林雪芳，陳艷

（麗水市人民醫(yī)院，浙江麗水323000）

瘢痕子宮陰道分娩46例臨床分析

林雪芳，陳艷

（麗水市人民醫(yī)院，浙江麗水323000）

目的探討瘢痕子宮陰道分娩的可行性及產(chǎn)程處理。方法選取本院2010年1月～2015年4月收治的46例瘢痕子宮陰道分娩孕婦為觀察組，隨機(jī)選取同期46例足月初產(chǎn)婦為對照組，兩組孕婦在年齡、孕周方面差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。對比分析兩組孕婦在產(chǎn)程中各項(xiàng)觀察指標(biāo)的差異。結(jié)果兩組孕婦中順產(chǎn)者，在產(chǎn)程時間、產(chǎn)后出血量、會陰裂傷程度、新生兒體質(zhì)量及窒息率等方面差異無統(tǒng)計學(xué)意義。結(jié)論在嚴(yán)格掌握瘢痕子宮陰道分娩適應(yīng)證，取得孕婦及其家屬配合，嚴(yán)密監(jiān)護(hù)產(chǎn)程等前提下，瘢痕子宮陰道試產(chǎn)具有一定可行性。

瘢痕子宮；陰道分娩；分娩方式

隨著二胎政策的放開，如何選擇瘢痕子宮分娩方式成為每個產(chǎn)科醫(yī)師面臨的問題。有研究指出，二次剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦術(shù)中出血量顯著高于首次剖宮產(chǎn)和陰道分娩者，其病死率也比正常產(chǎn)婦高約2～4倍，新生兒不良結(jié)局率偏高[1]。有資料表明，60%～83%的瘢痕子宮孕婦是可以成功陰道分娩的。本文對46例瘢痕子宮陰道分娩的孕婦資料進(jìn)行回顧性分析，探討瘢痕子宮陰道試產(chǎn)的可行性及產(chǎn)程中的注意事項(xiàng)。

1 資料與方法

1.1一般資料 收集2010年1月～2015年4月本院收治的瘢痕子宮陰道分娩孕婦46例為觀察組。該組孕婦年齡25～36歲，平均（29.8±2.84）歲，均為子宮下段橫切口剖宮產(chǎn)，次數(shù)均為1次，剖宮產(chǎn)時間距今2～10年，平均（4.73±2.4）年，子宮瘢痕厚度0.25～0.5cm，平均（0.35±0.13）cm，前次剖宮產(chǎn)原因：胎位異常、產(chǎn)程進(jìn)展緩慢或停滯、巨大兒、孕婦拒絕試產(chǎn)等。本次妊娠孕37～41周，平均（38.6±0.75）周，頭先露，宮頸評分3～13分。該組孕婦中2例有陰道分娩史，5例有晚妊引產(chǎn)史。隨機(jī)選取同期孕足月陰道分娩初產(chǎn)婦46例為對照組，兩組孕婦在年齡、孕周方面差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2陰道分娩條件 正規(guī)產(chǎn)檢，無陰道分娩禁忌，充分告知相關(guān)風(fēng)險，詳細(xì)解釋分娩的過程、意義及產(chǎn)程中的注意事項(xiàng)，取得孕婦及其家屬的理解、同意和配合，并簽署知情同意書。嚴(yán)格掌握瘢痕子宮陰道分娩的指征：（1）前次剖宮產(chǎn)術(shù)式為子宮下段橫切口術(shù)，術(shù)中無切口撕裂，切口甲級愈合；（2）距前次剖宮產(chǎn)時間＞2年，次數(shù)僅1次，子宮無其余貫穿肌層的手術(shù)史；（3）超聲提示子宮前壁下段延續(xù)性好，無缺損，瘢痕厚度達(dá)0.25cm以上；（4）無剖宮產(chǎn)指征；（5）宮頸條件成熟，新生兒估計體質(zhì)量＜4000g。完善分娩前相關(guān)檢查，備血，做好子宮破裂、新生兒搶救準(zhǔn)備，隨時啟動危重孕產(chǎn)婦搶救小組，由經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)護(hù)人員全程導(dǎo)樂，嚴(yán)密觀察產(chǎn)程進(jìn)展，產(chǎn)程異常及時處理，及時心理疏導(dǎo)，幫助產(chǎn)婦緩解緊張、焦慮的心情，樹立陰道分娩信心，提高順產(chǎn)率。

1.3方法 待產(chǎn)程自然發(fā)動，慎用縮宮素，產(chǎn)程中密切觀察宮縮、陰道流血、胎心、宮口擴(kuò)張、先露下降、生命體征、尿色、宮體壓痛等情況，臨產(chǎn)后予吸氧、留置尿管長期開放、持續(xù)胎心監(jiān)護(hù)等處理，必要時藥物應(yīng)用促宮頸消退。第二產(chǎn)程中，開通靜脈通道，指導(dǎo)產(chǎn)婦用腹壓，嚴(yán)密觀察子宮輪廓的變化、瘢痕處壓痛、生命體征及自覺癥狀，及時發(fā)現(xiàn)先兆子宮破裂跡象，可隨時剖宮產(chǎn)、搶救，必要時行會陰側(cè)切、產(chǎn)鉗等助產(chǎn)技術(shù)，縮短第二產(chǎn)程。胎盤胎膜娩出

后常規(guī)檢查子宮的完整性 （包括徒手探查或B超檢查）。對比兩組產(chǎn)婦在產(chǎn)程時間、產(chǎn)后出血量、新生兒體質(zhì)量及會陰裂傷程度等指標(biāo)的差異。

1.4統(tǒng)計學(xué)處理 使用SPSS14.0統(tǒng)計學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)。兩組計量資料比較采用t檢驗(yàn)，兩組計數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

觀察組順產(chǎn)率為82.6%（38/46），其中3例出現(xiàn)肉眼血尿，診斷先兆子宮破裂行急診手術(shù)，5例孕婦拒絕繼續(xù)試產(chǎn)。對照組順產(chǎn)率為87.0%（40/46），手術(shù)原因：胎兒窘迫、胎位異常、孕婦要求。兩組會陰裂傷程度均為擦傷至Ⅱ°裂傷，觀察組2例因第二產(chǎn)程延長行會陰側(cè)切+產(chǎn)鉗助產(chǎn)術(shù)，對照組中5例因胎兒宮內(nèi)窘迫行會陰側(cè)切術(shù)，切口愈合佳。兩組各項(xiàng)指標(biāo)比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表1。

3 討論

隨著剖宮產(chǎn)術(shù)后并發(fā)癥、后遺癥的增多，應(yīng)該樹立剖宮產(chǎn)是解決難產(chǎn)的一種方法，而不是常規(guī)、甚至推薦的分娩方式的觀念。殷善巧[2]報道，再次剖宮產(chǎn)與首次剖宮產(chǎn)比較，產(chǎn)時出血量多、手術(shù)時間長、切口愈合差、住院時間長，說明剖宮產(chǎn)并不是絕對安全的分娩方式。Abdelazim等[3]報道，剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠順產(chǎn)率在56%～82%，吳景平等[4]報道，瘢痕子宮陰道試產(chǎn)的成功率在76.7%，本院觀察組順產(chǎn)率為82.6%，均說明瘢痕子宮陰道試產(chǎn)的可行性。侯桂玉[5]報道，心理輔導(dǎo)可以有效消除產(chǎn)婦各種不良心理，促進(jìn)順產(chǎn)。故產(chǎn)前檢查時，每個產(chǎn)科醫(yī)師應(yīng)大力宣傳陰道分娩的益處，告知二次剖宮產(chǎn)的風(fēng)險，樹立孕婦陰道分娩的信心。孕期指導(dǎo)控制體質(zhì)量，及時發(fā)現(xiàn)潛在的合并癥并治療，提高順產(chǎn)率，改善母兒結(jié)局。

本文兩組順產(chǎn)率接近，而瘢痕子宮順產(chǎn)者在產(chǎn)程時間、產(chǎn)后出血量、會陰裂傷程度、新生兒體質(zhì)量及窒息率等方面，與初產(chǎn)婦無明顯統(tǒng)計學(xué)差異（均P＞0.05），表明瘢痕子宮陰道試產(chǎn)在一定程度上是安全、可行的。特別是有成功陰道分娩史、晚妊引產(chǎn)史、第一胎曾試產(chǎn)且宮口擴(kuò)張4cm以上者，而此次分娩為自然臨產(chǎn)、進(jìn)展迅速，順產(chǎn)成功率更高，遇此類孕婦時應(yīng)鼓勵其試產(chǎn)。若試產(chǎn)成功，可大大縮短住院時間、減少費(fèi)用、降低并發(fā)癥。當(dāng)瘢痕子宮孕婦試產(chǎn)時，需做好輸血、隨時手術(shù)、搶救等準(zhǔn)備，充分告知子宮破裂等風(fēng)險，但不要過分強(qiáng)調(diào)子宮破裂的危險性，取得信任、理解及配合，樹立孕婦信心，消除孕婦的恐懼心理，臨產(chǎn)后采取持續(xù)胎心監(jiān)護(hù)、長期留置尿管等方式，嚴(yán)密監(jiān)護(hù)母嬰安全，若出現(xiàn)先兆子宮破裂、胎兒窘迫、難產(chǎn)等跡象，隨時急診剖宮產(chǎn)終止妊娠。

[1] 郭福梅.瘢痕子宮分娩方式對母兒204例的影響及臨床分析.中國社區(qū)醫(yī)師（醫(yī)學(xué)專業(yè)），2011，13（5）:88

[2] 殷善巧.疤痕子宮再次妊娠不同分娩方式的臨床比較（附210例報道）.中國醫(yī)藥指南，2009，7（9）:65

[3] Abdelazim IA，ElbiaaAA，Al-Kadi M，et al.Maternal and obstetrical factors associated with a successful trial of vaginal birth aftercesarean section.Turk GerGynecolAssoc，2014，15（4）:245

[4] 吳景平，尚雅瓊.186例瘢痕子宮妊娠后的分娩方式分析.中國婦幼保健，2014，29（8）:1177

[5] 侯桂玉.瘢痕子宮陰道分娩70例臨床分析.中國現(xiàn)代藥物應(yīng)用，2014，8（11）:66