)》中就有記載。《靈樞·經(jīng)別》：“足少陽之正，繞髀入毛際……循胸里屬膽，散之上肝貫心，上挾咽，……合少陽于外眥也”。 《靈樞·經(jīng)筋》曰：“足少陽之筋……上走腋前廉，系于膺乳”。此處膺乳即指心胸之氣匯聚之處?！鹅`樞·經(jīng)別第十一》則明確指出：“足少陽之正……別者，入季肋之間，循胸里，屬膽，散之肝，上貫心……”趙獻可《醫(yī)貫》又曰：“凡脾胃肝膽……各有一系，系于心包之旁，以通于心”。上述文獻均明確記載了膽心之間經(jīng)絡相聯(lián)。

西醫(yī)之膽囊與中醫(yī)膽腑乃同名同器[5]。相關研究也早已證明，膽心之間存在神經(jīng)反射，心臟受T2-8脊神經(jīng)支配，膽囊、膽總管受T4-9脊神經(jīng)支配，膽心在T4-5脊神經(jīng)處存在交叉。當膽道疾患引起膽囊壓力增高或膽道受到牽拉時，可通過脊髓同節(jié)神經(jīng)反射，及內(nèi)臟-內(nèi)臟神經(jīng)反射的途徑，首先刺激該處的迷走神經(jīng)，然后傳入腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)，再經(jīng)迷走神經(jīng)傳至冠狀動脈，引起其痙攣、收縮，導致冠脈血流量減少，引起心肌缺血缺氧，誘發(fā)心絞痛、心肌梗死等心系疾病[6]。膽、心之間的這種神經(jīng)反射，就是現(xiàn)代醫(yī)學膽心綜合征的主要發(fā)病機制之一。符文彬等運用針灸從心膽理論出發(fā)治療心系疾病取得較好療效，也驗證了膽心之間經(jīng)絡相屬的事實[7]。

1.3膽心病理相關《靈樞·經(jīng)脈》曰：“心手少陰之脈，起于心中?！侵餍乃≌?，目黃，脅痛”“膽足少陽之脈，……以下胸中、貫膈……循脅里，…… 其直者，從缺盆下腋、循胸，過季肋……是動則病口苦，善太息、胸脅痛、不能轉(zhuǎn)側(cè)”。《靈樞·邪氣臟腑病型》曰：“膽病者，善太息，口苦，嘔宿汁，心下澹澹，恐人將補之”?！夺t(yī)學入門》中記載：心與膽相通，心病怔忡，宜溫膽湯；膽病顫栗癲狂，宜補心。均明確指出了膽心之間病理上相互聯(lián)系相互影響。心屬火，為君；膽屬木，為相。張景岳指出相火熾則君火亦炎，君火衰則相火亦敗。即是指若肝膽氣郁或濕熱化火，火邪循經(jīng)上犯，擾動心神，則易出現(xiàn)胸悶胸痛、心煩心悸、口苦咽干、煩躁不寐等癥，此即為母病及子；若心火不能燭照萬物，心火失卻溫煦鼓動之力，易于導致血液運行遲緩，痰濁瘀滯不暢，而致膽道阻塞、疏泄不暢，而出現(xiàn)腹脹納差、惡心嘔吐、消化不良等癥，此即為子病及母。

膽道高壓、膽道感染中毒、電解質(zhì)紊亂以及內(nèi)分泌紊亂也可以通過迷走神經(jīng)反射或直接釋放膽鹽、內(nèi)毒素、氧自由基等炎癥介質(zhì)而損害心肌，導致心肌代謝、電活動紊亂和冠狀血管痙攣，從而引起黃疸心、心絞痛和心律失常等病癥。同時，隨著人民生活水平的提高，人們的飲食結(jié)構(gòu)發(fā)生了較大改變。脂肪、蛋白質(zhì)、糖類攝入過多，體內(nèi)膽固醇積聚，加之缺少運動，使得膽石癥和冠心病有相同的致病因素，即血脂代謝異常，特別是膽固醇的增高是形成膽石癥和冠狀動脈粥樣硬化的共同基礎[8]。所以二者在病理上具有密切的聯(lián)系。

2從膽論治冠心病的臨床診治

2.1中醫(yī)臨床常見證型及治療

2.1.1膽火擾心證情志不遂，膽氣疏泄不及，郁結(jié)化火，則膽木之相火引動心主之君火，心火亢盛而發(fā)病。臨床可見胸悶、胸痛、心悸等心前區(qū)不適，兼見頭暈頭痛，目赤耳鳴，煩躁不寐，舌紅，苔黃，脈弦數(shù)。治療當清膽瀉火，寧心通脈。張明雪[9]運用溫膽湯合瓜蔞薤白半夏湯加減治療膽火擾心證所致冠心病，取得較好療效。

2.1.2痰瘀互結(jié)證過食肥甘厚味，膽失疏泄，痰濕內(nèi)停，痰阻血瘀，上犯心胸清曠之區(qū)，阻遏胸陽，心脈痹阻，而成胸痹。臨證可見胸悶重而痛，痰多氣短，肢體沉重，納呆便溏，咯吐痰涎，舌胖大，苔濁膩或白滑，脈滑。治療當溫膽化瘀，豁痰宣痹。王丹[10]運用疏肝利膽，活血化瘀治法自擬方加減治療取得滿意效果。

2.1.3膽氣郁結(jié)、心脈瘀阻證情志失調(diào)，膽氣郁結(jié)，氣滯血瘀，血行失暢，脈絡不利而致氣血瘀滯而發(fā)胸痛。臨床表現(xiàn)為心胸滿悶隱痛，痛有定處，時欲太息，遇情志不遂時容易誘發(fā)或加重，或兼有脘腹脹滿，得噯氣則舒，苔薄或薄膩，脈弦細。治療當利膽行氣，活血通絡。 宋越虎[11]運用大柴胡湯加減治療膽胃不降，氣機逆亂之膽心綜合征具有很好療效。

2.1.4膽氣虛怯證膽氣虧虛，行血無力，氣血虧虛，心脈失養(yǎng)，心脈攣縮而發(fā)胸痛。臨床可見胸悶、胸痛，心悸煩躁，善驚易恐，坐臥不安，不寐多夢而易驚醒，苔薄白，脈細略數(shù)或細弦。治療當溫膽凝神，宣痹通脈。方藥常選用酸棗仁、茯神、龍骨、牡蠣、膽南星、竹茹、石菖蒲、夜交藤等。

2.2現(xiàn)代醫(yī)學臨床研究膽系疾病引起的心血管疾病較為常見，可以分為膽心綜合征、膽源性休克、黃疸心等。臨床表現(xiàn)主要有心前區(qū)疼痛、心悸、心音低鈍，心電圖一過性ST-T下降，T波低平或雙向倒置、Q-T延長等心肌缺血性改變。目前西醫(yī)對于膽道疾病所導致的心血管損害治療，主要通過抗感染、手術(shù)及對癥等治療控制膽系原發(fā)病，同時采取保護心臟、處理心律失常等措施來防治心血管并發(fā)癥的出現(xiàn)或出現(xiàn)器質(zhì)性心臟病[6]。楊春萍[12]對65例膽心綜合征患者抗感染治療后，心臟癥狀均消失，心電圖恢復正常。隨訪1年，無心臟不適癥狀。車玉英等[13]對386例膽心綜合征患者經(jīng)圍術(shù)期治療前后對比，心臟情況及心電圖較術(shù)前顯著改善，取得較好效果。

3結(jié)語

冠心病臨床多從心、肝、脾、肺、腎論治，從膽考慮者較少。筆者在跟師臨床中也發(fā)現(xiàn)，有一部分患者是以心系癥狀為主訴入院，然而經(jīng)對心系疾病藥物治療后，患者癥狀并未明顯緩解，經(jīng)冠脈造影后也沒有發(fā)現(xiàn)明確冠脈病變，但同時這些患者伴有膽結(jié)石、膽囊炎等膽系疾病，由此嘗試在對心系疾病治療的基礎上給予膽系疾病治療后，患者癥狀得到緩解。后經(jīng)查閱大量文獻資料發(fā)現(xiàn)，膽心相通機制前人多有論述。然而，尤其是近些年來，由膽系疾病引發(fā)的心系疾病越來越多，把膽系疾病誤診為器質(zhì)性冠心病者不在少數(shù)。因此，這對于進一步引起人們對膽心理論的重視，對于臨床冠心病從膽論治具有一定意義。

根據(jù)以上論述，膽、心之間無論是中醫(yī)還是現(xiàn)代醫(yī)學臨床研究上，二者均有密切聯(lián)系。但是，由于中醫(yī)辨證較為復雜，尤其是對于一些伴有多器官損害的心系疾病。如何進一步準確辨主證、次證和兼證，進一步豐富治則、治法與方藥，需要在臨床中不斷地摸索與積累。

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(本文編輯王雅潔)

收稿日期：(2015-01-12)

通訊作者：王永剛，E-mail：Wayoga3ng@hotmail.com

中圖分類號：R541R256

文獻標識碼：Adoi：10.3969/j.issn.1672-1349.2015.13.035

文章編號：1672-1349(2015)13-1560-03

基金項目：國家中醫(yī)臨床研究基地業(yè)務建設科研專項(No.JD2X2012144)，陜西省中管局科研項目(No.13-LC063)，陜西省教育廳科學研究計劃(No.2013JK0814)，陜西省第五批重點?？菩哪X血管病科建設項目，國家中醫(yī)藥管理局重點?？菩难懿】平ㄔO項目，國家中管局重點學科中西醫(yī)結(jié)合臨床建設項目