袁海升，趙育剛，屈　平，周躍輝，李　武?。ǔ啥架妳^(qū)八一骨科醫(yī)院，四川成都610031）

閉合性雙踝骨折合并踝關(guān)節(jié)向外半脫位中醫(yī)治療

袁海升，趙育剛，屈平，周躍輝，李武（成都軍區(qū)八一骨科醫(yī)院，四川成都610031）

目的：探討閉合性雙踝骨折合并踝關(guān)節(jié)向外半脫位中醫(yī)治療的臨床療效，明確手法整復(fù)適應(yīng)癥，提高復(fù)位成功率，減少治療中后期雙踝骨折及踝關(guān)節(jié)半脫位再移位情況，保證患者踝關(guān)節(jié)功能．方法：所有患者采用手法整復(fù)，超踝夾板及中立位托板固定，后期進(jìn)行功能鍛煉．結(jié)果：對2010～2013我院收治的206例患者進(jìn)行療效評估，臨床愈合199例，骨性愈合141例，總愈合率96．6%．3例復(fù)位失敗后進(jìn)行手術(shù)治療，4例在14天內(nèi)因過早下地導(dǎo)致骨折移位，進(jìn)行手術(shù)治療．無效率3．39%．對本組剩余 199例進(jìn)行 1年隨訪，隨訪采用Olerud和Molander踝關(guān)節(jié)骨折標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行療效評定，優(yōu)172例，良27例，無一般及差評分．結(jié)論：中醫(yī)改進(jìn)療法治療閉合性雙踝骨折合并踝關(guān)節(jié)向外半脫位，有效的改善了治療效果．

踝關(guān)節(jié)；手法整復(fù)；治療效果

0　引言

踝部骨折是指組成踝關(guān)節(jié)內(nèi)外側(cè)及脛骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面的骨折．根據(jù)受傷機(jī)制及嚴(yán)重程度分為單踝骨折、雙踝骨折及三踝骨折（指內(nèi)外踝加脛骨前緣或后緣骨折），嚴(yán)重者可合并脫位及下脛腓韌帶斷裂．踝關(guān)節(jié)骨折是關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，治療目的是恢復(fù)正常的解剖結(jié)構(gòu)，為早期活動(dòng)提供充分的穩(wěn)定性．現(xiàn)階段對于不穩(wěn)定移位骨折各大醫(yī)院多選擇切開復(fù)位內(nèi)固定，恢復(fù)解剖結(jié)構(gòu)和穩(wěn)定性．其中雙踝骨折合并踝關(guān)節(jié)向外側(cè)半脫位，是踝關(guān)節(jié)骨折中較嚴(yán)重的類型，多由相對強(qiáng)大的外旋暴力引起，踝關(guān)節(jié)的骨及韌帶等穩(wěn)定結(jié)構(gòu)均受到了嚴(yán)重的破壞，多數(shù)骨折移位，踝穴結(jié)構(gòu)破壞，影響踝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性，后期踝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況往往令人不滿意．中醫(yī)治療閉合性雙踝骨折合并踝關(guān)節(jié)向外半脫位早期復(fù)位效果比較理想，但治療期間多發(fā)生骨折移位、踝關(guān)節(jié)半脫位再次發(fā)生等情況，最終使患者不得不選取手術(shù)治療．對2010～2013我院收治的206例閉合性雙踝骨折合并踝關(guān)節(jié)向外側(cè)半脫位的患者采取中醫(yī)手法整復(fù)，聯(lián)合壓墊、夾板外固定的改進(jìn)方法治療，取得了滿意效果．

1　資料和方法

1．1一般資料本研究206例患者均經(jīng)DR或CT檢查，確診為雙踝骨折合并踝關(guān)節(jié)向外側(cè)半脫位，男154例，女52例，年齡13～71歲，左側(cè)100例，右側(cè)106例，隨訪1年．

1．2方法

1．2．1早期必要檢查三角韌帶彩超檢查或踝關(guān)節(jié)MRI檢查，確定三角韌帶損傷程度及有無三角韌帶嵌頓，此項(xiàng)為決定中醫(yī)保守治療手法復(fù)位能否成功的必要檢查［1］，可以明確三角韌帶情況，檢查結(jié)果如為三角斷裂或三角韌帶嵌頓影響距骨及內(nèi)踝復(fù)位，則需手術(shù)治療，而三角韌帶部分撕裂及損傷的中西醫(yī)治療愈后比較無顯著差異，可在后期治療中逐漸修復(fù)．

1．2．2手法復(fù)位一般手法復(fù)位原則是按照暴力作用相反的方向進(jìn)行復(fù)位和固定，可在單側(cè)腰麻或坐骨神經(jīng)阻滯麻醉下進(jìn)行．囑患者平臥，屈膝90°，一助手抱其大腿，二助手握其足跟和足背，在踝關(guān)節(jié)中立位下順勢拔伸牽引，約2～3 min，以糾正外踝的長度；待牽引達(dá)到要求后，術(shù)者一手放于內(nèi)踝骨折上緣，一手放于外踝（可適當(dāng)偏低），做對向擠壓，同時(shí)二助手輕微內(nèi)翻踝關(guān)節(jié)，外旋型可輕微內(nèi)旋踝關(guān)節(jié)，促使外踝旋轉(zhuǎn)移位得以糾正，術(shù)者對向擠壓持續(xù)30 s，以利內(nèi)踝復(fù)位．

1．2．3固定選用常規(guī)踝關(guān)節(jié)骨折超踝夾板及中立位托板固定，夾板五塊，內(nèi)外側(cè)夾板上至脛骨內(nèi)外髁下，下超踝關(guān)節(jié)．在內(nèi)、外踝處呈“U”型，其上段根據(jù)小腿形狀塑形，脛骨的前外側(cè)夾板較內(nèi)外側(cè)夾板窄，其長度不影響踝、膝關(guān)節(jié)活動(dòng)為準(zhǔn)，后側(cè)夾板根據(jù)小腿形狀塑形，上至腘窩下，下至跟骨結(jié)節(jié)上．外側(cè)夾板應(yīng)用平墊，平墊長度約5～6 cm，大小以可覆蓋足跟骨底至外踝骨折線上3 cm為準(zhǔn)，內(nèi)側(cè)也采用平墊，長度3～4 cm，壓墊自內(nèi)踝骨折線上起，向上固定，兩側(cè)壓墊寬度與內(nèi)外側(cè)夾板相同．先在踝關(guān)節(jié)及小腿處纏繞繃帶或以醫(yī)用棉保護(hù)皮膚，再行夾板、壓墊聯(lián)合固定，繃帶固定，再用托板固定踝關(guān)節(jié)于輕度內(nèi)翻，背伸90°位，抬高患肢．

1．2．4功能鍛煉手法復(fù)位后當(dāng)日可主動(dòng)活動(dòng)患肢足趾，7 d后可加強(qiáng)患肢膝關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)，2周后可拄雙拐下地患肢不負(fù)重行走鍛煉、小腿肌肉舒縮運(yùn)動(dòng)，3周后可根據(jù)骨痂生長情況拆除托板固定，行踝關(guān)節(jié)主動(dòng)背伸、跖屈鍛煉，防止踝關(guān)節(jié)功能受限，但應(yīng)以不使患部疼痛的自主運(yùn)動(dòng)為主，4～5周后可拄雙拐使患肢輕微受力行走，6周左右視骨折生長情況停止夾板固定，拄雙拐行走，同時(shí)進(jìn)行踝關(guān)節(jié)內(nèi)外旋運(yùn)動(dòng)恢復(fù)功能．

1．3療效標(biāo)準(zhǔn)采用國家中醫(yī)藥管理局中醫(yī)診斷療效標(biāo)準(zhǔn)．臨床愈合：局部無壓痛，無縱向叩擊痛；局部無異常活動(dòng)；X線片顯示骨折線模糊，有連續(xù)性骨痂通過骨折線；在解除固定情況下，能連續(xù)徒步行走2min，不少于30步，連續(xù)觀察2周骨折處不變形．骨性愈合：符合臨床治愈標(biāo)準(zhǔn)條件；X線片顯示骨小梁通過骨折線．隨訪時(shí)，采用Olerud和Molander踝關(guān)節(jié)骨折標(biāo)準(zhǔn)評分．總分100分，91分以上為優(yōu)，85～89分為良，80～84分為一般，79分以下為差．

2　結(jié)果

按上述方法治療8周后采用臨床治愈標(biāo)準(zhǔn)和骨性愈合標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行療效評價(jià)，臨床愈合199例，骨性愈合141例，總愈合率96．6%．3例復(fù)位失敗后進(jìn)行手術(shù)治療，4例在14天內(nèi)因過早下地導(dǎo)致骨折移位，進(jìn)行手術(shù)治療．無效率3．39%．對本組剩余199例進(jìn)行1年隨訪，隨訪采用Olerud和Molander踝關(guān)節(jié)骨折標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行療效評定，優(yōu)172例，良27例，無一般及差評分．

3　討論

踝部骨折多由強(qiáng)大的直接暴力或間接暴力導(dǎo)致，外踝骨折是由于距骨撞擊造成，距腓韌帶常常保持完整．而內(nèi)踝骨折多由三角韌帶牽拉及足扭轉(zhuǎn)造成，在此類型骨折中，多向下向內(nèi)移位，且由間接暴力導(dǎo)致者，多存在三角韌帶拉傷，松弛．足的外旋暴力、距腓韌帶的完整性，多導(dǎo)致外踝向外側(cè)移位，距骨向外側(cè)脫位（半脫位），使其與外踝保持正常的解剖關(guān)系，形成此類骨折常見的“距骨跟著外踝走”的臨床表現(xiàn)．而內(nèi)踝骨折多由三角韌帶的牽拉及扭轉(zhuǎn)力所致，表現(xiàn)為“內(nèi)踝跟著距骨走”．研究［2］表明，距骨外移，可造成脛骨、距骨接觸面減少，外踝向外移位，距骨亦隨之向外移位，且伴有距骨外旋，脛距關(guān)節(jié)接觸面減少，由此造成單位面積承受壓力增大，軟骨面液體流出，關(guān)節(jié)滑液流動(dòng)障礙，軟骨層破壞，同時(shí)距骨在踝穴中失穩(wěn)，最終導(dǎo)致踝關(guān)節(jié)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生．根據(jù)上述骨折移位機(jī)制及實(shí)驗(yàn)研究分析可知，降低創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生，恢復(fù)踝關(guān)節(jié)正常結(jié)構(gòu)，其中恢復(fù)外踝的長度及力線處于一個(gè)非常重要的位置．郭龍等［3］基于解剖結(jié)構(gòu)上后踝通過后聯(lián)合韌帶及后關(guān)節(jié)囊同外踝遠(yuǎn)折端連接，外踝長度對于維持下脛腓穩(wěn)定性的重要性，及外踝的旋轉(zhuǎn)和短縮都會(huì)顯著影響踝穴的接觸特性，因此，外踝解剖復(fù)位后可使距骨脫位同時(shí)復(fù)位．因此，根據(jù)上述外踝骨折復(fù)位的重要性，可確定雙踝骨折合并踝關(guān)節(jié)向外側(cè)半脫位手法整復(fù)的方案步驟，也為改進(jìn)傳統(tǒng)中醫(yī)治療中壓墊、夾板的固定模式提供了重要思路．

踝部骨折由直接或間接暴力引起，近年來高處墜落傷及車禍等直接暴力導(dǎo)致踝關(guān)節(jié)損傷日益加重．雙踝、三踝骨折等合并踝關(guān)節(jié)脫位、半脫位比例逐年上漲，患者對中醫(yī)治療要求逐漸增加，對中醫(yī)治療療效要求日趨提高．本治療方法亦適用于三踝骨折合并踝關(guān)節(jié)半脫位患者，但后踝骨折骨折線不超過X線片（踝關(guān)節(jié)側(cè)位）脛骨下段關(guān)節(jié)面1／3．復(fù)位時(shí)先行牽引，待術(shù)者擠壓同時(shí)二助手背伸踝關(guān)節(jié)，并有上提發(fā)力，一助手牽引拔伸同時(shí)給小腿向下的反作用力，使后踝復(fù)位．固定同操作．但對后踝骨折超過脛骨下段關(guān)節(jié)面1／3患者，應(yīng)首選手術(shù)治療．

三角韌帶彩超或踝關(guān)節(jié)MRI檢查應(yīng)為必要檢查，且檢查結(jié)果與實(shí)際損傷情況基本一致．如三角韌帶損傷嚴(yán)重，中醫(yī)保守治療期間易導(dǎo)致踝關(guān)節(jié)脫位再次出現(xiàn)或內(nèi)踝骨折再次移位，或后期下地行走時(shí)較易發(fā)生踝關(guān)節(jié)失穩(wěn)情況或踝關(guān)節(jié)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎情況發(fā)生．如病人經(jīng)濟(jì)條件允許，建議首選MRI檢查，除三角韌帶外，可明確骨折損傷情況，如韌帶情況，局部血腫情況，血管神經(jīng)損傷情況，下脛腓韌帶及外側(cè)副韌帶損傷情況，骨折波及關(guān)節(jié)面多少，及關(guān)節(jié)軟骨損傷情況，可有效評估患者預(yù)后情況．

中醫(yī)保守治療此類骨折合并脫位優(yōu)勢在于可早期進(jìn)行踝關(guān)節(jié)功能鍛煉，最大限度恢復(fù)踝關(guān)節(jié)功能，也可以較早的進(jìn)行踝關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)面的磨造，對踝關(guān)節(jié)創(chuàng)傷時(shí)導(dǎo)致的輕微關(guān)節(jié)軟骨損傷有較好磨造修復(fù)作用，減輕了創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎發(fā)生幾率，無需2次手術(shù)拆除內(nèi)固定，從而減輕了患者2次創(chuàng)傷的痛苦．

此前中醫(yī)治療此類骨折，復(fù)位失敗案例中，外踝復(fù)位較好，而內(nèi)踝向下向內(nèi)移位復(fù)位效果不理想，成功復(fù)位的患者當(dāng)中，很大一部分在治療期間再次移位，導(dǎo)致患者最終不得不進(jìn)行手術(shù)治療．但均未總結(jié)復(fù)位失敗原因或再移位情況，導(dǎo)致此類骨折只能進(jìn)入手術(shù)治療的誤區(qū)．在此治療方案中，有效的固定是中醫(yī)治療成功率的保證，復(fù)位時(shí)不用整復(fù)內(nèi)踝，只整復(fù)外踝骨折及踝關(guān)節(jié)半脫位，根據(jù)生物力學(xué)及解剖學(xué)原理，使內(nèi)踝骨折“自動(dòng)復(fù)位”；且取消了傳統(tǒng)內(nèi)側(cè)內(nèi)踝下“U”型條形墊固定防止內(nèi)踝向下向內(nèi)側(cè)再次移位的方法，采用內(nèi)外側(cè)平墊不對稱對向擠壓的固定方法，減輕了內(nèi)側(cè)三角韌帶的張力，使得內(nèi)踝骨折遠(yuǎn)端較少受力，有效降低了內(nèi)踝向下，向內(nèi)再次移位的可能；同時(shí)加長了傳統(tǒng)外側(cè)平墊，使之自外踝骨折線上3 cm至足底，有效的穩(wěn)定了外踝及距骨，減少了外踝的移位，控制了踝穴的穩(wěn)定，避免了距骨再次外移的可能．

經(jīng)過摸索與總結(jié)，此治療方案減少了托板固定時(shí)間，提前了傳統(tǒng)中醫(yī)治療踝關(guān)節(jié)功能鍛煉時(shí)間，加強(qiáng)了踝關(guān)節(jié)功能鍛煉的強(qiáng)度，為后期踝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)及患者下地打下了基礎(chǔ)，減少了并發(fā)癥，改善了治療療效．

［1］張程，林光錨，劉敏．踝關(guān)節(jié)三角韌帶損傷的診斷和治療進(jìn)展［J］．中國骨傷，2012，25（11）：967－970．

［2］陳兵，沈惠良．踝關(guān)節(jié)骨折中后踝骨折的治療分析［J］．中國骨與關(guān)節(jié)損傷雜志，2010，25（2）：114－117．

［3］郭龍，杜潘，劉志斌．合并下脛腓聯(lián)合分離的踝關(guān)節(jié)骨折手術(shù)治療44例體會(huì)［J］．延安大學(xué)學(xué)報(bào)：醫(yī)學(xué)科學(xué)版，2010，8（4）：24，26．

Clinical treatment of Chinesetraditional treatment on double malleolus bone fracture and malleolus joint half dislocation

YUAN Hai?Sheng，ZHAO Yu?Gang，QU Ping，ZHOU Yue-Hui，LIWu
Bayi Orthopedic Hospital of Chengdu Military Region，Chengdu 610031，China

AIM：To discuss the clinical efficacy on Chinese traditional treatment on double malleolus bone fracture and malleolus joint half dislocation；To clarify the indications of the treatment method in order to improve the efficacy of clinical treatment of Chinese traditional treatment on double malleolus bone fracture and malleolus joint half dislocation，and decrease the risk of bone fracture dislocation in the treatment；To make the function exercise as early as possible to protect the function of malleolus joint．METHODS：All patients performed the manipulative reduction，and themalleolus bonewere fixed by the deck，aswell as the exercises should be

．RESULTS：A total of 206 cases admitted into our hospital from 2010 to 2013 were taken into the clinicalassessment，with 199 cases of clinical healing and 141 cases of fracture healing，and the total healing ratewas 96．6%．A total of 3 cases underwent surgical treatment after replacement failure，while 4 cases suffered fracture displacement due to early walking within 14 days．Failure rate was 3．39%．During 1 year follow?up，according to the Olerud and Molander｀s ankle fracture criteria，the rest of 199 cases were observed and evaluated，and the score of 172 cases wasmore than 90，while the score of 23 cases was from 85 to 89，and there was no cases’score less than 85 in the follow?up．CONCLUSION：Chinese traditional therapy in the treatment of double malleolus bone fracture and malleolus joint half dislocation，can improve the treatment efficacy．

alleolus joint；manipulative reduction；the treat?ment efficacy

R274．1

A

2095?6894（2015）08?013?03

2015－06－20；接受日期：2015－07－08

袁海升．本科，主治醫(yī)師．研究方向：骨科．Tel：0470?2911142E?mail：1301600366＠qq．com