冠狀動(dòng)脈鈣化國內(nèi)近兩年研究分析

鄭園園，楚坤義，張輝，楊素君

關(guān)鍵詞：冠狀動(dòng)脈鈣化；冠心?。谎芯糠治?/p>

冠狀動(dòng)脈鈣化(CAC)為冠心病的早期征象之一，冠狀動(dòng)脈鈣化量化與CT鈣化積分掃描(alcification score，CS)是一種可靠的無創(chuàng)篩查[1]。多層螺旋CT(Multi-slice Spiral Computed Tomography，MSCT)是目前定性、定量研究CAC的最佳無創(chuàng)方式，并成為臨床評(píng)估冠心病的參考標(biāo)準(zhǔn)之一。國內(nèi)外對(duì)CAC的研究頗多，但對(duì)國內(nèi)研究的總結(jié)性文章鮮有報(bào)道。本研究對(duì)國內(nèi)學(xué)者近兩年在CAC發(fā)病的分子水平、檢測(cè)手段、與冠心病的關(guān)系、對(duì)冠狀動(dòng)脈介入治療的影響以及其他方面的研究報(bào)道情況作一綜述，以更加全面了解國內(nèi)CAC研究的發(fā)展動(dòng)態(tài)。

1CAC分子水平的相關(guān)研究

以往認(rèn)為血管鈣化的形成與細(xì)胞變性、壞死相關(guān)，是一個(gè)被動(dòng)退行性過程，但隨著分子生物學(xué)和免疫組化等技術(shù)的發(fā)展，這一認(rèn)識(shí)發(fā)生轉(zhuǎn)變。有文獻(xiàn)報(bào)道[2]，血管鈣化是類似成骨的主動(dòng)調(diào)節(jié)的、組織代謝的過程，氧化應(yīng)激、炎癥、高血糖、高血磷、細(xì)胞凋亡等均可通過不同細(xì)胞傳導(dǎo)途徑導(dǎo)致鈣化細(xì)胞向成骨細(xì)胞表型分化。相關(guān)大量文獻(xiàn)闡述了各種因素引起的鈣磷代謝紊亂、脂質(zhì)代謝異常、高血壓、糖尿病等通過各種機(jī)制參與動(dòng)脈鈣化，目前最新研究發(fā)現(xiàn)[3-8]，尿酸、堿性磷酸酶、骨結(jié)合蛋白、內(nèi)皮素1、骨形態(tài)發(fā)生蛋白2(BMP-2)、血管平滑肌細(xì)胞(VSMC)與堿性磷酸酶(ALP)、纖連蛋白(Fn)、成纖維細(xì)胞生長因子23(FGF-23)血清E-選擇素等因子通過各種機(jī)制促進(jìn)冠狀動(dòng)脈靶病變鈣化，而基質(zhì)γ-羥基谷氨酸蛋白(MGP)、胎球蛋白A(Fetuin-A)、骨保護(hù)素(OPG)、骨橋蛋白(OPN)選擇素S128R的T等位基因突變多態(tài)性則可能減緩或抑制靶病變鈣化的發(fā)生。有研究揭示[9]，CAC的發(fā)病與血清visfatin及其基因位點(diǎn)rs61330082及rs2058539多態(tài)性相關(guān)情況。全基因組關(guān)聯(lián)研究表明[10]，人基因9p21和6p24的基因多態(tài)性同CAC高度相關(guān)，另外包括3q22(MRAS基因)、13q34(COL4A1/COL4A2基因)和1p13(SORTl基因)的多態(tài)性也與CAC相關(guān)。血管鈣化尤其是CAC是急性心血管事件的重要危險(xiǎn)因素，發(fā)病率高，危害性大，故研究其機(jī)制對(duì)于臨床預(yù)防心血管事件有重大的意義。

2CAC檢測(cè)的相關(guān)研究

CAC是冠狀動(dòng)脈粥樣硬化的特異性表現(xiàn)，與冠心病的發(fā)生有著非常重要的關(guān)系。大量的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)表明，CAC與冠狀動(dòng)脈狹窄程度密切相關(guān)。因此，早期、準(zhǔn)確地檢出冠狀動(dòng)脈鈣化病變，對(duì)于評(píng)估冠狀動(dòng)脈狹窄程度和指導(dǎo)PCI術(shù)具有重要意義。有文獻(xiàn)報(bào)道[2，11]，冠狀動(dòng)脈計(jì)算機(jī)斷層掃描(computed tomogaphic angiography，CTA)已經(jīng)成為CAC病變的主要無創(chuàng)檢查手段，CTA是識(shí)別CAC的主要無創(chuàng)影像技術(shù)手段，可以通過鈣化積分來識(shí)別鈣化病灶部位和程度，但是無法據(jù)此判斷冠狀動(dòng)脈病變的狹窄程度。在有創(chuàng)的影像學(xué)技術(shù)方面，IVUS是診斷CAC病變的“金標(biāo)準(zhǔn)”，對(duì)于檢出鈣化病變具有較高敏感性[12]；OCT因具有更高的成像分辨率，能精確地檢出CAC病變，亦可根據(jù)對(duì)鈣化病變的分布區(qū)域、面積和體積的測(cè)量，定量分析CAC；冠狀動(dòng)脈造影是臨床應(yīng)用簡便和實(shí)用的技術(shù)，但是其評(píng)價(jià)CAC病變的敏感性和特異性有限。有學(xué)者報(bào)道[13]以CT值分割技術(shù)分析鈣化性斑塊的組成有助于對(duì)每一鈣化性斑塊內(nèi)部構(gòu)成的理解，能為研究鈣化性斑塊的穩(wěn)定性及其進(jìn)展和消退提供依據(jù)。重建厚度越薄，檢出CAC越精確[14]。臨床醫(yī)師應(yīng)當(dāng)根據(jù)患者個(gè)體情況，以及擁有的技術(shù)條件，合理地選擇影像學(xué)手段來診斷和評(píng)價(jià)CAC病變。

3CAC與冠心病的相關(guān)研究

CAC作為冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病的基本病變，能夠反映冠心病的嚴(yán)重程度[15]。CS是CAC的直接量化，CTA可以評(píng)估CS，并且具有良好的準(zhǔn)確性和相關(guān)性[1]。CAC與冠狀動(dòng)脈內(nèi)膜、中膜的厚度呈正相關(guān)，CS增高代表著動(dòng)脈粥樣硬化斑塊的大量出現(xiàn)，而在不穩(wěn)定性冠心病患者中則預(yù)示冠狀動(dòng)脈病變的嚴(yán)重程度[16]。也有報(bào)道發(fā)現(xiàn)在重度鈣化組病變狹窄程度反而低于輕、中度鈣化組，且達(dá)到統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，鈣化嚴(yán)重程度并不與斑塊的狹窄程度呈正相關(guān)[17]。有學(xué)者應(yīng)用320 排容積CT(320-detector volume CT，DVCT)在診斷冠狀動(dòng)脈狹窄上有很高的準(zhǔn)確性，但仍會(huì)有少數(shù)假陰性、假陽性及不可評(píng)價(jià)的節(jié)段，選擇性使用 CS和 CTA 結(jié)合的方法對(duì)患者進(jìn)行評(píng)價(jià)能夠鑒別一部分假陰性、假陽性及不可評(píng)價(jià)的冠狀動(dòng)脈狹窄患者[18]。有研究報(bào)道[19]，CAC仍是320排容積CT圖像質(zhì)量及診斷準(zhǔn)確性下降的重要原因。CTA和CS對(duì)可疑冠心病患者預(yù)后有較高的預(yù)測(cè)價(jià)值，CTA對(duì)患者的預(yù)后預(yù)測(cè)價(jià)值優(yōu)于CS[20]。中老年男性人群CAC多見且CS、多支CAC的發(fā)生率較高[21]。CAC可能與種族有一定關(guān)系，究其原因考慮基因差異，傳統(tǒng)心血管危險(xiǎn)因素、文化、生活、飲食習(xí)慣及生存環(huán)境等非基因方面的差異[10，22]。CS為零時(shí)冠心病的相關(guān)危險(xiǎn)因素，男性、吸煙史、高血壓以及高脂血癥均為非鈣化斑塊形成的重要危險(xiǎn)因素，尤其是高血壓、高脂血癥為其形成的兩大獨(dú)立危險(xiǎn)因素[23]，并且有學(xué)者認(rèn)為心外膜脂肪(EAT)體積對(duì)零CS冠心病有很好的診斷預(yù)測(cè)價(jià)值，明顯優(yōu)于BMI[24，25]。臨床醫(yī)生注意CAC的同時(shí)，也要注意非鈣化斑塊這一危險(xiǎn)因素。

4CAC與介入治療的相關(guān)研究

雖然大多數(shù)研究是評(píng)價(jià)CS在心血管危險(xiǎn)評(píng)估中的作用，但現(xiàn)今經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療(PCI)越來越多地被用于冠狀動(dòng)脈復(fù)雜病變的治療，有文獻(xiàn)指出[26]，病變的部位、病變對(duì)血流的影響、血管狹窄程度、血管直徑和鈣化情況均與PCI的復(fù)雜程度及預(yù)后相關(guān)，在冠狀動(dòng)脈多支血管病變患者中CS與PCI預(yù)后有關(guān)，CS>400提示較高的PCI并發(fā)癥發(fā)生率，女性患者CS越高PCI預(yù)后越差。有研究指出[27-30]，CAC旋磨術(shù)聯(lián)合藥物洗脫支架植入術(shù)治療嚴(yán)重CAC病變安全有效，近期療效滿意，是—種可選擇的介入治療方法效果良好，并發(fā)癥發(fā)生率低，隨訪期間不良心血管事件發(fā)生率低。中重度CAC對(duì)介入治療即刻療效的影響，認(rèn)為血管內(nèi)超聲指導(dǎo)下給予充分預(yù)擴(kuò)張及非順應(yīng)性高壓球囊后擴(kuò)張?zhí)幚砗螅兄囟肉}化仍然影響PCI術(shù)后即刻管腔獲得，但最終管腔面積基本理想[31]。在重度鈣化病變中使用切割球囊可以有效增加支架置入后的管腔獲得，未見介入相關(guān)并發(fā)癥明顯增加[32]。

5CAC的其他相關(guān)研究

慢性腎臟病-礦物質(zhì)和骨異常是慢性腎臟病患者常見的并發(fā)癥，血管鈣化是其重要組成部分，其發(fā)病率和嚴(yán)重程度隨著腎功能的惡化而增加，有研究證實(shí)[33]，CAC與慢性腎臟病患者存在顯著相關(guān)性，對(duì)維持性血液透析患者進(jìn)行血管鈣化篩查，并及時(shí)干預(yù)治療可能有助于患者預(yù)后的改善，并且CKD中晚期患者的血清FGF23水平較普通人群顯著增高，它與CKD患者的冠脈鈣化發(fā)生和不良預(yù)后有一定相關(guān)性[34]；在老年患者中，慢性腎功能不全是CS的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，這有助于解釋老年慢性腎功能不全患者的心血管事件風(fēng)險(xiǎn)和死亡率增高[35]。絕經(jīng)后婦女隨著雌激素水平下降，冠心病發(fā)病率明顯升高，有研究證實(shí)[36]，絕經(jīng)后女性的靜息心率(RHR)越快，CAC的危險(xiǎn)性越高，可能是通過調(diào)節(jié)血漿同型半胱氨酸(Hcy)和葉酸(FA)的水平來實(shí)現(xiàn)的，此研究也為臨床上動(dòng)脈粥樣硬化的預(yù)測(cè)提供新的靶向研究方向。糖尿病以老年居多，多合并冠心病發(fā)病，有不可逆性，有研究證實(shí)[37]，2型糖尿病老年患者骨質(zhì)疏松與CAC程度對(duì)該病的病情進(jìn)展有密切的關(guān)聯(lián)性，甲狀旁腺素(PTH)水平代償性升高、總CS 及鈣磷代謝異?？勺鳛楣跔顒?dòng)脈鈣化與骨質(zhì)疏松關(guān)系的參考指標(biāo)。

6展望

CAC與患者的心血管事件發(fā)生、住院及死亡風(fēng)險(xiǎn)增加顯著相關(guān)，CAC是急性心血管事件的重要危險(xiǎn)因素，發(fā)病率高，危害性大。隨著分子生物學(xué)和免疫組化等技術(shù)的發(fā)展、CT等各種檢查設(shè)備的更新，必定會(huì)進(jìn)一步發(fā)現(xiàn)CAC的發(fā)生、發(fā)展機(jī)制，減少CS檢測(cè)的各種危險(xiǎn)因素，提高認(rèn)識(shí)水平和檢查的準(zhǔn)確性，為臨床對(duì)包括藥物治療、介入治療和冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)、以中長期療效評(píng)估等方面提供更多、更有用的信息。

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(本文編輯王雅潔)

收稿日期：(2014-08-30)

通訊作者：楚坤義，E-mail:chukunyi@163.com

中圖分類號(hào)：R541R256

文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：Adoi：10.3969/j.issn.1672-1349.2015.13.013

文章編號(hào)：1672-1349(2015)13-1508-03

作者單位：河北省邯鄲市中心醫(yī)院(河北邯鄲 056001)，E-mail:81289140@qq.com