中華醫(yī)學(xué)會(huì)醫(yī)學(xué)工程學(xué)分會(huì)干細(xì)胞工程學(xué)組

·指南與共識(shí)·

自體干細(xì)胞移植規(guī)范化治療心血管病的專(zhuān)家共識(shí)

中華醫(yī)學(xué)會(huì)醫(yī)學(xué)工程學(xué)分會(huì)干細(xì)胞工程學(xué)組

一、概述

心血管病是一個(gè)嚴(yán)重的全球性公眾健康問(wèn)題。2014年8月，國(guó)家心血管病中心發(fā)布的《中國(guó)心血管病報(bào)告 2013》指出：我國(guó)心血管病現(xiàn)患人數(shù)估計(jì)為2.9億，其中心力衰竭450萬(wàn)，位居高血壓病、腦卒中和肺心病之后占第4位，心肌梗死250萬(wàn)和風(fēng)濕性心臟病250萬(wàn)并列第5位。心力衰竭作為各種心臟病并發(fā)癥的發(fā)展階段，具有高發(fā)病率、高患病率和高病死率的特點(diǎn)。我國(guó)每年約有350萬(wàn)人死于心血管病，缺血性心臟病死亡率每年上升幅度為5.05%，居各種病因之首；且心血管病醫(yī)療負(fù)擔(dān)日漸加重，已成為重大公共衛(wèi)生問(wèn)題［1］。

盡管心血管病的藥物、介入和外科手術(shù)等現(xiàn)代治療取得了重大進(jìn)展，但缺血性心臟病和心力衰竭等仍然是死亡的主要原因，為此人們一直在探尋新的治療策略來(lái)預(yù)防急性心肌梗死的不良心肌重塑及隨后心力衰竭的發(fā)生與發(fā)展。干細(xì)胞由于其獨(dú)特的轉(zhuǎn)分化及旁分泌能力，有望成為解決上述問(wèn)題最具潛力和前景的治療方法。自2002年德國(guó)學(xué)者首次采用冠狀動(dòng)脈內(nèi)輸注自體骨髓單個(gè)核細(xì)胞（bone marrow-derived mononuclear cell， BMMNC）治療急性心肌梗死［2］以來(lái)，許多臨床實(shí)驗(yàn)研究探索了干細(xì)胞移植治療缺血性心臟病和心力衰竭等的價(jià)值，證明了干細(xì)胞移植治療的安全性和可行性，但關(guān)于其有效性結(jié)果并不一致。就冠狀動(dòng)脈內(nèi)輸注BMMNC治療急性心肌梗死而言，近年的薈萃分析表明此療法可以抑制左室重塑，縮小梗死面積，改善心功能，降低主要心臟不良事件（包括全因死亡、心源性死亡、因心力衰竭住院、再狹窄、血栓形成、靶血管血運(yùn)重建、腦卒中、再梗死和埋藏式除顫器植入）的發(fā)生率［3-4］；而新近的一項(xiàng)薈萃分析發(fā)現(xiàn)：若對(duì)試驗(yàn)采用的所有評(píng)估影像技術(shù)綜合分析，BMMNC治療的確可以改善急性心肌梗死患者的心功能和左室重塑并縮小梗死面積；若僅對(duì)采用心臟磁共振（評(píng)估心功能和左室容量的金標(biāo)準(zhǔn)）的試驗(yàn)進(jìn)行分析則顯示上述療效并不明顯，也不能降低心臟不良事件發(fā)生率［5］。近年的臨床試驗(yàn)研究還表明新一代干細(xì)胞如間充質(zhì)干細(xì)胞（mesenchymal stem cell， MSC）、內(nèi)皮祖細(xì)胞（endothelial progenitor cell， EPC）和心臟自身干細(xì)胞（cardiac stem cells， CSC）的臨床效果優(yōu)于BMMNC［5-8］。與干細(xì)胞治療急性心肌梗死不同，自體骨髓干細(xì)胞治療慢性缺血性心臟病和心力衰竭患者，對(duì)近期（＜12個(gè)月）死亡率和因心力衰竭再住院率無(wú)明顯作用，但可明顯降低遠(yuǎn)期（≥12個(gè)月）死亡率和因心力衰竭再住院率，降低左室收縮末容積和每搏容量指數(shù)，增加左室射血分?jǐn)?shù)；從總體分析，自體骨髓干細(xì)胞治療可改善近期和遠(yuǎn)期心力衰竭（NYHA分級(jí)）和心絞痛（加拿大心血管學(xué)會(huì)心絞痛分級(jí)）［7］。干細(xì)胞移植治療心血管病的生物作用機(jī)制和途徑需要繼續(xù)深入研究，明確關(guān)鍵問(wèn)題所在，以求最終能夠改善硬終點(diǎn)心臟事件［8-10］。

國(guó)內(nèi)至今已有較多醫(yī)療單位開(kāi)展了干細(xì)胞治療心血管病的I期和（或）II期臨床研究，積累了有益的經(jīng)驗(yàn)，但僅有少數(shù)單位進(jìn)行了較大樣本量的臨床隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)（如復(fù)旦大學(xué)中山醫(yī)院的TCTSTAMI）［9-10］，大部分研究不夠規(guī)范，缺乏統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，在相當(dāng)大程度上影響了研究結(jié)果的可靠性與可比性。為了促進(jìn)我國(guó)干細(xì)胞移植治療心血管病規(guī)范、科學(xué)、有效地深入開(kāi)展，提高心血管病防控水平，改善我國(guó)心血管病患者的生活質(zhì)量和遠(yuǎn)期預(yù)后，中華醫(yī)學(xué)會(huì)醫(yī)學(xué)工程學(xué)分會(huì)干細(xì)胞工程學(xué)組組織有關(guān)專(zhuān)家對(duì)自體干細(xì)胞移植規(guī)范化治療心血管病進(jìn)行論證并達(dá)成下述共識(shí)，以期對(duì)今后的自體干細(xì)胞移植治療心血管病的臨床研究及應(yīng)用起到規(guī)范和推動(dòng)的作用。

二、移植干細(xì)胞的種類(lèi)

目前用于心血管病干細(xì)胞移植治療的細(xì)胞類(lèi)型主要為BMMNC、MSC和EPC等，臨床前大型動(dòng)物模型研究［11］和臨床試驗(yàn)薈萃分析［5，12-15］均提示MSC改善心功能的益處優(yōu)于BMMNC。骨髓MSC具有干細(xì)胞的基本特性，且增殖能力和多向分化潛能均較強(qiáng)，在體外可以擴(kuò)增至108倍而不喪失干細(xì)胞活性，可以滿(mǎn)足臨床治療的需要。此外，自體骨髓MSC移植還具有以下優(yōu)點(diǎn)：（1）來(lái)源于自體，無(wú)異體干細(xì)胞移植導(dǎo)致的機(jī)體免疫排斥反應(yīng)及相關(guān)倫理道德問(wèn)題；（2）為成體干細(xì)胞，成瘤性低；（3）易于取材。據(jù)此，建議首選自體骨髓MSC用于臨床治療心血管病。

鑒于自體骨髓MSC的數(shù)量、質(zhì)量和活性隨年齡增高而下降［16-17］，建議在高齡患者中同時(shí)探索使用自體脂肪源間充質(zhì)干細(xì)胞（adipose-derived mesenchymal stem cell， ADMSC）的可能性及有效途徑，國(guó)內(nèi)既往已有少數(shù)單位開(kāi)展了此方面的早期研究［16，18］。

自體干細(xì)胞治療心血管病一個(gè)有前景的可能性是使用心臟CSC［6，19-21］。由于CSC的心臟原位存在、無(wú)需歸巢并且能夠特異性分化為心肌細(xì)胞等特點(diǎn)，在心血管病的細(xì)胞治療方面具有巨大和獨(dú)有的優(yōu)勢(shì)與潛力，也是近年研究進(jìn)展最快的領(lǐng)域之一。CSC可通過(guò)心臟活檢取心肌組織體外分離、培養(yǎng)后回輸體內(nèi)；也可通過(guò)藥物使CSC原位活化，發(fā)揮心肌再生作用；后者因能夠避免細(xì)胞移植和移植后存活及歸巢等問(wèn)題，有可能更具臨床實(shí)用性。CSC群中的c-kit+內(nèi)源性心臟干細(xì)胞（c-kit+CSC）和心臟肌球衍生細(xì)胞（cardiosphere-derived cells， CDC）已經(jīng)用于臨床研究并取得了初步成果［6，20-21］。目前CSC臨床應(yīng)用還有許多問(wèn)題需要解決，但這無(wú)疑是今后自體干細(xì)胞治療心血管病不可忽視的一個(gè)方面。

三、干細(xì)胞移植臨床應(yīng)用實(shí)施條件

（一）醫(yī)院要求

實(shí)施自體干細(xì)胞移植治療心血管病的臨床單位必須是三級(jí)甲等醫(yī)院，并具有與開(kāi)展干細(xì)胞臨床試驗(yàn)研究相適應(yīng)的診療科目和（或）具有國(guó)家食品藥品監(jiān)督管理局（2013年3月22日后為國(guó)家食品藥品監(jiān)督管理總局）頒發(fā)的《藥物臨床試驗(yàn)機(jī)構(gòu)資格認(rèn)定證書(shū)》。

（二）人員要求

1.實(shí)施干細(xì)胞治療心血管病的專(zhuān)業(yè)人員必須具備醫(yī)師資格，在心內(nèi)科或心外科工作10年或以上，必須有經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（PCI）或冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)（CABG）的專(zhuān)業(yè)資質(zhì)和經(jīng)驗(yàn)；

2.實(shí)施治療的專(zhuān)業(yè)人員必須經(jīng)過(guò)自體干細(xì)胞移植的專(zhuān)業(yè)培訓(xùn)，并能熟練掌握移植技術(shù)；

3.實(shí)施治療的負(fù)責(zé)人必須具有相關(guān)專(zhuān)業(yè)副教授或副主任醫(yī)師及以上職稱(chēng)；

4.細(xì)胞制備專(zhuān)業(yè)人員必須具備相關(guān)專(zhuān)業(yè)技師或醫(yī)師資格，并具有3年或以上的細(xì)胞生物學(xué)相關(guān)工作經(jīng)驗(yàn)；

5.項(xiàng)目主要負(fù)責(zé)人必須具備干細(xì)胞相關(guān)知識(shí)和工作基礎(chǔ)，必須具有相關(guān)專(zhuān)業(yè)教授或主任醫(yī)師職稱(chēng)。

（三）技術(shù)要求

實(shí)施自體干細(xì)胞移植治療心血管病的醫(yī)院應(yīng)具備與干細(xì)胞采集、制備和臨床應(yīng)用相適應(yīng)的質(zhì)量管理和保障能力。雖然自體干細(xì)胞移植不存在免疫排斥問(wèn)題，也不存在倫理道德問(wèn)題，但作為一種新的臨床生物治療措施，必須取得所在醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)或新技術(shù)委員會(huì)或相關(guān)部門(mén)的批準(zhǔn)。

（四）實(shí)驗(yàn)室設(shè)施和條件

1.萬(wàn)級(jí)凈化實(shí)驗(yàn)室；

2.實(shí)驗(yàn)室和實(shí)驗(yàn)設(shè)備必須達(dá)到中華人民共和國(guó)衛(wèi)生部和國(guó)家食品藥品監(jiān)督管理局干細(xì)胞臨床研究和應(yīng)用規(guī)范整頓工作領(lǐng)導(dǎo)小組《干細(xì)胞制劑質(zhì)量控制及臨床前研究指導(dǎo)原則（試行）》（征求意見(jiàn)稿）、《干細(xì)胞臨床試驗(yàn)研究管理辦法（試行）》（征求意見(jiàn)稿）和《干細(xì)胞臨床試驗(yàn)研究基地管理辦法（試行）》（征求意見(jiàn)稿）中規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)［22］。

四、干細(xì)胞移植對(duì)象

（一）病種選擇

根據(jù)國(guó)內(nèi)外臨床試驗(yàn)及探索性研究［3-5，7，11，13-15，20-21，23-31］結(jié)果，可對(duì)以下心血管病進(jìn)行自體骨髓MCS移植治療。

1.適應(yīng)證：（1）急性心肌梗死；（2）慢性缺血性心臟病；（3）心力衰竭；（4）擴(kuò)張型心肌?。ń?jīng)藥物治療效果不佳，NYHA心功能Ⅲ級(jí)以上，超聲心動(dòng)圖示EF＜0.4）；（5）器質(zhì)性心瓣膜?。〝M手術(shù)治療，NYHA心功能Ⅲ級(jí)以上，超聲心動(dòng)圖示EF＜0.3，左心室舒張末期內(nèi)徑＞75 mm，胸片心胸比例＞0.7）。

2.禁忌證：（1）嚴(yán)重的器官或系統(tǒng)功能不全不能耐受干細(xì)胞移植術(shù)者；（2）一般身體狀況較差不能耐受干細(xì)胞移植術(shù)者；（3）血液系統(tǒng)疾病患者；（4）過(guò)敏體質(zhì)者；（5）主動(dòng)脈夾層瘤患者；（6）靜息坐位收縮壓＞230 mmHg或舒張壓＞130 mmHg的高血壓患者；（7）過(guò)去5年中有明確惡性腫瘤或血中腫瘤標(biāo)記物（AFP、CA125、CA19-9、CEA、PSA）水平明顯升高者；（8）精神障礙者，藥物或酒精濫用者，或有精神病史并且目前尚未控制伴藥物療效不穩(wěn)定者。

（二）自體干細(xì)胞移植的圍手術(shù)期處理

根據(jù)國(guó)內(nèi)外研究［5，11，13-15，20，21，23-31］，對(duì)自體干細(xì)胞移植的圍手術(shù)期處理建議如下：

1.知情同意：在實(shí)施自體骨髓MSC治療前，手術(shù)醫(yī)師應(yīng)向患者和（或）近親屬作出詳細(xì)說(shuō)明，包括治療目的、獲益、風(fēng)險(xiǎn)、優(yōu)勢(shì)、可供選擇的其他方法、可能發(fā)生的并發(fā)癥及預(yù)防措施、術(shù)后注意事項(xiàng)及費(fèi)用等。讓患者或其近親屬或監(jiān)護(hù)人有充分的時(shí)間做出選擇，充分尊重其意愿，按要求簽署知情同意書(shū)。

2.術(shù)前檢查：（1）取骨髓前檢查血常規(guī)、凝血功能、血電解質(zhì)（鉀、鈉、鈣、鎂），感染性疾病篩查（乙肝抗原、丙肝抗體、艾滋病毒抗體、梅毒抗體）；骨髓進(jìn)行涂片檢查；（2）移植術(shù)前檢查血常規(guī)、肝功能、腎功能、血電解質(zhì)（鉀、鈉、鈣、鎂）、血糖、血脂（總膽固醇、低密度脂蛋白、甘油三酯、高密度脂蛋白）、心肌損傷標(biāo)志物（CK-MB和肌鈣蛋白）、腫瘤標(biāo)志物（AFP、CA125、CA19-9、CEA、PSA）、血壓、心電圖、24 h動(dòng)態(tài)心電圖、胸片、超聲心動(dòng)圖，必要時(shí)進(jìn)行冠狀動(dòng)脈造影，心肌灌注顯象、心臟磁共振等項(xiàng)檢查。

3.患者準(zhǔn)備：在取骨髓和導(dǎo)管進(jìn)入動(dòng)脈的穿刺部位備皮。手術(shù)日禁食水，以靜脈輸液方式保證患者對(duì)水、電解質(zhì)和熱量的基本需求。如果術(shù)前血紅蛋白＜10 g/L，在抽取骨髓血時(shí)以16滴/min的速度緩慢輸血，總量不超過(guò)200 ml。

4.骨髓動(dòng)員：鑒于骨髓動(dòng)員有可能引起并發(fā)癥（尤其是血栓形成），對(duì)于缺血性心臟病和心力衰竭患者在干細(xì)胞移植術(shù)前進(jìn)行骨髓動(dòng)員宜慎重。建議抽取適量骨髓血后分離MSC并進(jìn)行培養(yǎng)擴(kuò)增，以獲得臨床治療所需要的細(xì)胞數(shù)量。

五、自體干細(xì)胞移植方法

（一）骨髓MSC制備［32-36］

骨髓的采集與轉(zhuǎn)送必須由專(zhuān)人負(fù)責(zé)，嚴(yán)格核對(duì)。骨髓采集在無(wú)菌室內(nèi)進(jìn)行，嚴(yán)格按照國(guó)家執(zhí)業(yè)醫(yī)師實(shí)踐技能考試所規(guī)定的骨髓穿刺術(shù)規(guī)范化標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行操作，采集的器具必須為一次性。骨髓抽取量為50 ～ 150 ml，所獲細(xì)胞計(jì)數(shù)不低于2×107/ml。

細(xì)胞制備過(guò)程必須嚴(yán)格無(wú)菌操作，操作步驟必須規(guī)范化和標(biāo)準(zhǔn)化，按中國(guó)《藥品生產(chǎn)質(zhì)量管理規(guī)范》［37］要求嚴(yán)格進(jìn)行設(shè)施與制備質(zhì)量管理；制備細(xì)胞的試劑、材料與輔料必須符合現(xiàn)行《中華人民共和國(guó)藥典》［38］、《中國(guó)生物制品主要原輔材料質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)》［39］和《一次性使用無(wú)菌醫(yī)療器械監(jiān)督管理辦法（暫行）》［40］的要求；未納入上述標(biāo)準(zhǔn)的化學(xué)試劑，應(yīng)不低于化學(xué)純。實(shí)驗(yàn)室和實(shí)驗(yàn)設(shè)備如前所述，必須達(dá)到國(guó)家衛(wèi)生醫(yī)藥管理領(lǐng)導(dǎo)部門(mén)規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)［22］。

分離骨髓MSC的常用方法有密度梯度離心法、流式細(xì)胞儀分選法和全骨髓貼壁培養(yǎng)法3種。具體如下：

1.密度梯度離心法：通過(guò)介質(zhì)和離心力場(chǎng)的作用使細(xì)胞分層并分離，可排除紅細(xì)胞對(duì)間充質(zhì)干細(xì)胞貼壁的影響，獲得的細(xì)胞純度較高，缺點(diǎn)是對(duì)間充質(zhì)干細(xì)生長(zhǎng)的骨髓微環(huán)境破壞較大，此外細(xì)胞流失相對(duì)較多。

2.流式細(xì)胞儀分選法：通過(guò)MSC表面帶有或缺失的抗原成分，進(jìn)行正選或負(fù)選而獲得純度較高的細(xì)胞，但可能在一定程度上影響細(xì)胞活性，費(fèi)用也較高。

3.全骨髓貼壁培養(yǎng)法：利用骨髓MSC貼壁生長(zhǎng)的特性，通過(guò)換液逐步去除漂浮生長(zhǎng)的血細(xì)胞和造血干細(xì)胞以得到較純的MSC，并保留了骨髓中的促黏附物質(zhì)和有利于骨髓MSC生長(zhǎng)的細(xì)胞因子，細(xì)胞增殖快、數(shù)量多，傳代后純化程度與前兩種方法相似。綜合考慮各方面因素，推薦首選全骨髓貼壁培養(yǎng)法。

骨髓MSC分離、培養(yǎng)和擴(kuò)增后，要根據(jù)細(xì)胞計(jì)數(shù)結(jié)果繪制細(xì)胞生長(zhǎng)曲線(xiàn)圖。制備的細(xì)胞以肝素生理鹽水稀釋至所需容量，計(jì)數(shù)細(xì)胞總數(shù)，以臺(tái)酚藍(lán)排斥法測(cè)定細(xì)胞活力，進(jìn)行內(nèi)毒素檢驗(yàn)。用流式細(xì)胞儀鑒定骨髓干細(xì)胞成分，MSC應(yīng)CD105、CD90和CD73表達(dá)陽(yáng)性，CD34、CD45或CD11b、CD79或CD19、HLA-DR表達(dá)陰性。

用于治療的骨髓MSC密度不應(yīng)低于1×108/ml。制備細(xì)胞在 4 ℃冰箱保存的時(shí)間不應(yīng)超過(guò)6 h。

（二）移植途徑［3-8， 11-15， 20-21， 23-31］

干細(xì)胞移植途徑主要有經(jīng)靜脈移植、經(jīng)心外膜心肌局部多點(diǎn)注射、經(jīng)心內(nèi)膜心肌局部多點(diǎn)注射及經(jīng)冠狀動(dòng)脈內(nèi)移植，各有其優(yōu)缺點(diǎn)。具體如下：

1.靜脈途徑：無(wú)創(chuàng)，操作便捷，但僅有小部分移植細(xì)胞能到達(dá)心肌損傷區(qū)，效果不穩(wěn)定；移植細(xì)胞可能隨血流到達(dá)其他器官引起不必要的血管新生。此途徑目前除實(shí)驗(yàn)性研究外，在臨床治療心血管病實(shí)施干細(xì)胞移植時(shí)較少采用。

2.經(jīng)心外膜心肌局部多點(diǎn)注射途徑：常與CABG同時(shí)實(shí)施，定位及操作明確而直接，移植效果可靠；但手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)及創(chuàng)傷較大，點(diǎn)狀注射使細(xì)胞分布較為局限，易形成細(xì)胞孤島，有可能誘發(fā)心律失常。

3.經(jīng)心內(nèi)膜心肌局部多點(diǎn)注射途徑 ：無(wú)需開(kāi)胸，但需采用特殊注射裝置（如美國(guó)NOGA裝置）。行左室造影，用導(dǎo)管上的多點(diǎn)細(xì)針將移植細(xì)胞高壓注入梗死周邊區(qū)域和相關(guān)興趣區(qū)域。細(xì)胞密度一般采用（1～1.2）×108/ml，最大密度為2×108/ml，用10 ml肝素鹽水制成細(xì)胞懸液。注射點(diǎn)數(shù)、每點(diǎn)細(xì)胞量和注射深度視具體情況決定，注射點(diǎn)通常為4點(diǎn) ～ 10點(diǎn)；細(xì)胞懸液量范圍為100 ～ 500 μl；注射深度范圍為2 ～ 4 mm。此途徑療效相對(duì)較好，但操作難度較大，同時(shí)也存在著移植細(xì)胞壞死、心肌水腫、心臟穿孔和心律失常的可能性。

4.經(jīng)冠狀動(dòng)脈輸入途徑：經(jīng)冠狀動(dòng)脈送入overwire球囊，低壓擴(kuò)張球囊防止細(xì)胞輸注時(shí)發(fā)生逆流，同時(shí)用高壓將細(xì)胞注入病變遠(yuǎn)段血管內(nèi)；通常輸注3次，每次時(shí)間約2 ～ 3 min；球囊擴(kuò)張與細(xì)胞輸注同步，以求干細(xì)胞能較多地進(jìn)入心臟組織。細(xì)胞密度范圍為（1～2）×108/ml，用15 ml肝素鹽水制成細(xì)胞懸液。目前大多數(shù)研究認(rèn)為采用此方法效果相對(duì)最佳，可見(jiàn)患者心功能有較明顯的改善。但仍存在細(xì)胞流失與分布較散，細(xì)胞歸巢較差等問(wèn)題。

建議采用冠脈內(nèi)移植途徑，有條件的單位可優(yōu)選NOGA系統(tǒng)心內(nèi)膜注射途徑。鼓勵(lì)有條件的單位積極探索靜脈途徑干細(xì)胞對(duì)心肌組織發(fā)生特異性靶向歸巢的有效方法。

六、干細(xì)胞移植時(shí)機(jī)（治療時(shí)間窗）

（一）缺血性心臟病

1.急性心肌梗死：梗死后不同時(shí)間點(diǎn)的心肌微環(huán)境，對(duì)骨髓干細(xì)胞存活、歸巢及分化影響較大。急性期因心肌損傷區(qū)炎癥反應(yīng)強(qiáng)烈，此時(shí)微環(huán)境不利于干細(xì)胞存活生長(zhǎng)。急性心肌梗死時(shí)干細(xì)胞移植理想條件為：（1）損傷區(qū)炎癥反應(yīng)基本消退；（2）損傷區(qū)形成一定量的幼年毛細(xì)血管；（3）尚未開(kāi)始瘢痕形成的病理過(guò)程。這樣可使移植干細(xì)胞有一個(gè)較好的微環(huán)境，以利其遷移、生存、歸巢和轉(zhuǎn)化。研究發(fā)現(xiàn)急性心肌梗死1 ～ 4 d為炎癥反應(yīng)高峰期，7 d時(shí)一些對(duì)干細(xì)胞遷移有利的細(xì)胞因子（如血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子）達(dá)到分泌高峰，14 d左右梗死區(qū)瘢痕開(kāi)始形成，20 d后梗死區(qū)的肌性血管壁將形成；綜合基礎(chǔ)研究和隨機(jī)臨床試驗(yàn)結(jié)果，建議在心肌梗死發(fā)生后7 ～ 8 d進(jìn)行干細(xì)胞移植［5，14，20-21，23-26］。此段時(shí)間為干細(xì)胞移植的相對(duì)最佳時(shí)間窗口，有利于骨髓干細(xì)胞有效遷移到梗死區(qū)域，并能在炎癥干擾較小、生物因素有利的微環(huán)境中開(kāi)始分化過(guò)程。但至今為止，急性心肌梗死后的最佳干細(xì)胞移植時(shí)間尚不完全清楚，既往亦有研究提出不同的移植時(shí)間及理由［41-42］；在今后的工作中要繼續(xù)深入探索這一問(wèn)題。

2.慢性缺血性心臟病：無(wú)明顯時(shí)間窗問(wèn)題，可選取患者一般狀態(tài)較好（如無(wú)心絞痛發(fā)作和一般體力活動(dòng)無(wú)不適，即心臟供血與心功能尚佳）、提示人體內(nèi)環(huán)境和細(xì)胞微環(huán)境相對(duì)較好的時(shí)段進(jìn)行移植治療，以利植入細(xì)胞的存活、歸巢與分化。

（二）心力衰竭

雖然心力衰竭是心臟疾病終末期的共同病理生理狀態(tài)，但具有不同的病因與病理解剖特征，這對(duì)于干細(xì)胞移植的時(shí)間、細(xì)胞數(shù)量和療效可能具有不同意義。心力衰竭時(shí)全身一般狀況和各器官狀況既關(guān)系著骨髓干細(xì)胞的數(shù)量和質(zhì)量，也與人體內(nèi)環(huán)境和細(xì)胞微環(huán)境直接相關(guān)，而干細(xì)胞歸巢靶器官的狀況則對(duì)干細(xì)胞生存、分化及能否發(fā)揮生物學(xué)作用至關(guān)重要。目前心力衰竭的干細(xì)胞移植無(wú)嚴(yán)格時(shí)間窗，但接受移植治療的患者幾乎均為心力衰竭終末期，原則上應(yīng)在患者一般狀態(tài)尚穩(wěn)定的情況下盡早實(shí)施。建議今后在研究中積極探索不同病因所致心力衰竭中最佳細(xì)胞移植時(shí)間的客觀指標(biāo)。

（三）擴(kuò)張型心肌病

移植無(wú)最佳時(shí)間窗口，原則是盡可能在進(jìn)入心力衰竭終末期之前實(shí)施。但須考慮患者體內(nèi)環(huán)境與細(xì)胞微環(huán)境對(duì)移植干細(xì)胞的影響，要求患者在細(xì)胞移植前至少2周心功能相對(duì)穩(wěn)定，一般狀態(tài)較好，同時(shí)確認(rèn)不存在感染或未經(jīng)處理的隱性感染。

（四）心臟瓣膜病

心臟瓣膜病患者實(shí)施干細(xì)胞移植的目的是為使手術(shù)前的心臟處于相對(duì)良好的狀態(tài)以便增強(qiáng)對(duì)手術(shù)的耐受力，同時(shí)也為術(shù)后心臟的恢復(fù)創(chuàng)造一個(gè)較好的內(nèi)環(huán)境。無(wú)明確時(shí)間窗，宜選擇患者一般狀態(tài)較好、心功能相對(duì)較佳且溶血性鏈球菌感染已良好控制的時(shí)段。

七、干細(xì)胞移植安全性評(píng)價(jià)

（一）操作安全問(wèn)題

1.干細(xì)胞制備：制備干細(xì)胞所要求的實(shí)驗(yàn)室環(huán)境、設(shè)備、制備過(guò)程、質(zhì)量管理、試劑、材料與輔料標(biāo)準(zhǔn)、規(guī)范和條件見(jiàn)本文第五節(jié)第一段。盡管制備和培養(yǎng)自體骨髓MSC完全不使用動(dòng)物血清和人血清，但如離體培養(yǎng)細(xì)胞并輸入人體，依然要嚴(yán)防因細(xì)胞培養(yǎng)過(guò)程和培養(yǎng)液導(dǎo)致的意外事件。

2.移植操作：如采取冠狀動(dòng)脈輸入途徑，要注意防止冠狀動(dòng)脈介入治療并發(fā)癥。

（二）免疫排斥

自體骨髓MSC移植不存在免疫排斥問(wèn)題。

（三）致腫瘤性

動(dòng)物實(shí)驗(yàn)中曾報(bào)告異體骨髓MSC移植可誘發(fā)腫瘤［43］，但自體骨髓MSC移植治療至今尚無(wú)致腫瘤的相關(guān)報(bào)道。

（四）對(duì)移植部位血管的副作用

存在誘發(fā)微血栓、造成微梗死的可能性，并有可能發(fā)生遠(yuǎn)段冠脈閉塞或發(fā)生支架內(nèi)再狹窄；但二者實(shí)際發(fā)生率均極低。

要高度注意患者接受干細(xì)胞移植后有無(wú)局部不良反應(yīng)（有無(wú)紅、腫、熱、痛等炎癥反應(yīng)及過(guò)敏反應(yīng)）、有無(wú)全身的不良反應(yīng)以及術(shù)后肝、腎功能等有無(wú)變化［43］。一旦出現(xiàn)嚴(yán)重不良事件，應(yīng)積極對(duì)癥處理并按規(guī)定盡快報(bào)告醫(yī)院主管部門(mén)。

八、干細(xì)胞移植術(shù)后有效性評(píng)價(jià)

（一）主觀指標(biāo)［7，23-31］

患者自覺(jué)癥狀明顯改善，活動(dòng)能力提高。接受干細(xì)胞移植治療后的少數(shù)患者主觀感覺(jué)與客觀檢查指標(biāo)并不平行，需注意。

（二）客觀指標(biāo)［5，23-31］

1.對(duì)所用藥物的依賴(lài)減少，而癥狀無(wú)惡化。

2.心肺功能測(cè)定或6 min步行試驗(yàn)結(jié)果提示活動(dòng)耐量增加。

3.無(wú)不良反應(yīng)（心悸、胸悶、各種心律失常及異常新生物）出現(xiàn)。

4.下述項(xiàng)目檢查結(jié)果改善：（1）心電圖、24 h動(dòng)態(tài)心電圖；（2）超聲心動(dòng)圖、心肌灌注顯象、心臟磁共振、冠狀動(dòng)脈造影（檢測(cè)移植術(shù)后血管狹窄情況及新生血管情況）。

九、術(shù)后隨訪(fǎng)

推薦術(shù)后1 h、4 h、8 h、12 h、1 d、3 d、1周、2周、3周進(jìn)行問(wèn)診及生命體征監(jiān)測(cè)、記錄不良反應(yīng)；建議術(shù)后1個(gè)月及第2、4、6、9、12 個(gè)月時(shí)各隨訪(fǎng) 1 次，第2 年每半年隨訪(fǎng) 1 次，此后每年隨訪(fǎng) 1 次。

隨訪(fǎng)時(shí)檢查血壓、血常規(guī)、肝功能、腎功能、心肌損傷標(biāo)志物（CK-MB，肌鈣蛋白）、胸片、心電圖和超聲心動(dòng)圖，必要時(shí)加做24 h動(dòng)態(tài)心電圖、心肌灌注顯象、冠狀動(dòng)脈造影和心臟磁共振，與術(shù)前檢查結(jié)果進(jìn)行對(duì)照比較。

十、自體干細(xì)胞移植治療心血管病今后應(yīng)重點(diǎn)研究和注意的問(wèn)題

（一）系統(tǒng)研究

國(guó)內(nèi)目前的干細(xì)胞臨床試驗(yàn)研究多為分散進(jìn)行且樣本較為有限，注重點(diǎn)多在短期療效上，缺乏機(jī)制研究，實(shí)驗(yàn)設(shè)計(jì)和細(xì)胞制備亦無(wú)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。這對(duì)于我國(guó)今后干細(xì)胞事業(yè)的發(fā)展是不利的，極有必要在確保安全性的前提下組織良好的隨機(jī)臨床試驗(yàn)，統(tǒng)一患者的入選標(biāo)準(zhǔn)，統(tǒng)一干細(xì)胞的類(lèi)型及方法學(xué)，統(tǒng)一終點(diǎn)硬指標(biāo)，設(shè)計(jì)規(guī)范而嚴(yán)格的前瞻性、隨機(jī)、雙盲、大規(guī)模、多中心、大樣本的臨床研究，準(zhǔn)確評(píng)價(jià)干細(xì)胞治療心血管疾病的有效性和潛在價(jià)值。

（二）機(jī)制問(wèn)題研究

今后的臨床研究不應(yīng)只停留于安全性和有效性方面的觀察，應(yīng)在干細(xì)胞修復(fù)損傷心肌、改善心功能作用機(jī)制上進(jìn)行更深入和系統(tǒng)的觀察和實(shí)驗(yàn)。

（三）量效關(guān)系問(wèn)題

干細(xì)胞移植治療劑量與治療效果之間的量效關(guān)系是今后需要進(jìn)一步研究的重點(diǎn)之一。參照已經(jīng)完成的研究，使用從小到大的不同數(shù)量的干細(xì)胞進(jìn)行移植，對(duì)患者移植前后各項(xiàng)結(jié)果進(jìn)行分析，同時(shí)觀察有無(wú)嚴(yán)重不良反應(yīng)，從而對(duì)自體骨髓MSC移植治療心血管病的臨床有效性做出完整準(zhǔn)確的量—效關(guān)系評(píng)價(jià)。

（四）遠(yuǎn)期療效的影響因素

一般來(lái)說(shuō)干細(xì)胞移植近期效果均較好，但細(xì)胞移植術(shù)后約8 ～ 10周，有相當(dāng)數(shù)量的患者或心功能改善停滯不前，或心功能減低，部分甚至降低到接受干細(xì)胞移植前的水平。目前國(guó)內(nèi)外的基礎(chǔ)實(shí)驗(yàn)與臨床研究均不能揭示決定干細(xì)胞移植近期和遠(yuǎn)期療效的根本性原因。今后應(yīng)嚴(yán)密設(shè)計(jì)臨床研究方案，以求盡早闡明決定療效的關(guān)鍵因素。

（五）干細(xì)胞移植前人體內(nèi)環(huán)境和細(xì)胞微環(huán)境干預(yù)

至今為止，國(guó)內(nèi)在此方面工作尚未普遍深入開(kāi)展，但已有若干研究發(fā)現(xiàn)急性心肌梗死時(shí)干細(xì)胞移植聯(lián)合內(nèi)環(huán)境干預(yù)手段（抗炎、使用他汀類(lèi)藥物以及干細(xì)胞因子和胞外活性物質(zhì)）［45-48］能抑制心室重塑過(guò)程、改善梗死周邊區(qū)血供、減輕梗死區(qū)心肌炎癥和纖維化，對(duì)移植細(xì)胞有利。其中他汀類(lèi)藥物引人注目，可以改善梗死心肌微環(huán)境從而提高干細(xì)胞的存活和療效［49-50］，進(jìn)一步的研究［51-55］表明其相關(guān)機(jī)制包括激活促進(jìn)細(xì)胞生長(zhǎng)的信號(hào)通路，抑制干細(xì)胞凋亡，促進(jìn)干細(xì)胞自噬從而保護(hù)細(xì)胞，改善微循環(huán)及抗氧化應(yīng)激等，還發(fā)現(xiàn)某些中藥類(lèi)似于他汀類(lèi)藥物通過(guò)抗炎、抑制凋亡和抗氧化應(yīng)激等途徑顯著改善干細(xì)胞存活和移植療效［56］。此外，某些研究提出的急性心肌梗死應(yīng)盡早進(jìn)行第一次干細(xì)胞移植以挽救心肌的缺血及凋亡細(xì)胞［41-42］，在梗死后一周（或其他時(shí)間）進(jìn)行第二次移植以發(fā)揮干細(xì)胞的分化再生作用，實(shí)質(zhì)上就是用干細(xì)胞本身干預(yù)人體內(nèi)環(huán)境和細(xì)胞微環(huán)境，為第二次細(xì)胞移植打好生物學(xué)基礎(chǔ)。今后要進(jìn)一步尋找能有效改善內(nèi)環(huán)境的細(xì)胞因子和藥物，并尋找能夠提示內(nèi)環(huán)境質(zhì)量的客觀指標(biāo)。

（六）移植干細(xì)胞的預(yù)處理

既往國(guó)內(nèi)已有部分關(guān)注此方面問(wèn)題的研究［49-52］。移植干細(xì)胞來(lái)自患者自體，而患者年齡偏大和（或）患者器官功能及全身狀態(tài)較差，會(huì)直接影響自體干細(xì)胞的質(zhì)量與功能，而移植前預(yù)處理有可能增強(qiáng)移植效果。今后預(yù)處理方法要逐步統(tǒng)一與規(guī)范，并進(jìn)一步加強(qiáng)研究。

（七）植入干細(xì)胞追蹤觀察

干細(xì)胞移植后追蹤觀察對(duì)于闡明干細(xì)胞發(fā)揮生物學(xué)作用的機(jī)制極為重要。作為干細(xì)胞移植術(shù)后隨訪(fǎng)檢查的組成部分，國(guó)外對(duì)此甚為重視，追蹤技術(shù)手段也在快速發(fā)展［61-62］。國(guó)內(nèi)既往對(duì)此研究報(bào)道較少［63］，但已有研究利用同位素標(biāo)記和雙核素SPECT技術(shù)監(jiān)測(cè)經(jīng)冠脈移植骨髓干細(xì)胞的在體分布及心肌內(nèi)定位，為干細(xì)胞心肌再生的臨床應(yīng)用提供了重要依據(jù)及參數(shù)［64］。今后需加強(qiáng)此方面的工作，特別是長(zhǎng)期追蹤。

十一、結(jié)語(yǔ)

干細(xì)胞移植治療心血管疾病目前仍處于基礎(chǔ)研究到臨床應(yīng)用的過(guò)渡期，國(guó)內(nèi)外對(duì)該技術(shù)的臨床研究總體持樂(lè)觀、積極、慎重的態(tài)度。從已知的臨床研究結(jié)果分析，干細(xì)胞移植治療可稱(chēng)安全有效，然而至今仍不乏相反的結(jié)論，尚未取得一致性的研究結(jié)果。值得注意的是在現(xiàn)有的Ⅰ期和Ⅱ期臨床試驗(yàn)研究外，還有很多非隨機(jī)化小樣本的研究，其所獲的不同結(jié)果很可能造成對(duì)干細(xì)胞移植的錯(cuò)誤理解，并誤導(dǎo)干細(xì)胞研究方向。只有將基礎(chǔ)研究和臨床試驗(yàn)相結(jié)合，統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，規(guī)范操作，對(duì)細(xì)胞產(chǎn)品、細(xì)胞劑量、移植方法、移植時(shí)機(jī)和患者選擇等各個(gè)環(huán)節(jié)進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化和優(yōu)化，嚴(yán)格掌握適應(yīng)證與禁忌證，在規(guī)范與嚴(yán)密設(shè)計(jì)的前提下組織大規(guī)模的隨機(jī)對(duì)照研究，以臨床硬終點(diǎn)事件作為最終質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)，從現(xiàn)象到本質(zhì)、從療效到機(jī)制來(lái)闡明干細(xì)胞移植的近期和遠(yuǎn)期有效性，方能使干細(xì)胞移植成為心血管病有效而可靠的臨床生物治療手段，最終加入臨床常規(guī)治療的序列中。

本專(zhuān)家共識(shí)經(jīng)干細(xì)胞研究、心血管病學(xué)、內(nèi)分泌學(xué)、細(xì)胞生物學(xué)、生物工程學(xué)及其他相關(guān)領(lǐng)域多位專(zhuān)家反復(fù)討論及函會(huì)審，并根據(jù)各方面的意見(jiàn)和建議進(jìn)行修改，最終得以完成，由中華醫(yī)學(xué)會(huì)醫(yī)學(xué)工程學(xué)分會(huì)干細(xì)胞工程專(zhuān)業(yè)學(xué)組頒布。專(zhuān)家（院士前列，以姓氏拼音字母為序）包括：

付小兵 （中國(guó)人民解放軍總醫(yī)院，工程院院士）

葛均波 （復(fù)旦大學(xué)中山醫(yī)院，中科院院士）

盧世璧 （中國(guó)人民解放軍總醫(yī)院，工程院院士）

汪忠鎬 （首都醫(yī)科大學(xué)，中科院院士）

吳祖澤 （軍事醫(yī)學(xué)科學(xué)院，中科院院士）

陳光輝 （中國(guó)人民解放軍總醫(yī)院）

崔鳳勤 （河北醫(yī)科大學(xué)邯鄲中心醫(yī)院）

方唯一 （上海交通大學(xué)附屬胸科醫(yī)院）

宮海濱 （東南大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬徐州醫(yī)院）

龔開(kāi)政 （揚(yáng)州大學(xué)第二臨床醫(yī)學(xué)院）

谷涌泉 （首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院）

郭連瑞 （首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院）

郭全義 （中國(guó)人民解放軍總醫(yī)院）

韓 英 （第四軍醫(yī)大學(xué)西京醫(yī)院）

韓為東 （中國(guó)人民解放軍總醫(yī)院）

韓忠朝 （中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院血液病研究所）

郝好杰 （中國(guó)人民解放軍總醫(yī)院）

黃 飛 （濱州醫(yī)學(xué)院）

霍 勇 （北京大學(xué)第一醫(yī)院）

姜金蘭 （吉林大學(xué)白求恩第三醫(yī)院）

李曉強(qiáng) （蘇州大學(xué)附屬第二醫(yī)院）

李朝品 （皖南醫(yī)學(xué)院）

欒 佐 （中國(guó)人民解放軍海軍總醫(yī)院）

呂曉霞 （山東省立醫(yī)院科研中心）

馬愛(ài)群 （西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院）

馬依彤 （新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院）

祁巖超 （廣州醫(yī)學(xué)院生物治療中心）

沈振亞 （蘇州大學(xué)附屬第一醫(yī)院）

宋國(guó)杰 （嘉興學(xué)院醫(yī)學(xué)院及附屬第一醫(yī)院）

唐關(guān)敏 （嘉興學(xué)院附屬第一醫(yī)院）

陶儀聲 （蚌埠醫(yī)學(xué)院）

汪道文 （華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)院）

王建安 （浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院）

王金福 （浙江大學(xué)細(xì)胞及發(fā)育研究所）

王懷林 （中航寧夏生物有限責(zé)任公司）

楊向群 （第二軍醫(yī)大學(xué)）

楊 鏞 （昆明醫(yī)科大學(xué)第四附屬醫(yī)院）

楊躍進(jìn) （中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院阜外醫(yī)院）

楊志健 （南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院）

余 紅 （浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院）

張傳森 （第二軍醫(yī)大學(xué)再生醫(yī)學(xué)研究中心）

張國(guó)剛 （中南大學(xué)湘雅醫(yī)院）

張振剛 （揚(yáng)州大學(xué)第二臨床醫(yī)學(xué)院）

張抒揚(yáng) （北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院協(xié)和醫(yī)院）

張永珍 （北京大學(xué)第三醫(yī)院）

趙亞力 （中國(guó)人民解放軍總醫(yī)院海南分院）

周春燕 （北京大學(xué)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院）

執(zhí)筆人：宋國(guó)杰 （嘉興學(xué)院醫(yī)學(xué)院）

唐關(guān)敏 （嘉興學(xué)院附屬第一醫(yī)院）

張永珍 （北京大學(xué)第三醫(yī)院）

陳光輝 （中國(guó)人民解放軍總醫(yī)院）

楊躍進(jìn) （中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院阜外醫(yī)院）

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2014-11-09）

（本文編輯：陳媛媛）

10.3877/cma.j.issn.2095-1221.2015.02.001

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