賈志強(qiáng)，馮鳴玲，鮑志剛

（武警浙江省總隊(duì)嘉興醫(yī)院，浙江 嘉興314000）

肝膽手術(shù)部位感染的病原菌及影響因素分析

賈志強(qiáng)，馮鳴玲，鮑志剛

（武警浙江省總隊(duì)嘉興醫(yī)院，浙江 嘉興314000）

目的對(duì)肝膽手術(shù)部位感染的病原菌及影響因素進(jìn)行分析。方法對(duì)2012年3月～2014年3月于本院接受肝膽外科手術(shù)的患者186例，回顧性分析發(fā)生感染患者的病原菌分布并進(jìn)行影響因素分析。結(jié)果患者的病原菌分布情況，革蘭陰性菌占比65.62%，革蘭陽(yáng)性菌占比34.38%；Logistic回歸分析表明，對(duì)于肝膽外科手術(shù)部位發(fā)生感染產(chǎn)生影響的主要因素有體質(zhì)量指數(shù)、是否有糖尿病、手術(shù)時(shí)間、手術(shù)方式、切口類(lèi)型、切口長(zhǎng)度、是否引流、術(shù)后并發(fā)癥。結(jié)論大腸埃希茵、金黃色葡萄球菌等是造成肝膽外科手術(shù)部位感染的主要病原菌。肝膽外科手術(shù)切口感染與體質(zhì)量指數(shù)、是否有糖尿病、手術(shù)時(shí)間、手術(shù)方式、切口類(lèi)型、切口長(zhǎng)度、是否引流、術(shù)后并發(fā)癥等多種因素有關(guān)，應(yīng)積極糾正或削弱危險(xiǎn)因素，從而減少手術(shù)切口感染的發(fā)生率。

肝膽手術(shù)；病原菌；影響因素

肝膽手術(shù)主要有肝切除、膽管切除、膽腸吻合和肝移植等。因手術(shù)復(fù)雜，治療難度大，因此手術(shù)過(guò)程中常常易發(fā)生感染[1]。近年來(lái)，因?yàn)閺V譜抗菌藥應(yīng)用廣泛且手術(shù)操作無(wú)菌技術(shù)的要求更加嚴(yán)格，使得肝膽手術(shù)感染率得到一定控制[2]。本文探討肝膽手術(shù)部位的病原菌情況，及對(duì)肝膽手術(shù)部位產(chǎn)生術(shù)后感染的影響因素加以分析，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取于2012年3月～2014年3月本院接受肝膽外科手術(shù)的患者186例進(jìn)行回顧性分析，其中男129例、女57例，年齡23～82歲，平均（51.2±13.5）歲。對(duì)患者所實(shí)施的肝膽手術(shù)中，21例行膽囊切除術(shù)、29例行膽管癌根治術(shù)、21例行膽總管探查并T管引流術(shù)、32例行肝腸吻合術(shù)、21例行肝血管瘤切除術(shù)、另有33例行肝葉切除術(shù)、29例行肝膿腫切開(kāi)引流術(shù)。

1.2診斷標(biāo)準(zhǔn) 對(duì)所有患者均依據(jù)《醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)與監(jiān)測(cè)技術(shù)實(shí)用手冊(cè)》[3]作為診斷標(biāo)準(zhǔn)。體質(zhì)量指數(shù)按照WHO對(duì)于肥胖程度進(jìn)行的分級(jí)，其計(jì)算方式為：體質(zhì)量指數(shù) （BMI）=體重÷身高2（kg/m2）。按照《醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)》[4]進(jìn)行切口分型，該分型共分為（Ⅰ～Ⅳ）級(jí)：Ⅰ級(jí)為清潔切口、Ⅱ級(jí)為清潔-污染切口，Ⅲ級(jí)為污染切口，Ⅳ級(jí)為感染切口。

1.3方法 對(duì)患者的病歷資料進(jìn)行調(diào)查研究，內(nèi)容包括患者的基本資料、疾病、手術(shù)、術(shù)后并發(fā)癥、感染及感染病原菌情況等。病原菌培養(yǎng)與檢測(cè)方法：將感染患者切口處分泌物標(biāo)本收集并進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)與分離，采用VITEK-AUTO-MICROBIC SYSTEM（AMS）自動(dòng)微生物鑒定儀進(jìn)行鑒定。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS13.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，對(duì)計(jì)數(shù)資料的比較采用χ2檢驗(yàn)，對(duì)影響因素分析采用Logistic回歸分析進(jìn)行。

2 結(jié)果

2.1通過(guò)回顧性分析，186例手術(shù)后切口感染情況基本資料，見(jiàn)表1。

2.2病原菌分布情況 186例肝膽手術(shù)患者中，手術(shù)部位感染分離出革蘭陰性菌21株，占65.62%，革蘭陽(yáng)性菌11株，占34.38%，其中以大腸埃希菌和金黃色葡萄球菌檢出最多，分別占28.1%和28.13%，見(jiàn)表2。

2.3手術(shù)過(guò)程中的影響因素分析，其結(jié)果見(jiàn)表3。

2.4對(duì)肝膽外科手術(shù)發(fā)生感染的影響因素進(jìn)行Logistic回歸分析，對(duì)研究有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的影響因素進(jìn)行變量賦值，具體結(jié)果見(jiàn)表4～5。經(jīng)Logistic回歸分析結(jié)果顯示：手術(shù)時(shí)間、切口長(zhǎng)度、是否引流、切口類(lèi)型、術(shù)后并發(fā)癥、體質(zhì)量指數(shù)、手術(shù)方式、是否有糖尿病均為手術(shù)部位感染的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

3 討論

手術(shù)部位感染是外科手術(shù)的常見(jiàn)問(wèn)題，在肝膽手術(shù)過(guò)程引發(fā)的外部感染常使得患者康復(fù)受阻，不利于病情的恢復(fù)[5-7]。本文通過(guò)對(duì)肝膽外科手術(shù)病原菌分布情況的分析，找出主要致病菌從而能夠合理使用治療藥物，進(jìn)而更好地提供個(gè)性化治療方案[8-9]。在本文中，革蘭陰性菌占65.62%，革蘭陽(yáng)性菌占34.38%，提示在肝膽手術(shù)過(guò)程中較容易發(fā)生內(nèi)源性感染。而實(shí)際情況下，肝膽手術(shù)都是在腹腔內(nèi)實(shí)施，當(dāng)腸道病原菌發(fā)生易位時(shí)，內(nèi)源性感

染較容易產(chǎn)生，因此建議在實(shí)施手術(shù)時(shí)需要避免因腸道菌群紊亂而造成對(duì)腸黏膜的破壞，從而降低感染率。

Logistic回歸分析表明，對(duì)肝膽外科手術(shù)部位感染產(chǎn)生影響的主要因素有手術(shù)時(shí)間、切口長(zhǎng)度、是否引流、切口類(lèi)型、術(shù)后并發(fā)癥、體質(zhì)量指數(shù)、手術(shù)方式、是否有糖尿病。提示在術(shù)中應(yīng)采取措施避免這類(lèi)因素對(duì)手術(shù)感染產(chǎn)生的影響。具體建議措施如下：

3.1體質(zhì)量指數(shù) 針對(duì)體質(zhì)量指數(shù)過(guò)高的患者容易誘發(fā)肝膽手術(shù)部位感染，要求在手術(shù)中注意對(duì)電刀的使用，并同時(shí)需要重視脂肪液化情況，控制細(xì)菌的生長(zhǎng)與繁殖；而對(duì)于體質(zhì)量指數(shù)過(guò)低的患者，要求其能夠合理飲食，提高自身免疫力及吸收功能的屏障功能，使術(shù)后感染率有所下降[10]。

3.2手術(shù)時(shí)間 手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)，切口暴露時(shí)間也延長(zhǎng)，機(jī)體污染、組織損傷的概率大大增加。因此要求醫(yī)務(wù)人員需要提高操作技能[11]，盡可能縮短手術(shù)的時(shí)間。

3.3引流、切口類(lèi)型與切口長(zhǎng)度 腹腔引流是一種將創(chuàng)面內(nèi)殘留積液和滲液引出腹腔的措施，但容易使腹腔與外界相通從而造成引流逆行而感染[12]。引流管的留置時(shí)間長(zhǎng)短能夠直接影響到切口發(fā)生感染的概率。盡量避免不必要的引流。手術(shù)切口的污染程度與術(shù)后感染具有密切關(guān)系，針對(duì)手術(shù)切口類(lèi)型中的II、III類(lèi)切口，需要保護(hù)好切口，而對(duì)于較長(zhǎng)切口則要求醫(yī)護(hù)人員能夠?qū)颊咔锌谧龅阶屑?xì)的沖洗。

3.4預(yù)防并發(fā)癥 手術(shù)過(guò)程中的各個(gè)環(huán)節(jié)都容易發(fā)生排異反應(yīng)，尤其是糖尿病患者，其切口處脂肪特別容易發(fā)生液化進(jìn)而導(dǎo)致切口感染。而患者的一些生理反應(yīng)如便秘等極易導(dǎo)致切口裂開(kāi)等[13]。無(wú)論是脂肪液化，還是切口裂開(kāi)，都會(huì)為微生物生長(zhǎng)提供良好的環(huán)境。

綜上所述，肝膽外科手術(shù)切口感染與多種因素有關(guān)，要避免其發(fā)生應(yīng)采取綜合性措施，如提高醫(yī)務(wù)工作者手術(shù)熟練程度，縮短術(shù)中暴露時(shí)間，合理的手術(shù)引流，加強(qiáng)醫(yī)護(hù)人員的無(wú)菌操作觀(guān)念，設(shè)計(jì)高效的手術(shù)方案，積極預(yù)防并及時(shí)處理相關(guān)并發(fā)癥、合理應(yīng)用抗菌藥物，提高感染控制責(zé)任意識(shí)等，均極為重要。

[1] 楊安寧.肝膽外科手術(shù)切口感染的多因素分析及治療對(duì)策.現(xiàn)代診斷與治療，2014，2，25（3）:598

[2] 蔡秀軍，劉金鋼，張學(xué)文.膽道感染及其處理原則.中國(guó)實(shí)用外科雜志，2011，12（9）:877

[3] 叢前.醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)與監(jiān)測(cè)技術(shù)實(shí)用手冊(cè).北京:人民出版社，2002:52

[4] 中華人民共和國(guó)衛(wèi)生部.醫(yī)院感染標(biāo)診斷準(zhǔn).中華醫(yī)學(xué)雜志，2001，81（5）:314

[5] 洪錦蘭，郝元濤.手術(shù)部位感染相關(guān)因素研究進(jìn)展.中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2010，20（5）:748

[6] 鄧小華，張玲，劉竹，等.10所醫(yī)院手術(shù)部位感染橫段面調(diào)查.中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2010，20（12）:1672

[7] 楊明發(fā).論肝膽手術(shù)部位感染的危險(xiǎn)因素分析.中國(guó)實(shí)用醫(yī)藥，2014，9（14）:59

[8] 周宏，韓方正，茅一平，等.肝膽手術(shù)手術(shù)部位感染相關(guān)危險(xiǎn)因素研究.中國(guó)感染控制雜志，2010，9（5）:334

[9] 何培生，袁云峰，茍劍林，等.肝膽手術(shù)后的手術(shù)部位感染相關(guān)因素研究.中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2011，21（22）:4700

[10]朱會(huì)英，李艷春，向佩瑩，等.肝膽外科手術(shù)部位感染目標(biāo)性監(jiān)測(cè)分析.中華醫(yī)院感染血雜志，2012，22（21）:4755

[11]黃荔紅，游荔君，王佳，等.手術(shù)部位感染回顧性調(diào)查及危險(xiǎn)因素分析.中國(guó)感染控制雜志，2013，12（2）:97

[12]Dhirai Sonbare.Bile leakage after hepatobiliary and pancreatic surgery:Is the ISGLS definition too simple.Surgery，2012，151（4）:112

[13]劉志健，林峰.肝膽外科手術(shù)切口感染調(diào)查分析.華北煤炭醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2010，12（5）:765