窄帶成像支氣管鏡技術(shù)在肺癌早期診斷中的臨床應(yīng)用

崔會(huì)芳吳粹華陳旭君黃文僑

舒逸盧曄

作者單位： 361100，福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬?gòu)B門第三醫(yī)院呼吸二科

【關(guān)鍵詞】支氣管肺癌；窄帶成像支氣管鏡；早期診斷；血管生成性鱗狀上皮異型增生

白光支氣管鏡(white light bronchoscopy, WLB)刷檢結(jié)合活檢對(duì)于中央型氣道肺癌的診斷陽(yáng)性率有綜述報(bào)道可達(dá)88%，由于觀察所用波長(zhǎng)的限制，WLB難以發(fā)現(xiàn)早期只有幾個(gè)細(xì)胞厚度的中央型黏膜癌性病變，其診斷發(fā)現(xiàn)率僅為30%[1-2]。而窄帶成像支氣管鏡(narrow band imaging, NBI)是一種新的內(nèi)鏡技術(shù)，通過(guò)在紅綠藍(lán)系列照明系統(tǒng)中使用窄帶濾光片而增加診斷的準(zhǔn)確性，可以直接觀察到支氣管上皮內(nèi)的血管網(wǎng)細(xì)微形態(tài)變化，因此，可能成為中央型氣道黏膜早期癌變?cè)\斷的新手段之一[3-7]。本研究回顧分析了我院呼吸二科開(kāi)展NBI檢查的113例患者的臨床資料，現(xiàn)將應(yīng)用結(jié)果報(bào)道如下。

資料與方法

一、臨床資料

收集2012年3月至2014年7月113例經(jīng)NBI檢查患者的臨床資料，其中男性70例，女性43例。年齡大于45歲，吸煙指數(shù)大于200支/年的男性35例，影像學(xué)或臨床其他相關(guān)檢查陰性的反復(fù)痰血者17例，痰檢篩查腫瘤可疑者6例，長(zhǎng)期從事石材加工業(yè)者20例，影像學(xué)或臨床檢查疑有肺癌3例，慢性咳嗽超過(guò)8周者23例，長(zhǎng)期胸痛胸悶者9例。所有受檢者簽署知情同意書，內(nèi)容涉及該項(xiàng)檢查的目的及意義、費(fèi)用以及可能發(fā)生的并發(fā)癥。

二、設(shè)備與器械

日本奧林巴斯BF-6C260型熒光支氣管鏡一臺(tái)，具備NBI功能；一次性活檢鉗(YIB/浙1807-2009)安瑞醫(yī)療器械(杭州)有限公司生產(chǎn)；一次性細(xì)胞刷(BFIA79000A)安瑞醫(yī)療器械(杭州)有限公司生產(chǎn)。

三、方法與標(biāo)準(zhǔn)

所有受檢者都是由呼吸介入經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)師負(fù)責(zé)操作，先行WLB檢查。對(duì)于已有明確占位性病變、狹窄性病變、出血性病變、局部水腫明顯等狀況的患者則直接放棄行NBI檢查。以Shibuya等[8]提出的診斷標(biāo)準(zhǔn)和血管生成性鱗狀上皮異型增生(angiogenic squamous dysplasia, ASD)相關(guān)的NBI鏡下典型表現(xiàn)作為參照， 重點(diǎn)觀察：黏膜有無(wú)毛細(xì)血管袢生成、點(diǎn)狀血管形成、扭曲的毛細(xì)血管網(wǎng)、出現(xiàn)突然中斷的血管等四個(gè)方面的征象。若發(fā)現(xiàn)上述黏膜血管征象之一則視情形而選擇刷檢及活檢3次，并送病理細(xì)胞學(xué)檢查。

結(jié)果

NBI鏡下檢查結(jié)果顯示典型ASD征象如下：受檢患者中黏膜毛細(xì)血管袢生成6例，點(diǎn)狀血管形成16例，扭曲的毛細(xì)血管網(wǎng)14例，出現(xiàn)突然中斷的血管9例。NBI鏡下ASD征象總陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)率為39.8%(45/113)。黏膜血管無(wú)上述異常征象的68例，占60.2%(68/113)。病理細(xì)胞學(xué)檢測(cè)結(jié)果顯示：正常20例，炎癥/支氣管炎51例。高級(jí)別的侵襲前病變10例(重度不典型增生8例、原位癌2例)，發(fā)現(xiàn)率為8.8%(10/113)。低級(jí)別的侵襲前病變29例(增生18例、鱗狀上皮化生8例、輕度-中度不典型增生3例)，發(fā)現(xiàn)率為25.6%(29/113)。浸潤(rùn)癌3例，發(fā)現(xiàn)率為2.6%(3/113)。病理細(xì)胞學(xué)檢查結(jié)果總發(fā)現(xiàn)率為37.1%(42/113)。

討論

眾所周知，腫瘤的發(fā)生需要經(jīng)過(guò)多個(gè)步驟和相當(dāng)長(zhǎng)的時(shí)間，這為早期診斷肺癌提供了時(shí)間窗口。約有10%的中度鱗狀上皮不典型增生、40%～83%的重度不典型增生最后發(fā)展為侵襲性肺癌[9]。而對(duì)于黏膜不連續(xù)的增厚、輕微的局部黏膜不規(guī)則改變、局部細(xì)小的血管擴(kuò)張、局限性黏膜輕度水腫等WLB鏡下征象，即便有豐富經(jīng)驗(yàn)的氣管鏡操作者也是非常容易漏掉的，因而，WLB很少能檢測(cè)到侵襲性癌前病變。

研究表明ASD是實(shí)體腫瘤癌前病變的重要病理特征，目前認(rèn)為ASD內(nèi)微血管的形成是癌前病變向浸潤(rùn)性腫瘤發(fā)展的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。ASD微血管內(nèi)的血紅蛋白會(huì)吸收大部分綠色熒光，由此引起癌前病變區(qū)呈現(xiàn)異常熒光，且同ASD血管密度異常顯著相關(guān)[10]。NBI技術(shù)利用光學(xué)濾光器發(fā)射的415 nm和540 nm波長(zhǎng)的窄帶光，利用組織的光吸收特異性和散射特性，有助于顯現(xiàn)黏膜各層血管的形態(tài)[11-12]。黏膜表層的毛細(xì)血管415 nm的光強(qiáng)調(diào)后呈褐色，而黏膜深層的血管被540 nm的光強(qiáng)調(diào)后成青色。因此，NBI不僅能夠?qū)︷つけ頊\的細(xì)微結(jié)構(gòu)成像，而且對(duì)表淺及深層的毛細(xì)血管網(wǎng)也具有很好的形態(tài)學(xué)成像功能，從而使得早期發(fā)現(xiàn)不典型增生及原位癌組織成為可能。Vincent等[13]做了而一項(xiàng)前瞻性的單盲研究，對(duì)象是22例有或者懷疑有支氣管非典型增生或癌變的患者，在WLB檢查是正常的患者中，采用NBI檢查發(fā)現(xiàn)了5例患者(23%)有異常增生和癌性病變。

本組資料顯示NBI技術(shù)對(duì)典型ASD征象的總體陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)率為39.8%，相對(duì)應(yīng)的病理檢查結(jié)果陽(yáng)性率達(dá)37.1%，明顯高于上述文獻(xiàn)報(bào)道的陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)率。其中的3例患者為浸潤(rùn)癌、2例患者為原位癌、8例患者為重度不典型增生，經(jīng)充分溝通患者后手術(shù)切除，手術(shù)病理與之完全相吻合。上述13例患者隨診6個(gè)月至2年不等，現(xiàn)均健在且PS評(píng)分為0分。另本組資料中的68例NBI鏡下無(wú)典型ASD征象發(fā)現(xiàn)的患者，對(duì)該部分受檢者均放棄了進(jìn)一步活檢和刷檢。本組資料中的NBI下仍有較高的陰性結(jié)果，這可能與對(duì)NBI鏡下的ASD血管征象的準(zhǔn)確度把握尚不夠清晰有關(guān)。而對(duì)這部分受檢患者正在做密切隨訪工作。

通過(guò)對(duì)113例NBI檢查結(jié)果回顧性分析，有以下幾點(diǎn)疑惑與思考：①WLB可能不能夠區(qū)分普通的鱗狀上皮增生和ASD病變，熒光支氣管鏡也不能區(qū)分，NBI能夠識(shí)別癌前病變的ASD。但Shibuya等提出的ASD典型病變的描述，其判斷標(biāo)準(zhǔn)可重復(fù)性操作尚不夠強(qiáng)，各個(gè)操作者的判斷界定也不盡相同，從而影響最終結(jié)果的判斷，及確定是否活檢或放棄；②研究指出NBI引導(dǎo)下的活檢，其假陽(yáng)性率高達(dá)34%，因而在何種情行下才行活檢或刷檢還需進(jìn)一步研究觀察，否則不僅增加費(fèi)用且費(fèi)時(shí)，也可能造成術(shù)中風(fēng)險(xiǎn)的增加[14]；③對(duì)于NBI發(fā)現(xiàn)不止一處可疑目標(biāo)時(shí)，選擇何處作為目標(biāo)活檢或全部活檢，不同的選擇也可能直接影響到檢查的結(jié)果；④對(duì)于初學(xué)者或患者術(shù)中配合不佳，NBI檢查不慎觸碰損傷氣管壁時(shí)，就難以對(duì)患者的鏡下血管征象作出正確的判斷，從而也可直接影響患者NBI檢測(cè)結(jié)果；⑤NBI鏡檢查明顯費(fèi)時(shí)，需行更多的活檢才能消除假陽(yáng)性，費(fèi)用必然有所增加，因此需要有專門的技術(shù)和培訓(xùn)；⑥對(duì)于WLB鏡下已有明顯占位性病變，氣管狹窄性病變、出血性病變、局部水腫明顯病變等，此時(shí)如行NBI檢查就會(huì)妨礙術(shù)者對(duì)黏膜血管情形判斷的準(zhǔn)確性，正確選擇合適的NBI檢查患者是提高該項(xiàng)技術(shù)準(zhǔn)確性的一個(gè)重要因素。

總之，NBI技術(shù)可近距離清晰識(shí)別黏膜微細(xì)形態(tài)與毛細(xì)血管的形態(tài)改變，顯示毛細(xì)血管細(xì)微的結(jié)構(gòu)變化，更有效地指導(dǎo)活檢或刷檢，提高診斷陽(yáng)性率，從而使支氣管內(nèi)癌癥病變得到早期診斷，值得在有條件的醫(yī)院進(jìn)一步探索。

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(本文編輯：黃紅稷)

崔會(huì)芳，吳粹華，陳旭君，等. 窄帶成像支氣管鏡技術(shù)在肺癌早期診斷中的臨床應(yīng)用[J/CD]. 中華肺部疾病雜志： 電子版， 2015， 8(3)： 325-326.

·短篇論著·

收稿日期：(2014-09-11)

文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：中圖法分類號(hào)： R734.2，R563 B

通訊作者：盧曄，Email: xmsyly@163.com

基金項(xiàng)目：廈門市科技計(jì)劃項(xiàng)目(2011S0417)

DOI：10.3877/cma.j.issn.1674-6902.2015.03.012