馬如夢，馬 進(jìn)，涂艷陽，許 波

（1第四軍醫(yī)大學(xué)：唐都醫(yī)院實驗外科，陜西西安710038；2航空航天醫(yī)學(xué)院醫(yī)學(xué)裝備教研室，3校務(wù)部衛(wèi)生處，陜西西安710032）

醫(yī)學(xué)本科生特色性PBL臨床教學(xué)新模式探索

馬如夢1，馬 進(jìn)2，涂艷陽1，許 波3

（1第四軍醫(yī)大學(xué)：唐都醫(yī)院實驗外科，陜西西安710038；2航空航天醫(yī)學(xué)院醫(yī)學(xué)裝備教研室，3校務(wù)部衛(wèi)生處，陜西西安710032）

探討醫(yī)學(xué)本科生特色性PBL臨床教學(xué)新模式的提出、設(shè)計理念及實施方式，這種新模式的研究吸取PBL教學(xué)之精髓，打碎傳統(tǒng)教學(xué)模式固定不變的框架，結(jié)合現(xiàn)代國內(nèi)臨床教學(xué)特色，充分調(diào)動醫(yī)學(xué)生的主觀能動性，有利于提高學(xué)生在臨床實踐中的診斷、檢查和治療能力，使得PBL教學(xué)模式成為當(dāng)代臨床教學(xué)的主體模式.

PBL；教學(xué)模式；教學(xué)改革實踐

1　研究現(xiàn)狀與背景分析

醫(yī)學(xué)是一門實踐性和應(yīng)用性都很強(qiáng)的學(xué)科，它具有院校理論教學(xué)與臨床實踐教學(xué)緊密結(jié)合的特點.隨著我國高等醫(yī)學(xué)教育的迅猛發(fā)展和醫(yī)學(xué)衛(wèi)生事業(yè)改革的不斷深入，臨床醫(yī)學(xué)教學(xué)所面臨的問題和矛盾日益突出.臨床醫(yī)學(xué)教育不僅是醫(yī)學(xué)生們從院校理論知識學(xué)習(xí)到從事臨床實際工作轉(zhuǎn)變所必須經(jīng)歷的重要階段，也是學(xué)生轉(zhuǎn)變思維方式，培養(yǎng)臨床工作技能的重要環(huán)節(jié)，同時臨床醫(yī)學(xué)實踐教學(xué)還承擔(dān)著培養(yǎng)學(xué)生獨立學(xué)習(xí)、獨立工作的能力，培養(yǎng)高素質(zhì)醫(yī)務(wù)工作者的重要使命.

傳統(tǒng)臨床教學(xué)（lecture based learning，LBL）是以授課老師為中心，課堂講解本學(xué)科的知識為主，講授理論知識全面豐富，但以教師灌輸式教學(xué)模式引發(fā)被動的機(jī)械性記憶，學(xué)生并沒有完全理解所學(xué)習(xí)的內(nèi)容，學(xué)習(xí)過程中學(xué)生高度依賴?yán)蠋?，學(xué)習(xí)的積極性和主動性差，導(dǎo)致不能很好地掌握本學(xué)科的理論知識，不易形成有效的臨床思維和鑒別診斷過程，在臨床實踐時不能正確地處理患者.因而，傳統(tǒng)的填鴨式教學(xué)和死記硬背的學(xué)習(xí)方法已不適用于臨床實際工作的需要和人才的培養(yǎng).

基于問題教學(xué)（problem based learning，PBL）是1969年由美國神經(jīng)病學(xué)教授 Barrows在加拿大Mcmasior大學(xué)提出并流行于歐美的一種教學(xué)模式，我國從20世紀(jì)80年代開始對此種教學(xué)形式的探索和應(yīng)用.PBL教學(xué)模式即以問題為基礎(chǔ)的學(xué)習(xí)，是以小組合作的方式共同探討以解決問題，并提高自主學(xué)習(xí)和團(tuán)隊合作能力的教學(xué)法［1］.這種方法更強(qiáng)調(diào)把學(xué)習(xí)設(shè)置于復(fù)雜的、有意義的問題情境中.通過讓學(xué)習(xí)者合作解決真實性問題，來學(xué)習(xí)隱含于問題背后的科學(xué)知識，形成解決問題的技能，培養(yǎng)自主學(xué)習(xí)的能力.PBL教學(xué)法更注重學(xué)生的能力培養(yǎng)，包括學(xué)生的自學(xué)能力、創(chuàng)新能力、發(fā)現(xiàn)問題、綜合分析和解決問題的能力.二十多年來，PBL在我國發(fā)展迅速，已有多所醫(yī)學(xué)院校具體實施［2］.在國內(nèi)，已報道的PBL教學(xué)方法在臨床麻醉教學(xué)、骨科臨床教學(xué)、消化內(nèi)科實習(xí)、外科手術(shù)學(xué)基礎(chǔ)教學(xué)、基礎(chǔ)護(hù)理學(xué)教學(xué)、口腔黏膜病教學(xué)及臨床護(hù)理查房教學(xué)等實踐中所體現(xiàn)的效果都明顯優(yōu)于傳統(tǒng)臨床醫(yī)學(xué)教學(xué)方法.雖然經(jīng)過不斷努力取得了不少成績，亦積累了一些教學(xué)經(jīng)驗，但目前仍處于探討和摸索期.

2　實施方案

2.1改革臨床教學(xué)體系和結(jié)構(gòu) 積極協(xié)調(diào)爭取進(jìn)行臨床教學(xué)體系和結(jié)構(gòu)改革，按照PBL教學(xué)模式之要求，醫(yī)院教學(xué)管理——醫(yī)教部教學(xué)管理部門應(yīng)該打碎各專業(yè)教研室界限，成立綜合教研室并組建部署教學(xué)評估委員會.教員根據(jù)專業(yè)課程內(nèi)容選配.其次，教學(xué)組也可自行成立教學(xué)評估小組，為學(xué)生教學(xué)在討論效果進(jìn)行及時評估.按照每組學(xué)生（6～10人）配備2名教員和1名教學(xué)秘書.

2.2PBL教學(xué)手冊編寫 由負(fù)責(zé)教學(xué)醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)、教學(xué)管理部門及相關(guān)專家組織編寫臨床教學(xué)PBL教學(xué)手冊，該手冊包括PBL模式的學(xué)習(xí)方法、內(nèi)容及要求.其中各個學(xué)習(xí)單元的討論設(shè)置問題統(tǒng)一編制以備自學(xué)和小組討論中使用.內(nèi)容涉及本課程PBL模式的學(xué)習(xí)方法、內(nèi)容、要求及學(xué)習(xí)進(jìn)程等.

依據(jù)PBL教學(xué)手冊教學(xué)要求配置圖書、網(wǎng)絡(luò)資源、影視資料等現(xiàn)代化教學(xué)資源，學(xué)生能夠順利進(jìn)行自學(xué).加強(qiáng)和完善臨床技能中心相關(guān)模型、器械和物品.組建站主體結(jié)構(gòu)化臨床測試站用于臨床測試和評估.該過程擬使用我院臨床技能培訓(xùn)中心作為基礎(chǔ)，同時在外科手術(shù)學(xué)基礎(chǔ)教學(xué)實驗室適當(dāng)配置教學(xué)器材和設(shè)備補(bǔ)充用于組建主體結(jié)構(gòu)化臨床測試站，用于臨床測試和評估.

2.3PBL教師培訓(xùn)與評價 選派熱愛PBL教學(xué)人員進(jìn)入教學(xué)隊伍，所有PBL教師必須經(jīng)過正規(guī)培訓(xùn)合格后，各項教學(xué)技能達(dá)到要求方可參加教學(xué).在教學(xué)過程中，由小組學(xué)生進(jìn)行無記名評價，送交PBL教學(xué)評估委員會，仍不合格者不再選用.

3　實施過程

問題的討論按手冊（或稱教案）方案進(jìn)行，根據(jù)學(xué)時安排和進(jìn)度實施.在學(xué)生提前自習(xí)和準(zhǔn)備基礎(chǔ)上，各組進(jìn)行討論.學(xué)生可以在討論中提出新的問題加以討論，也可安排下次討論.討論過程中可以質(zhì)疑、提問和講解自己的意見和理解，同時，教師給予引導(dǎo)和糾正，并及時對討論情況進(jìn)行評估.小組討論一個階段后，輔以適當(dāng)大班課形式給予歸納整理，使學(xué)的知識更加全面完整，甚至導(dǎo)引出新的問題，促進(jìn)學(xué)生的創(chuàng)新性思考，激發(fā)其學(xué)習(xí)和鉆研的動力.

手術(shù)操作一個完整的單元、疾病及相關(guān)內(nèi)容討論完成后，學(xué)生進(jìn)入動物手術(shù)室進(jìn)行手術(shù)實踐訓(xùn)練，包括無菌技術(shù)和手術(shù)基本操作，通過一系列教師手術(shù)示教和學(xué)生進(jìn)行外科中小手術(shù)的操作，訓(xùn)練手術(shù)基本功.同時，學(xué)生還可進(jìn)入臨床技能中心利用教學(xué)模型和相關(guān)器材進(jìn)行進(jìn)一步實踐和操作技能訓(xùn)練強(qiáng)化.學(xué)生可以利用課余時間進(jìn)行，同時有教師陪同指導(dǎo).在此過程中，學(xué)生對手術(shù)各項操作技能進(jìn)行反思、體會和糾正，包括切開、打結(jié)、縫合等，并為下次手術(shù)做好技術(shù)準(zhǔn)備.手術(shù)操作要緊密結(jié)合討論中學(xué)到的知識，小組內(nèi)集體研究進(jìn)行，訓(xùn)練其合作精神，分析問題和解決問題的能力.一臺手術(shù)的完成也是討論問題的延續(xù).

及早接觸臨床，安排學(xué)生深入臨床，進(jìn)入臨床手術(shù)室現(xiàn)場直接觀摩手術(shù)以加強(qiáng)手術(shù)基本功的理念及愛傷觀念的建立，促進(jìn)其手術(shù)操作積極性，加強(qiáng)責(zé)任感和和認(rèn)知度.PBL評估委員會對學(xué)生的外科手術(shù)學(xué)基礎(chǔ)課程的理論、手術(shù)基本功和各項操作能力訓(xùn)練情況進(jìn)行評估.在臨床實習(xí)過程中，學(xué)生的外科手術(shù)相關(guān)臨床思維，正確規(guī)范的手術(shù)操作是否得到加強(qiáng)和提高，還有哪些漏洞和不足，需要糾正和改進(jìn)，對今后的PBL教學(xué)起到良好的促進(jìn)作用.

4　討論

這種醫(yī)學(xué)本科生特色性PBL臨床教學(xué)新模式探索主要突出以問題為導(dǎo)向、教師為指導(dǎo)的學(xué)習(xí)模式，吸取PBL教學(xué)之精髓，結(jié)合自身教學(xué)特點，可明顯提高學(xué)生的能力和素質(zhì).通過PBL教學(xué)方法的訓(xùn)練，學(xué)生對臨床問題能有更全面的認(rèn)識和理解，而不再像以前那樣，“管中窺豹，只見一斑”［3］.將結(jié)合現(xiàn)代國內(nèi)臨床教學(xué)特色、當(dāng)代學(xué)生及教師的特點建立一套完善的適用于醫(yī)學(xué)臨床教學(xué)的特色性PBL教學(xué)體系，打碎傳統(tǒng)教學(xué)模式固定不變的框架，充分調(diào)動醫(yī)學(xué)生的主觀能動性，提高學(xué)生在臨床實踐中的診斷、檢查及治療能力，與此同時，培養(yǎng)優(yōu)秀的PBL臨床教學(xué)團(tuán)隊，使得PBL教學(xué)模式成為當(dāng)代臨床教學(xué)的主體模式，這對于學(xué)生綜合素質(zhì)的提高和創(chuàng)新能力的培養(yǎng)，對于我校醫(yī)學(xué)本科臨床教學(xué)水平和學(xué)科建設(shè)上新臺階都具有十分重要的意義.同時，對于推動各院校醫(yī)學(xué)學(xué)科臨床教學(xué)的改革與創(chuàng)新也具有積極的促進(jìn)作用.

［1］梅文瀚，馬 駿，李鳴燕，等.臨床醫(yī)學(xué)本科生及教師對于PBL教學(xué)評價的研究［J］.中國高等醫(yī)學(xué)教育，2012（9）：8－9.

［2］宋國杰，曾憲智，睢鳳英，等.關(guān)于建立中國特色PBL教學(xué)模式的思考和探索［J］.中國高等醫(yī)學(xué)教育，2010（7）：41－42.

［3］劉 穎.PBL教學(xué)方法在臨床實習(xí)中的應(yīng)用［J］.西部醫(yī)學(xué)，2009，21（12）：2203－2204.

2095?6894（2015）10?167?02

G642.0

A

2015－08－25；接受日期：2015－09－10

第四軍醫(yī)大學(xué)教學(xué)改革研究項目（項目編號：JG201429）

馬如夢，碩士，講師.研究方向：PBL教學(xué)研究.Tel：029?84778169 E?mail：76113480＠qq.com

涂艷陽.E?mail：tu.fmmu＠gmail.com