郝春?！【C述　許堅(jiān)　審校

作者單位：530021　南寧　廣西醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院頭頸外科

綜述

游離皮瓣修復(fù)口腔、頜面部惡性腫瘤術(shù)后組織缺損的應(yīng)用現(xiàn)狀

郝春海綜述許堅(jiān)審校

作者單位：530021南寧廣西醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院頭頸外科

口腔、頜面部腫瘤提倡以手術(shù)為主進(jìn)行綜合治療，但術(shù)后易出現(xiàn)組織缺損、吞咽及語言功能障礙等。為了改善口腔、頜面部腫瘤患者術(shù)后外形功能及提高生活質(zhì)量，將顯微外科技術(shù)應(yīng)用于口腔、頜面部的修復(fù)重建，以游離皮瓣修復(fù)口腔、頜面部的組織缺損已取得較好的療效。本文綜述目前臨床常用的游離皮瓣的特點(diǎn)及其在修復(fù)口腔、頜面部惡性腫瘤術(shù)后組織缺損的應(yīng)用概況。

頜面部腫瘤；口腔腫瘤；游離皮瓣；組織缺損；修復(fù)；應(yīng)用

口腔癌是口腔、頜面部比較常見的惡性腫瘤，目前提倡以手術(shù)為主的綜合治療［1］。然而手術(shù)會(huì)造成患者口腔、頜面部較大的組織缺損，不僅引起患者吞咽、發(fā)音等功能性障礙及供受區(qū)的并發(fā)癥，而且還給患者帶來嚴(yán)重的心理負(fù)擔(dān)，影響其生活質(zhì)量［2］?？谇?、頜面部腫瘤既要達(dá)到根治的目的，又要保留患者吞咽、語言功能及較好的外觀，這對(duì)頭頸腫瘤專業(yè)的醫(yī)生極具挑戰(zhàn)性，因此如何修復(fù)術(shù)后組織缺損成為亟待解決的問題。近30年來，隨著顯微外科技術(shù)的迅速發(fā)展，以游離皮瓣Ⅰ期修復(fù)口腔、頜面部惡性腫瘤術(shù)后組織缺損已廣泛應(yīng)用于臨床。

1　游離前臂橈側(cè)皮瓣

1981年國內(nèi)楊果凡首次報(bào)道游離前臂橈側(cè)皮瓣移植術(shù)［3］。該皮瓣主要用于口腔惡性腫瘤術(shù)后組織缺損的修復(fù)。它具有厚度適中、質(zhì)地柔軟、制作簡(jiǎn)便、血管蒂長(zhǎng)和血管管徑大等優(yōu)點(diǎn)，特別適用于口腔黏膜的修復(fù)，深受初學(xué)者青睞。有學(xué)者嘗試設(shè)計(jì)帶有部分橈骨的前臂皮瓣用于骨缺損的修復(fù)，但術(shù)后橈骨骨折的可能性較大，故沒有得到認(rèn)可。其最大的缺點(diǎn)是供區(qū)并發(fā)癥較常見，例如供區(qū)組織隆起、供區(qū)疼痛，特別對(duì)于有腱旁組織損傷的病例。Chen等［4］報(bào)道超微鏡下解剖筋膜可以減少腱旁組織的暴露。另外，游離前臂皮瓣移植需以犧牲上肢主要血供和前臂皮神經(jīng)支配區(qū)域的感覺減退為代價(jià)，且供區(qū)常遺留比較大的瘢痕。

2　游離股前外側(cè)皮瓣

1984年，Song等［5］首次將游離股前外側(cè)皮瓣應(yīng)用于四肢和軀干燒傷的整形修復(fù)。近年來，隨著對(duì)其解剖的進(jìn)一步了解，有學(xué)者［6］報(bào)道游離股前外側(cè)皮瓣在修復(fù)口腔、頜面部軟組織缺損中具有獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)。亦有文獻(xiàn)報(bào)道股前外側(cè)皮瓣明顯優(yōu)于前臂皮瓣，能更好地降低供區(qū)各種并發(fā)癥的發(fā)生，不但組織量充足、血管蒂長(zhǎng)，而且具有良好的可塑性，皮瓣制作與原發(fā)腫瘤切除可同時(shí)進(jìn)行；當(dāng)皮瓣寬度小于8 cm時(shí)，無需植皮，供區(qū)可以直接拉攏縫合，不失為較理想的修復(fù)頜面部軟組織較大缺損的游離皮瓣［7，8］。但該皮瓣也存在以下不足：其為一種純粹的軟組織瓣，缺乏骨骼的支撐；如果切取的面積較大，供區(qū)術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率明顯升高；由于皮下脂肪厚，用于舌部及頰部的組織缺損修復(fù)重建過于臃腫。因此，如何將股前外側(cè)皮瓣變薄，使其在修復(fù)頰部組織缺損時(shí)不臃腫值得進(jìn)一步研究。舌全部切除后的組織缺損需要采用大而厚的皮瓣進(jìn)行修復(fù)，以便恢復(fù)舌的體積，使其能夠觸及上顎以幫助吞咽。就體積而言，股前外側(cè)皮瓣是理想的選擇。因游離前臂皮瓣具有柔軟度的優(yōu)勢(shì)，大多數(shù)舌缺損的修復(fù)首選前臂皮瓣。但有學(xué)者指出，如果殘留的部分舌組織幾乎不能運(yùn)動(dòng)，則選用大體積的皮瓣修復(fù)更好［9］。眾所周知，舌的功能很重要，而目前只能修復(fù)其缺損的體積，還不能達(dá)到恢復(fù)其吞咽、咀嚼、味覺等功能的目的。但已有研究該技術(shù)的相關(guān)報(bào)道［10］，認(rèn)為通過神經(jīng)吻合來解決這些問題可能是一個(gè)發(fā)展方向，值得深入研究。

3　游離上臂外側(cè)皮瓣

1982年Song等［11］最早報(bào)道游離上臂外側(cè)皮瓣。研究初始多設(shè)計(jì)為順行、逆行帶蒂或游離皮瓣用于上臂、前臂及手的組織缺損修復(fù)。近年有學(xué)者嘗試應(yīng)用該皮瓣修復(fù)口腔、頜面部惡性腫瘤術(shù)后的組織缺損。該皮瓣的特點(diǎn)如下：⑴顏色、質(zhì)地與頭面部組織十分相似；⑵可提供的組織量大；⑶皮瓣靈活，制作簡(jiǎn)便，血供穩(wěn)定，成活率高；⑷供區(qū)隱蔽，且可Ⅰ期縫合，若皮瓣橫徑≤6 cm，可直接拉攏縫合，無需植皮。其不足之處是血管蒂過短、管徑過細(xì)，皮瓣的厚度變化較大，供區(qū)血管管徑大小變化較大。有學(xué)者認(rèn)為游離上臂外側(cè)皮瓣在口腔、頜面部重建中是一個(gè)重要的皮瓣，尤其適用于頭頸軟組織、口腔中小型軟組織及舌部分缺損的修復(fù)重建［12，13］。

4　游離股前內(nèi)側(cè)皮瓣

1984年Song等［5］首次報(bào)道股前內(nèi)側(cè)穿支皮瓣 。有學(xué)者［14，15］報(bào)道當(dāng)股前外側(cè)區(qū)無可用的穿支血管時(shí)，股前內(nèi)側(cè)皮瓣通常是一個(gè)良好的替代皮瓣。徐中飛等［16］認(rèn)為來源于股前外側(cè)動(dòng)脈降支內(nèi)側(cè)支的穿支皮瓣才是真正的股前內(nèi)側(cè)穿支皮瓣，其與股前外側(cè)穿支皮瓣非常相似，在有合適穿支的情況下同樣是口腔、頜面部組織缺損修復(fù)良好而可靠的供區(qū)之一。該皮瓣的特點(diǎn)如下：⑴皮膚質(zhì)地優(yōu)良；⑵制作簡(jiǎn)便，設(shè)計(jì)靈活；⑶血供豐富，成活率高，抗感染力強(qiáng)；⑷供區(qū)隱蔽，可以直接拉攏縫合，無需植皮。該皮瓣的不足之處是供區(qū)面積有限，不適于大面積組織缺損的修復(fù)；血管蒂相對(duì)較短，限制了其在部分特殊創(chuàng)面修復(fù)中的應(yīng)用。

5　游離腓腸內(nèi)側(cè)動(dòng)脈穿支皮瓣

2001年Cavadas等［17］首次報(bào)道腓腸內(nèi)側(cè)動(dòng)脈穿支皮瓣（MSAP）游離或帶蒂移植修復(fù)下肢組織缺損［18］。近年有學(xué)者［19，20］嘗試應(yīng)用MSAP修復(fù)重建口腔、頜面部組織缺損，術(shù)后功能和外觀均取得滿意效果，并且隨訪未見明顯的供區(qū)并發(fā)癥發(fā)生。MSAP具有以下特點(diǎn)：⑴穿支血管恒定，血供可靠；⑵血管蒂從肌肉中解剖出來不連帶肌肉，不損傷供區(qū)肌肉的運(yùn)動(dòng)神經(jīng)，保留其原有的運(yùn)動(dòng)功能，減少了供區(qū)并發(fā)癥的發(fā)生；⑶皮瓣比較薄，移植修復(fù)組織缺損后可得到滿意的外觀；⑷可連帶腓腸內(nèi)側(cè)皮神經(jīng)或隱神經(jīng)，保留皮瓣的感覺；⑸血管蒂比較長(zhǎng)，游離移植時(shí)血管斷端可以避開受區(qū)的損傷部位或放射性損傷區(qū)；⑹不犧牲供區(qū)的主要血管；⑺受區(qū)為口腔、頜面部時(shí)可行“雙組手術(shù)”操作；⑻如果供區(qū)缺損寬度＜5 cm，一般可以直接拉攏縫合，不需要植皮。MSAP的不足之處是穿支血管存在解剖變異的可能，術(shù)前需對(duì)穿支血管進(jìn)行精確的定位。且要求術(shù)者具有較高水平的顯微外科技術(shù)，以免在肌肉內(nèi)解剖穿支血管時(shí)損傷血管蒂而導(dǎo)致手術(shù)失敗。

6　游離腓骨組織瓣

1989年Hidalgo等［21］首次報(bào)道應(yīng)用游離腓骨組織瓣修復(fù)下頜骨缺損并且取得了滿意的效果。經(jīng)過近30年的發(fā)展，游離腓骨組織瓣已廣泛應(yīng)用于各種類型的下頜組織缺損的修復(fù)重建［22，23］。該組織瓣具有以下特點(diǎn)：⑴骨組織充足，可塑性好，適合多種類型下頜骨缺損的修復(fù)重建，甚至可行牙種植體植入［24］；⑵血供豐富，血管蒂較長(zhǎng)，管徑較粗，便于吻合，可減少術(shù)后血管危象的發(fā)生，提高成活率；⑶術(shù)后能夠形成良好的面部輪廓；⑷供受區(qū)手術(shù)可同時(shí)進(jìn)行。該組織瓣的不足之處是腓骨曲度差，增加手術(shù)難度，延長(zhǎng)了手術(shù)時(shí)間［25］。術(shù)后供區(qū)并發(fā)癥發(fā)生率較高，包括蜂窩組織炎、傷口裂開、膿腫等，但一般無需手術(shù)干預(yù)，且大多數(shù)患者沒有遠(yuǎn)期的功能受限［24］。

7　游離背闊肌皮瓣

1979年Waxwell等［26］率先將游離背闊肌皮瓣應(yīng)用于臨床。該皮瓣的特點(diǎn)如下：⑴可供移植的皮膚面積大；⑵供吻合的胸背動(dòng)靜脈管徑粗，移植皮瓣的血管蒂長(zhǎng)；⑶皮瓣血管分布恒定；⑷供區(qū)并發(fā)癥少；⑸可進(jìn)行Ⅰ期修復(fù)。其不足之處是Ⅰ期修復(fù)時(shí)因需改變患者體位而延長(zhǎng)手術(shù)時(shí)間，同時(shí)因皮瓣移植修復(fù)創(chuàng)面部位變化多端而增加了手術(shù)難度。且背闊肌肉具有保持脊柱平衡、支配上臂內(nèi)收及內(nèi)旋、輔助呼吸等作用，對(duì)某些功能不全的患者，此肌肉的存在很重要，特別是兒童時(shí)期應(yīng)慎用此肌皮瓣移植［27］。近年來，有學(xué)者［28］報(bào)道游離背闊肌皮瓣適用于頸部巨大組織缺損的修復(fù)、上頜與顱底的修復(fù)重建以及全舌與口底的再造，且不受放化療的影響。

8　游離腹直肌皮瓣

以腹壁下動(dòng)脈、靜脈為蒂的游離腹直肌皮瓣在大型頭頸組織缺損的修復(fù)中具有十分重要的地位［29］。該組織瓣具有血管蒂恒定、血管吻合成功率高和可“雙組手術(shù)”同時(shí)進(jìn)行等特點(diǎn)；不但可以設(shè)計(jì)為肌皮瓣，而且也可以設(shè)計(jì)為單純的肌肉瓣，甚至還可以設(shè)計(jì)為不攜帶肌肉的薄型皮瓣（腹壁下動(dòng)脈穿支皮瓣）［29］。鑒于上述特點(diǎn)，游離腹直肌皮瓣已成為頭頸外科修復(fù)組織缺損的重要選擇之一。但傳統(tǒng)的腹直肌皮瓣有兩個(gè)明顯不足之處：⑴如果患者過于肥胖，皮瓣就會(huì)過于臃腫；⑵由于制備過程中需要切取部分腹直肌前鞘及腹直肌，術(shù)后切口疝的發(fā)生率升高。為克服上述缺點(diǎn)，有學(xué)者相繼報(bào)道改良腹直肌皮瓣和腹壁下動(dòng)脈穿支皮瓣的應(yīng)用。近年有學(xué)者［30］報(bào)道經(jīng)口外入路行中晚期舌癌切除，游離腹直肌皮瓣修復(fù)重建術(shù)后黏膜及組織缺損取得了比較滿意的效果。

9　游離髂骨瓣

游離髂骨瓣主要用于股骨頸骨折及股骨頭缺血壞死的治療，也可以用來修復(fù)下頜骨惡性腫瘤術(shù)后的缺損重建。該組織瓣具有以下特點(diǎn)：⑴移植骨不發(fā)生吸收或骨愈合的爬行取替代過程；⑵具有適當(dāng)?shù)膶挾群秃穸龋軌虺惺芫捉浪a(chǎn)生的壓力；⑶移植骨具有直接的血液供應(yīng)，具有較強(qiáng)的抗感染力；⑷能夠獲得比較滿意的外觀，供區(qū)并發(fā)癥少［31］。髂骨瓣移植不足之處是創(chuàng)傷大，對(duì)患者的年齡及全身情況要求較高。術(shù)后可能并發(fā)暫時(shí)性腸梗阻、切口疝、性功能障礙等嚴(yán)重并發(fā)癥。近年有學(xué)者［32］報(bào)道改良法制備帶旋髂深血管膏髂骨瓣的術(shù)式安全、可靠，可避免損傷腹壁組織及股外側(cè)皮神經(jīng)。

10　小結(jié)

綜上所述，20世紀(jì)90年代以來，隨著對(duì)各種游離皮瓣的進(jìn)一步了解、顯微外科技術(shù)的發(fā)展，以及新的手術(shù)器械的應(yīng)用，游離皮瓣移植的成功率高達(dá)95%。游離皮瓣的種類豐富，與口腔、頜面部缺損的組織更加匹配，既達(dá)到了根治腫瘤的目的，又修復(fù)了組織缺損；不但保留了患者吞咽、語言功能，而且保持了較好的外觀。游離皮瓣已經(jīng)成為口腔、頜面部腫瘤術(shù)后組織缺損修復(fù)重建的重要選擇。選取恰當(dāng)?shù)挠坞x皮瓣Ⅰ期修復(fù)口腔、頜面部惡性腫瘤術(shù)后組織缺損可以提高手術(shù)成功率，減少術(shù)后感染的發(fā)生，提高患者術(shù)后生活質(zhì)量。這就要求術(shù)者熟悉各種游離皮瓣的特點(diǎn)，明確各種皮瓣的適應(yīng)證，熟練掌握各種游離皮瓣的制作方法和血管吻合技術(shù)，術(shù)前充分評(píng)估患者組織缺損的情況，選擇合理的手術(shù)方式及合適的游離皮瓣，加強(qiáng)術(shù)后護(hù)理及治療，從而最大限度地降低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，提高患者術(shù)后生活質(zhì)量。

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［2015-01-03收稿］［2015-05-05修回］［編輯阮萃才］

R739.8

A

1674-5671（2015）05-04

10.3969/j.issn.1674-5671.2015.05.18

許堅(jiān)。E-mail：xjmcf@aliyun.com