馬學(xué)強，劉翰林，陳國平，梁斌，朱雄文

（臺州市立醫(yī)院，浙江 臺州318000）

·臨床研究·

直腸癌腹腔鏡手術(shù)與開腹手術(shù)對機體炎癥免疫功能的影響

馬學(xué)強，劉翰林，陳國平，梁斌，朱雄文

（臺州市立醫(yī)院，浙江 臺州318000）

目的探討腹腔鏡手術(shù)與開腹直腸癌手術(shù)對機體炎癥免疫功能的影響。方法將47例直腸癌患者根據(jù)手術(shù)方法不同分為開腹組22例和腹腔鏡組25例，于術(shù)前1天及術(shù)后第1、3、7天抽取空腹外周靜脈血，檢測CD3+、CD4+、CD8+、NK細(xì)胞活性及IL-6、CRP和TNF-α水平。結(jié)果兩組術(shù)前IL-6、CRP和TNF-α水平比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05）；腹腔鏡組術(shù)后1、3和7天時IL-6、CRP和TNF-α均顯著低于開腹組（P＜0.05）；而腹腔鏡組患者術(shù)后7天時IL-6和TNF-α水平已基本恢復(fù)至術(shù)前1天時水平。兩組術(shù)前CD3+、CD4+、CD8+及NK細(xì)胞活性比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05）；腹腔鏡組術(shù)后1、3和7天時CD3+、CD4+、CD8+及NK細(xì)胞活性均顯著高于開腹組（P＜0.05），而腹腔鏡組術(shù)后7天時CD3+、CD4+、CD8+及NK細(xì)胞水平已基本恢復(fù)至術(shù)前1天時水平。結(jié)論腹腔鏡直腸癌手術(shù)較開腹直腸癌手術(shù)可更好地保護患者免疫功能，抑制炎癥反應(yīng)。

腹腔鏡手術(shù)；開腹手術(shù)；直腸癌；炎癥；免疫功能

手術(shù)切除是臨床治療直腸癌的主要方法，但患者術(shù)前多存在不同程度的免疫功能低下，而手術(shù)創(chuàng)傷可導(dǎo)致機體出現(xiàn)一系列的炎癥反應(yīng)，影響其免疫功能狀態(tài)[1]。腹腔鏡手術(shù)具有創(chuàng)傷小、失血少、術(shù)后疼痛輕、胃腸道功能恢復(fù)快等優(yōu)點，其臨床應(yīng)用范圍逐漸擴大，可減輕對機體的免疫抑制，已逐漸取代開腹手術(shù)在外科臨床治療中的應(yīng)用[2-3]。本文將腹腔鏡與開腹直腸癌手術(shù)對機體炎癥免疫功能反應(yīng)的影響進行了比較，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇本院2013年3月～2014年3月胃腸外科收治的47例直腸癌患者作為研究對象，均行腸鏡檢查及病理活檢確診，排除合并內(nèi)分泌疾病者、出現(xiàn)遠處轉(zhuǎn)移或合并其他惡性腫瘤者、既往有腹部手術(shù)史者、手術(shù)禁忌證或不耐受者、近期接受免疫制劑及血制品治療者。根據(jù)患者自身情況并遵照患者意愿，選擇不同手術(shù)方式，本研究經(jīng)過醫(yī)院倫理委員會討論通過，患者均簽署知情同意書。兩組一般臨床資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05），詳見表1。

1.2治療方法 所有患者術(shù)前12小時均禁飲禁食，并進行腸道準(zhǔn)備。腹腔鏡組于氣管插管靜吸復(fù)合全身麻醉后取膀胱截石位，于臍孔穿刺并建立CO2氣腹，使壓力維持在12～14mmHg，常規(guī)4～5孔操作。置入腹腔鏡探查腫瘤情況，游離腸系膜下血管、清掃周圍淋巴結(jié)并行手術(shù)切除，根據(jù)患者病灶部位選擇Miles術(shù)或Dixon術(shù)；開腹組于麻醉下取膀胱截石位，根據(jù)術(shù)前檢查結(jié)果選擇正中腹部切

口，按照標(biāo)準(zhǔn)直腸癌根治術(shù)進行操作完成（按順序分離直乙結(jié)腸左、右側(cè)系膜，并會師于兩側(cè)系膜折返處，腸系膜下血管采取根部結(jié)扎）。兩組均采取全系膜切除+側(cè)方淋巴結(jié)清掃，保留患者盆腔自主神經(jīng)，并均予抗生素抗感染治療。

1.3觀察指標(biāo) 于術(shù)前1天和術(shù)后第1、3、7天抽取患者清晨空腹外周靜脈血10mL，置于1:20肝素抗凝試管中送檢。全血采用流式細(xì)胞儀檢測T淋巴細(xì)胞亞群（CD3+、CD4+、CD8+）及自然殺傷細(xì)胞（NK細(xì)胞）；其中5mL離心分離血清，采用酶聯(lián)免疫吸附法（ELISA）測定血清白介素-6（IL-6）、腫瘤壞死因子-α（TNF-α），采用散射比濁法測定C反應(yīng)蛋白（CRP）。

1.4統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS17.00統(tǒng)計學(xué)軟件進行處理，數(shù)據(jù)以（）表示，組間行t檢驗。

2 結(jié)果

2.1炎癥因子 兩組手術(shù)前IL-6、CRP和TNF-α水平比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；腹腔鏡組術(shù)后1、3和7天時IL-6、CRP和TNF-α均顯著低于開腹組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05），而腹腔鏡組患者術(shù)后7天時IL-6和TNF-α水平已基本恢復(fù)至術(shù)前1天時水平。見表2。

表2 兩組手術(shù)前后炎癥因子水平比較（）

與開腹組比較*P＜0.05

TNF-α（ng/L）開腹組 22 術(shù)前1天 8.40±1.54 5.64±1.10 26.96±5.60術(shù)后1天 52.65±2.42 51.56±3.61 66.87±5.28術(shù)后3天 76.71±4.08 75.87±4.20 88.54±5.17術(shù)后7天 25.56±2.62 26.57±2.48 38.87±3.67腹腔鏡組 25 術(shù)前1天 8.16±4.72 5.82±1.32 25.85±4.44術(shù)后1天 38.21±2.73*30.42±3.23*52.06±4.12*術(shù)后3天 50.44±3.29*53.45±4.11*67.98±4.87*術(shù)后7天 10.45±1.35*15.03±1.76*20.26±2.35*組別 n 時間 IL-6（pg/L）CRP（mg/L）

2.2T細(xì)胞亞群及NK細(xì)胞活性 兩組手術(shù)前CD3+、CD4+、CD8+及NK細(xì)胞活性比較均差異無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05）；腹腔鏡組術(shù)后1、3和7天時CD3+、CD4+、CD8+及NK細(xì)胞活性均顯著高于開腹組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05）。而腹腔鏡組術(shù)后7天時CD3+、CD4+、CD8+及NK細(xì)胞水平已基本恢復(fù)至術(shù)前1天時水平。詳見表3。

表3 兩組手術(shù)前后T細(xì)胞亞群及NK細(xì)胞活性比較（）

與開腹組比較*P＜0.05

組別 n 時間 CD3+（%） CD4+（%） CD8+（%） NK細(xì)胞（mg/L）開腹組 22 術(shù)前1天 60.45±4.61 63.26±5.55 33.57±3.17 20.40±2.32術(shù)后1天 20.18±3.22 22.46±3.40 12.78±2.70 8.56±1.48術(shù)后3天 36.49±4.20 34.17±4.90 18.89±3.11 12.04±1.89術(shù)后7天 51.07±4.98 50.23±4.69 28.97±3.81 14.47±1.75腹腔鏡組 25 術(shù)前1天 61.25±4.27 62.13±4.70 35.02±4.29 20.83±2.19術(shù)后1天 35.11±3.68*37.67±3.54*20.34±3.04*14.95±1.18*術(shù)后3天 49.05±5.20*48.90±5.10*27.70±3.80*17.55±2.00*術(shù)后7天 58.35±5.60*64.05±5.10*36.77±4.50*21.04±2.10*

3 討論

隨著近年來微創(chuàng)技術(shù)的不斷發(fā)展，腹腔鏡下行直腸癌根治術(shù)已獲得臨床醫(yī)生和患者廣泛的認(rèn)可[4]。炎癥反應(yīng)是將白細(xì)胞輸送至損傷部位以發(fā)揮吞噬作用、免疫作用或進一步加重組織損傷，而手術(shù)對機體來說是一種特殊形式的創(chuàng)傷，會引發(fā)一系列的炎癥應(yīng)激反應(yīng)，從而引起機體免疫功能的改變，且創(chuàng)傷大小影響早期炎癥反應(yīng)程度，決定術(shù)后炎癥和免疫功能產(chǎn)生的范圍及持續(xù)時間[5]。

本文通過比較開腹直腸癌手術(shù)與腹腔鏡直腸癌手術(shù)對患者機體炎癥因子和免疫功能的影響，研究結(jié)果顯示，腹腔鏡組術(shù)后1、3和7天時IL-6、CRP和TNF-α均較術(shù)前有所增加，但均顯著低于開腹手術(shù)組（均P＜0.05），而術(shù)后7天基本降至術(shù)前水平，說明腹腔鏡手術(shù)引起的炎癥反應(yīng)較開腹手術(shù)輕，更利于術(shù)后恢復(fù)。IL-6可以介導(dǎo)炎癥損傷，參與免疫應(yīng)答，且是最為敏感的組織損傷標(biāo)志物，手術(shù)早期即可表達，其水平升高與手術(shù)產(chǎn)生創(chuàng)傷的嚴(yán)重程度呈正相關(guān)[6-7]；TNF-α是一種急性反應(yīng)炎性物質(zhì)，具有多種免疫功能；CRP濃度的增高可反映創(chuàng)傷程度，而手術(shù)均導(dǎo)致其水平升高，但術(shù)后會出現(xiàn)回落[8]。本文結(jié)果顯示，腹腔鏡組各項炎癥因子回落較快，說明其應(yīng)激反應(yīng)相對較輕，有利于保護患者的免疫功能，減輕手術(shù)刺激產(chǎn)生的免疫抑制，促進術(shù)后恢復(fù)。

細(xì)胞免疫是患者術(shù)后發(fā)揮抗腫瘤作用的重要免疫環(huán)節(jié)，而T淋巴細(xì)胞是反映機體免疫調(diào)節(jié)能力的重要參數(shù)。本文結(jié)果顯示，腹腔鏡組術(shù)后1、3和7天時CD3+、CD4+、CD8+及NK細(xì)胞活性均顯著高于開腹組（均P＜0.05），且術(shù)后7天時基本恢復(fù)至術(shù)前水平。NK細(xì)胞無需特異性抗體參與，即可直接殺傷腫瘤細(xì)胞的淋巴細(xì)胞，具有免疫監(jiān)視作用，是機體防御腫瘤的天然屏障；CD3+代表外周成熟T淋巴細(xì)胞，可反映機體細(xì)胞免疫的總體水平；CD4+具有輔助性和誘導(dǎo)性，是T淋巴細(xì)胞抗原受體（TCR）信號傳導(dǎo)的協(xié)同受體，其活化后可釋放大量細(xì)胞因子而增強機體抗腫瘤效應(yīng)；CD8+具有病毒清除和黏附作用，可反映免疫抑制程度，而各項指標(biāo)術(shù)后明顯降低，說明手術(shù)創(chuàng)傷使機體產(chǎn)生明顯的免疫抑制，且開腹手術(shù)影響更大，較腹腔鏡手術(shù)免疫抑制持續(xù)時間更長、作用更強[9]。

因此，腹腔鏡下直腸癌根治手術(shù)較開腹手術(shù)能更好地保護患者免疫功能，抑制炎癥反應(yīng)，對組織產(chǎn)生的損傷小、使術(shù)后恢復(fù)快，從免疫的角度證明了腹腔鏡手術(shù)的優(yōu)勢。

[1] 朱達堅，陳小伍，伍錦浩，等.結(jié)直腸癌圍手術(shù)期替代應(yīng)用腸道微生態(tài)制劑對術(shù)后炎癥反應(yīng)及感染性并發(fā)癥的影響.廣東醫(yī)學(xué)，2012，33（14）：2121

[2] 陳瓊，劉志才，程蘭平，等.2003～2007年中國結(jié)直腸癌發(fā)病與死亡分析.中國腫瘤，2012，21（3）：179

[3] Nicholson ML，Kaushik M，Lewis GR，et a1.Randomized clinical trial of laparoscopic versus open donor nephrectomy.Br J Surg，2010，97（1）：21

[4] Han SA，Lee WY，Park CM，et al.Comparison of immunologic outcomes of laparoscopic VS open approaches in clinical stage III colorectal cancer.Int Colorectal Dis，2010，25（5）：631

[5] 甘濤，李威，夏濤，等.腹腔鏡手術(shù)與開腹結(jié)直腸癌根治術(shù)對免疫系統(tǒng)影響的比較.廣東醫(yī)學(xué)，2012，33（20）：3125

[6] 柳長明，于威，劉銅軍.腹腔鏡手術(shù)對老年結(jié)直腸癌患者免疫功能的影響.中國老年學(xué)雜志，2009，29（3）：338

[7] 王昊，陳學(xué)博，王爽，等.比較腹腔鏡與開腹直腸癌擴大根治術(shù)對老年患者細(xì)胞免疫功能的影響.中國老年學(xué)雜志，2011，31（6）：922

[8] Chen M，Mohtize M，Matte? MF，et a1.Reduced levels of both Circulating CD4+CD25+CD127（1ow/neg）and CD4+CD8（neg）Invariant natural killer regulatory T calls in stable heart transplant recipients.Elin Exp immunol，2011，163（1）：104

[9] 王樹彥，陳宗祐.結(jié)直腸癌腹腔鏡手術(shù)與開腹手術(shù)的短期療效比較.復(fù)旦學(xué)報（醫(yī)學(xué)版），2010，37（1）：92