張永清劉麗輝施兵馮凱葉麗萍田登梅胡文青何圣科石炳毅

親緣HLA單倍體半相合造血干細胞移植對高?；螂y治性急性白血病的臨床療效與安全性

張永清1劉麗輝1施兵1馮凱1葉麗萍1田登梅1胡文青1何圣科1石炳毅2

目的 探討親緣性HLA半相合造血干細胞移植（Hi-HSCT）治療高?；螂y治性急性白血病的臨床療效及安全性。方法 回顧性分析2009年12月至2013年10月在解放軍第三〇九總醫(yī)院接受Hi-HSCT治療高危或難治性急性白血病患者23例患者臨床資料。移植預處理采用改良BUCY（白舒非+環(huán)磷酰胺）或CY/TBI（環(huán)磷酰胺/全身放療）方案，急性移植物抗宿主?。╝GVHD）預防方案采用抗胸腺細胞球蛋白（ATG）、環(huán)孢菌素、甲氨蝶呤及霉酚酸酯，肝靜脈閉塞?。╒OD）預防采用前列腺素E聯(lián)合低分子肝素、復方甘草酸苷。兩組患者GVHD發(fā)生率比較用c2檢驗，造血重建時間比較用t檢驗，兩組患者生存分析采用Kaplan-Meier生存曲線方法。結(jié)果 28例均獲造血重建。3年無病生存率（DFS）及總生存率（OS）分別為52%和57%。Ⅰ~Ⅱ度與Ⅲ~Ⅳ度aGVHD發(fā)生率分別為35%和12.5%，無一例中重度VOD發(fā)生。移植相關(guān)死亡（TRM）12例，其中8例（67%）死于疾病復發(fā)，移植時疾病狀態(tài)為CR1組患者復發(fā)死亡率（16%），顯著低于CR2與復發(fā)組（63%）（P = 0.03）。結(jié)論 對于無同胞相合的中、高危急性白血病患者，通過改良預處理方案及恰當?shù)腉VHD預防措施可獲得較高移植成功率，選擇合適的移植時機及恰當?shù)闹С种委熆娠@著提高Hi-HSCT移植療效。

HLA抗原； 造血干細胞移植； 急性白血病

盡管親緣人類白細胞抗原（human leukocyte antigen，HLA）全相合造血干細胞移植可取得較高的移植成功率及較低的移植物抗宿主?。╣raftversus-host disease，GVHD）風險，但在我國能找到同胞相合供者的概率不到30%，尋找到非親緣全相合造血干細胞供者成功率不到50%，尋找供者時間至少需3個月［1］，很多患者病情不允許如此長時間的等待。對于無法尋求到以上兩種供者類型的高危、難治白血病患者，親緣半相合造血干細胞移植（haploidentical donor hematopoietic stem cell transplantation，Hi-HSCT）最有可能的替代方法。為探索親緣Hi-HSCT療效及安全性，本研究對2009年12月至2013年10月在我院行Hi-HSCT治療患者的臨床資料進行了分析，結(jié)果報告如下。

資料與方法

一、研究對象及隨訪時間

在我院行親緣半相合異基因造血干細胞移植（allo-HSCT）高危、難治急性白血病患者23例，男13例，女10例。中位年齡為28（5 ～ 53）歲，其中11例患者年齡≤14歲。急性髓細胞白血?。╝cute myelocytic leukemia，AML）12例，急性淋巴細胞白血?。╝cute lymphoblastic leukemia，ALL）11例，移植時處于CR1狀態(tài)者12例，CR2（7例）與復發(fā)狀態(tài)患者（4例）共11例。HLA配型結(jié)果：2/6位點不合10例（A、B位點不合3例，A、DRB1位點不合3例，B、DRB1位點不合4例），3/6位點不合13例。移植截止時間為2013年10月，隨訪截止時間為2013年12月，中位隨訪時間為22.8（2 ～ 39）個月。

二、方法

（一）預處理方案

1. AML采用BUCY為基礎(chǔ)的預處理方案：移植術(shù)前第9、10 天使用阿糖胞苷3 g/m2·d；移植術(shù)前第5 ～ 8 d白消安注射液0.8 mg/kg，每6 h 1次，共14次；移植術(shù)前第5天口服甲基環(huán)已亞硝脲（Me-CCNU）250 mg/m2；移植術(shù)前第3、4天使用環(huán)磷酰胺1.8 g/m2·d；移植術(shù)前第1 ～ 4天抗人胸腺細胞免疫球蛋白2 mg/m2·d。

2.ALL采用CYTBI為基礎(chǔ)的預處理方案：移植術(shù)前第9、10天阿糖胞苷3 g/m2·d；移植術(shù)前使用白消安注射液0.8 mg/kg，間隔6 h 1次，共14次；移植術(shù)前第5天口服甲基環(huán)已亞硝脲（Me-CCNU）250 mg/m2；移植術(shù)前第3、4天全身放療5 GY/d（肺的總照射劑量為6.5 GY）；移植術(shù)前第1 ～ 4天使用抗人胸腺細胞免疫球蛋白2 mg/ m2·d。

對于移植時疾病處于復發(fā)狀態(tài)患者在移植術(shù)前第9、10天加用去甲氧基柔紅霉素（善唯達）10 mg/m2·d。

（二）供者類型及造血干細胞動員、采集方案

造血干細胞來自同胞供者12例，來自父母親供者11例，所有供者均采用重組人粒細胞激落刺激因子（granulocyte-colony stimulating factor，G-CSF）5 μg/kg動員，其中中國齊魯制藥產(chǎn)G-CSF（瑞白）動員者14例，日本麒麟公司產(chǎn)G-CSF（惠爾血）動員者9例，供者動員至第5天晨用德國費森尤斯血細胞分離機采集外周血造血干細胞懸液228（169 ～ 290）ml。干細胞測定：MNC 5.9（3.6 ～ 13.5）× 108/kg，CD34陽性細胞3.2 （2.1 ～ 6.8） × 106/kg。

（三）GVHD的預防［2-3］

采用環(huán)孢素A（CsA，2 ～ 3 mg/kg·d，移植術(shù)前第7天開始）+短療程甲氨蝶呤（methotrexate，MTX）+霉酚酸酯（mycophenolate mofetil，MMF）。CsA濃度每周檢查1次，使其谷值濃度波動于200 μg/L，干細胞輸注前1周開始應用，據(jù)GVHD情況移植后1 ～ 3個月逐漸減停；MMF從移植后第1天開始加用，至移植術(shù)后1個月逐漸停用；MTX：15 mg（移植術(shù)后第1天），10 mg（移植術(shù)后第3、6、11天）。所有患者于移植術(shù)后第5天始用G-CSF 300 μg/d至白細胞總數(shù)恢復正常范圍。GVHD判斷：急、慢性GVHD診斷及分級標準按照Seattle標準進行，超急性GVHD（hGVHD）界定為移植后10 ～ 14 d發(fā)生的GVHD，主要表現(xiàn)為難以其它原因解釋的多個靶器官受損。

（四）肝靜脈閉塞病（hepatic veno-occlusive disease，VOD）預防

移植前1周及移植后3 ～ 4周給予用前列腺素E（前列地爾）10 ～ 20 μg/d，聯(lián)合小劑量低分子肝素4100 U/d及復方甘草酸美等。VOD判斷標準參照Seattle Hutchinson癌癥研究中心診斷標準，符合以下3條中的2條即可診斷：移植患者不明原因出現(xiàn)黃疸（血清膽紅素大于或等于34.2 μmol/L）；肝體積增大或肝區(qū)疼痛；體重增加（超出基礎(chǔ)體重2%）。

（五）造血重建、植入標準及無病生存率（dsease-free srvival，DFS）、總生存率（overall survival，OS）判斷

中性粒細胞植活標準為外周血中性粒細胞持續(xù)3 d大于0.5 × 109/L；血小板植活標準為無血小板輸注情況下，血小板持續(xù)7 d大于20 × 109/L。移植術(shù)后30 d以HLA差異性分析、性染色體檢測、血清抗體滴度和DNA位點短串聯(lián)重復序列多態(tài)性（short tandem repeat，STR）指標作為植入標準。DFS：從移植之日計算至疾病復發(fā)、死亡或最近一次檢查仍為緩解的時間；OS：從移植之日計算至死亡或最后一次隨訪時間。

三、統(tǒng)計學分析方法

使用SPSS16.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)的分析處理，兩組患者GVHD發(fā)生率比較用c2檢驗，造血重建時間比較用t檢驗，兩組患者生存分析采用Kaplan-Meier生存曲線方法。以P ＜ 0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

結(jié)　果

1.造血重建及植入：23例Hi-HSCT患者均成功獲得造血重建，中性粒細胞獲重建的中位時間為12.6（9 ～ 16）d，血小板重建的中位時間為18.5（12 ～ 36）d。移植術(shù)后28 ～ 45 d，所有患者均經(jīng)性染色體FISH方法檢測、ABO血型鑒定及STR-PCR檢測證實供者造血干細胞成功植入。

2.GVHD發(fā)生率及預后：2例患者發(fā)生hGVHD（8.7%），在原有抗GVHD措施基礎(chǔ)上經(jīng)加用甲潑尼龍2 mg /（kg·d）治療后hGVHD控制；Ⅰ~Ⅱ度aGVHD累計發(fā)生率35%，Ⅲ~Ⅳ度aGVHD累計發(fā)生率12.5%，經(jīng)加用甲潑尼松龍及CD25單抗（3例患者）治療后均緩解；移植術(shù)后第100天后慢性移植物抗宿主?。╟GVHD）累計發(fā)生率22%，無GVHD直接導致死亡病例。

3.VOD發(fā)生率：23例中有3例患者合并乙型肝炎病毒感染，2例合并脂肪肝，經(jīng)前列腺素E聯(lián)合低分子肝素及常規(guī)保肝治療，無一例發(fā)生中重度VOD。移植過程中監(jiān)測凝血系列，未發(fā)現(xiàn)有明顯凝血異常。

4.生存分析及移植相關(guān)死亡：Kaplan-Meier生存曲線顯示，3年DFS為52%，3年OS為57%，23例中有12例發(fā)生移植相關(guān)死亡，移植相關(guān)死亡率（transplantation related mortality，TRM）為52%，中位死亡時間3.5（1.5 ～ 16）個月。4/6位點相合組與3/6位點相合組死亡率分別50%、54%（P = 0.37）；父母供者組與非父母供者組TRM分別為45%、58%（P = 0.23）。死亡主要原因：疾病復發(fā)8例（占總死亡率67%），其中移植時為CR1患者1/12例（CR1患者復發(fā)死亡率為8%），移植時處于CR2或疾病復發(fā)狀態(tài)患者為7/11例（占該組患者64%）（P = 0.02）；嚴重感染及其它原因?qū)е滤劳龌颊?例。

討　論

由于我國HLA同胞全相合供者來源受到一定的限制。盡管我國造血干細胞供者資料庫在不斷擴大，非血緣異基因造血干細胞移植（allo-HSCT）療效在顯著提高，但仍然面臨檢索成功率偏低、從檢索到移植實施的時間過長兩大困難。臍帶血干細胞數(shù)量偏低，順利植入成活難度較大限制了其臨床應用。最有潛力、數(shù)量巨大的供者是HLA單倍體相合的親緣供者，無論從供者來源、移植時機的依從性、配型成功率均優(yōu)于其他類型的供者。但Hi-HSCT臨床中面臨的首要問題是植入延遲或植入失敗，以及中重度的GVHD導致TRM增高［4］。因此，Hi-HSCT的移植適應證、方法、療效及安全性仍處于臨床探索階段。

我國的Hi-HSCT臨床研究水平走在世界前列。最近研究結(jié)果表明，Hi-HSCT造血干細胞重建時間及導致移植相關(guān)死亡的主要并發(fā)癥—重度GVHD發(fā)生率與HLA全相合移植患者并無顯著差別［5-6］。經(jīng)對本組23例高危、難治急性白血病患者進行HLA單倍體相合移植的臨床資料分析表明，所有患者均獲得了較快速的造血重建，中性粒細胞及血小板重建的中位時間分別為12.6 d及18.5 d。移植術(shù)后30 d，經(jīng)性染色體FISH方法檢測、ABO血型鑒定及STR-PCR檢測證實供者HLA半相合造血干細胞均成功植入。生存分析顯示，3年DFS為52%，3年OS為57%。Hi-HSCT的主要并發(fā)癥仍然是GVHD，與親緣全相合移植預處理體系相比，本組患者移植過程中加用了ATG部分除去受者體內(nèi)及移植物中的T淋巴細胞，并加用霉酚酸酯進一步抑制殘存淋巴細胞活性，結(jié)果有效控制了GVHD（特別是重度GVHD）的發(fā)生，這一結(jié)果與國外文獻報道相似［7］，全組僅有35%出現(xiàn)以皮膚表現(xiàn)為主的輕度GVHD，導致TRM的重度GVHD發(fā)生率控制在15%以下。本研究提示，接受造血干細胞移植的兒童患者較成年患者可能具有更好的免疫耐受，發(fā)生中重度GVHD風險低。本組中有半數(shù)為小于或等于14歲的兒童，僅有1例發(fā)生難以控制的中重度GVHD。為了使HLA半相合的造血干細胞成功植入及進一步減少體內(nèi)白血病細胞殘留，預處理過程中加大了清髓的力度，這樣有可能會增加預處理相關(guān)的并發(fā)癥如VOD的發(fā)生，特別是本組病例中有超過20%具有發(fā)生VOD的高危因素（如肝炎病毒攜帶、脂肪肝等）。本研究通過采用前列腺素E聯(lián)合低分子肝素及常規(guī)保肝措施（乙型肝炎病毒攜帶患者移植期間采用恩替卡維抗病毒治療）預防VOD，結(jié)果無一例中重度VOD發(fā)生。本研究中導致移植失敗的主要原因為疾病復發(fā)，23例中有8例因疾病復發(fā)死亡（占總體死亡率60%），其中7例移植時疾病狀態(tài)為CR2或處于復發(fā)狀態(tài)，2例自移植成功至疾病復發(fā)始終無明顯GVHD發(fā)生，移植術(shù)后90 d多次輸注供者淋巴細胞亦未能成功誘發(fā)GVHD，另2例出現(xiàn)一過性Ⅱ~Ⅲ度GVHD后分別發(fā)生髓外及中樞白血病復發(fā)，經(jīng)化療加供者淋巴細胞輸注挽救治療無效。經(jīng)分析，23例接受Hi-HSCT患者其疾病復發(fā)及TRM與供者類型及HLA不相合位點數(shù)目及類型無關(guān)，主要與移植時疾病所處狀態(tài)相關(guān)。

通過本研究提示，親緣單倍體Hi-HSCT是治療高危、難治白血病的有效方法之一，選擇恰當?shù)囊浦矔r機，通過改良的預處理方案及保護措施可進一步提高Hi-HCST移植療效，減少移植相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生。

1 劉代紅， 黃曉軍. 親屬HLA單倍體相合/部分相合造血干細胞移植研究進展［J］. 中華器官移植雜志， 2010，2（31）:125-127.

2 馮茹，劉代紅，黃曉軍， 等.不同供者來源的造血干細胞移植后急性移植物抗宿主病的臨床研究［J］. 中華血液學雜志， 2010， 11（31）:732-735.

3 Okada K， Nakano Y， Yamasaki K， et al. Single institution experience of HLA-haploidentical hematopoietic stem cell transplantation for children: current problems and perspective［J］. Rinsho Ketsueki， 2014， 55（1）:110-119.

4 Zecca M， Strocchio L， Pagliara D， et al. HLA-haploidentical T cell-depleted allogeneic hematopoietic stem cell transplantation in children with Fanconi anemia［J］. Biol Blood Marrow Transplant， 2014， 20（4）:571-576.

5 王莉紅， 任漢云， 李淵， 等. HLA相合與不相合血緣關(guān)系供者造血干細胞移植的臨床對比研究［J］.中華血液學雜志， 2008， 8（29）:507-511.

6 王三斌， 胡燈明， 李黎， 等. HLA單倍體相合外周血造血干細胞移植治療重型β地中海貧血［J］.中華血液學雜志， 2011， 12（32）:844-847.

7 Patriarca F， Luznik L， Medeot M， et al. Experts' considerations on HLA-haploidentical stem cell transplantation［J］. Eur J Haematol， 2014， 93（3）:187-197.

Study on clinical efficacy and safety of related HLA-haploidentical donor hematopoieticstem cell transplantation for relapse or refrectory leukemia

Zhang Yongqing1, Liu Lihui1, Shi Bin1, Feng Kai1, Ye Liping1, Tian Dengmei1, Hu Wenqing1, He Shengke1, Shi Bingyi2.1Department of Hematology, Institute of Organ Transplantation,2Institute of Organ Transplantation, the 309th Hospital of Chinese People's Liberation Army, Beijing 100091, China

Shi Bingyi, Email:shibingyi@medmail.com.cn

Objective To investigate the efficacy and adverse events of related HLA-haploidentical donor hematopoietic stem cell transplantation （Hi-HSCT）. Methods Clinical data were retrospectively analyzed in 23 high-risk or refractory leukemia patients receiving Hi-HSCT in our hospital， between December 2009 and October 2013. The conditioning regimen consisted of modified BUCY （Busulfex plus Cyclophosphamide） or modified total body irradiation （TBI） plus CY. Acute graft-versus-host disease （aGVHD） prophylaxis consisted of antithymocyte globulin （ATG）， cyclosporine （CsA）， methotrexate （MTX） and mycophenolate mofetil （MMF）. Veno-occlusive disease （VOD） prophylaxis consisted of prostaglandin E， lowdose unfractionated heparin and Gansu oxalic acid compound. Result 23 patients in the Hi-HSCT group were engrafted successfully. The 3-year probabilities of disease-free survival （DFS）and overall survival （OS） were 52% and 57%respectively. Grade I-II aGVHD and grade IIIIV aGVHD were 35% and 12.5% respectively. All patients had no moderate or severe VOD.Transplantation related motality occurred in 12 patients， 8 cases of them due to the recurrence of the disease. Motality of CR1 and CR2 plus recurrence were 16% and 63% respectively （P ＜0.05）. Conclusion Hi-HSCT is effective for high-risk or refractory leukemia who had no HLA matched sibling. The optimal time for transplantation and appropriate supportive care are key to achieve high curative rate.

Human leukocyte antigen； hematopoietic stem cell transplantation； acute leukemia

2014-09-03）

（本文編輯：蔡曉珍）

10.3877/cma.j.issn.2095-1221.2015.02.005

100091 北京，解放軍第三〇九總醫(yī)院器官移植研究所血液科1，器官移植研究所2

石炳毅，Email：shibingyi@medmail.com.cn