機(jī)械通氣與中心靜脈壓關(guān)系研究現(xiàn)狀

向軍魏蜀亮

作者單位： 637000 南充，川北醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院胸心外科

【關(guān)鍵詞】機(jī)械通氣；中心靜脈壓

隨著醫(yī)學(xué)的不斷發(fā)展，機(jī)械通氣與有創(chuàng)血流動力學(xué)監(jiān)測在臨床搶救、術(shù)后生命支持等方面發(fā)揮了重大的作用?，F(xiàn)階段臨床常用的機(jī)械通氣模式為呼氣末正壓通氣(positive end expiratory pressure, PEEP)，正壓通氣目的在于提供足夠氧合和肺泡通氣量，使功能殘氣量增加，肺泡的順應(yīng)性得到有效的改善[1]；但正壓通氣同時會改變胸腔壓力及肺容積，使胸內(nèi)壓增高，靜脈回流減少，右心充盈不足，進(jìn)一步導(dǎo)致心輸出量減少，影響循環(huán)系統(tǒng)功能[2]。中心靜脈壓(central venous pressure, CVP)是指胸腔內(nèi)上下腔靜脈或右心房的壓力，是有創(chuàng)血流動力監(jiān)測重要指標(biāo)，其值高低可反映體內(nèi)血容量充足與否、右心充盈情況以及靜脈回流多少；對指導(dǎo)臨床輸液，控制輸液速度、輸液量，防止心臟負(fù)荷過度導(dǎo)致或加重心衰等有重要的臨床意義[3]。CVP高低主要與靜脈回心血量及右心射血能力有關(guān)，此外，還受心包腔內(nèi)壓力、胸腔內(nèi)壓力及機(jī)械通氣等因素影響，使其測量結(jié)果跟真實(shí)結(jié)果產(chǎn)生偏差，導(dǎo)致臨床上難以準(zhǔn)確、及時地判斷患者病情。本文旨在對目前機(jī)械通氣與CVP關(guān)系的研究情況作一綜述，以便指導(dǎo)臨床。

一、不同機(jī)械通氣模式對CVP的影響

機(jī)械通氣常用的模式有:①同步間歇指令通氣(synchronized intermittent mandatory ventilation, SIMV)；②輔助-控制通氣(assist-control ventilation, A-CV)；③壓力支持通氣(pressure support ventilation, PSV)；④控制通氣(control ventilation, CV)；⑤PEEP；⑥間歇正壓呼吸通氣(intermittent positive-pressure ventilation, IPPV)等。機(jī)械通氣可以使CVP不同程度增高，但不同機(jī)械通氣模式影響CVP程度不同，可能是由于不同的機(jī)械通氣影響氣道壓程度不同[4]。平均氣道壓是指一個呼吸周期中氣道內(nèi)壓力的平均值，與氣道壓力的大小以及持續(xù)時間有關(guān)，反映了機(jī)械通氣對胸內(nèi)壓的影響；平均氣道壓越高，對循環(huán)的影響越大[5]。

1. SIMV、PSV對CVP的影響：羅顯榮等[6]通過改變機(jī)械通氣模式對11例肝移植患者的血流動力學(xué)進(jìn)行研究，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，SIMV+PSV模式結(jié)合可保證充足的潮氣量，但對CVP、MAP等血流動力學(xué)無影響。但Han等[7]通過不同機(jī)械通氣模式COPD患者周圍血液循環(huán)及外周血?dú)獾冗M(jìn)行研究并指出:應(yīng)用PSV、SIMV 時，血壓和CVP 降低而使用A-CV 模式時BP和CVP增高，即PSV、SIMV對CVP 的影響不如A-CV明顯。分析其原因可能與壓力控制通氣時，氣道峰值壓、平均氣道壓均較A-CV模式時低，氣道損傷發(fā)生幾率小，對循環(huán)影響相對較小有關(guān)；這不僅有利于減少呼吸功耗、增加潮氣量，還有利于維持血流動力學(xué)穩(wěn)定。

2. IPPV對CVP的影響：Wrobel 等[8]研究發(fā)現(xiàn)，IPPV模式對血容量正?；颊逤VP影響不明顯，使血容量不足的患者CVP增高；IPPV加PEEP時，所測出的CVP明顯高于其余狀態(tài)下的CVP值。因此，不能以此來作為血容量充足與否的判斷標(biāo)準(zhǔn)。

3. PEEP對CVP的影響：心肺之間相互作用是PEEP對CVP產(chǎn)生影響的前提，PEEP使胸腔內(nèi)壓力及肺容積發(fā)生改變。肺容量的增加使肺血管阻力發(fā)生改變甚至壓迫靜脈竇，從而導(dǎo)致心輸出量減少，心輸出量與每搏輸出量和心率有關(guān)；因PEEP對心率無影響，心輸出量降低由于每搏輸出量下降所致[9]。因此，呼氣末正壓通氣對血流動力學(xué)的影響可總結(jié)為通過改變肺容積及胸腔內(nèi)壓力，從而影響前后負(fù)荷、心室順應(yīng)性及心肌收縮力等改變每搏輸出量的因素。

PEEP水平的增加不同程度地使肺容量及胸腔內(nèi)壓力增加，迫使右房壓力增加，減少壓力梯度，從而減少靜脈回流，影響中心靜脈壓。Sundaresan等[10]報道的由于胸內(nèi)壓增高使靜脈回流受阻，這一直是心輸出量降低的重要原因。Van den Berg等[11]提出，PEEP從10 cmH2O逐漸增加至15 cmH2O，心輸出量明顯下降。Ross等[12]研究表明，PEEP的改變使胸腔內(nèi)壓增加，間接導(dǎo)致心臟充盈程度差從而使心輸出量下降。因此，PEEP使得胸腔內(nèi)壓力增加，限制了右心室充盈、壓迫心室及腔靜脈，從而導(dǎo)致靜脈回心血量減少[13-14]。另一方面，肺容量可通過胸腔內(nèi)壓之外的機(jī)制改變心輸出量，從而影響CVP。Abdelqawad等[14]研究發(fā)現(xiàn):心輸出量降低與肺容量有關(guān)，與胸腔內(nèi)壓無關(guān)。PEEP能使心功能曲線右移，使靜脈回流曲線下移，間接使右心后負(fù)荷增加，從而導(dǎo)致CVP增高同時使心輸出量以及靜脈回流量減少。

PEEP通過影響靜脈回流減輕右室前負(fù)荷的同時增加了右室后負(fù)荷，右室后負(fù)荷的改變主要是通過改變肺毛細(xì)血管阻力來實(shí)現(xiàn)的。徐海燕[15]認(rèn)為其主要機(jī)制可能為:當(dāng)肺泡塌陷時，PEEP使塌陷肺泡復(fù)張，增加肺泡氧分壓，使肺血管收縮力下降，肺血管阻力下降，右心功能得到改善；PEEP通過對肺容積的改變影響肺血管阻力，當(dāng)肺容積<功能殘氣量時，肺泡外血管占優(yōu)勢，阻力下降；當(dāng)肺容積≥功能殘氣量時，肺泡內(nèi)血管占優(yōu)勢，血管阻力增高；肺動脈壓力與肺靜脈壓力作用方向相反，動脈壓力向前，促進(jìn)血液通過肺血管，靜脈壓力向后，阻止血液通過肺血管。PEEP在某種程度上改變?nèi)毖跛碌姆窝苁湛s程度及肺動脈壓。Retamal等[16]對急性呼吸窘迫綜合征(acute respiratory distress syndrome, ARDS)患者進(jìn)行研究結(jié)果表明，PEEP對ARDS患者右心阻力的增加有重要影響，右心博出量減少與右心后負(fù)荷增加有關(guān)。Brunet等[17]證實(shí)肺動脈壓升高使右心功能降低，二者之間呈明顯負(fù)相關(guān)。因此，機(jī)械通氣時為了保護(hù)右心室功能，我們應(yīng)當(dāng)限制PEEP水平，避免酸中毒引起肺血管收縮所致的肺動脈高壓，從而減少對右心室的不利影響。

大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為，CVP隨著PEEP的增加而增加，二者之間呈正相關(guān)[18]。當(dāng)PEEP>15 cmH2O時，CVP增加更為明顯[19]。PEEP的增加使得CVP增加，與其增加呼氣末氣道的壓力及胸腔內(nèi)壓力有關(guān)[20]。Mc Guire等[21]研究發(fā)現(xiàn)，一定水平PEEP可以增加心臟做功達(dá)到代償，對循環(huán)影響甚小，當(dāng)PEEP繼續(xù)增大，超過心臟代償范圍時，可導(dǎo)致心輸出量減少，肺血管阻力增加。Engelberts等[13]研究表明，PEEP對CVP的影響是使右心室舒張末容積及右室前負(fù)荷發(fā)生改變，PEEP較高時，可使原有的左、右心室充盈不足加重，從而進(jìn)一步導(dǎo)致血壓下降。同一疾病狀態(tài)下，CVP隨PEEP增加而升高；然而，相同PEEP對不同疾病CVP的影響，結(jié)果不統(tǒng)一。孫冬梅等[22]報道，對于COPD患者，CVP改變?yōu)镻EEP的56%，對于ARDS患者，CVP改變?yōu)镻EEP的16%，沒有肺部疾病或肺功能正常的患者，CVP改變達(dá)PEEP的36%，PEEP在一定范圍內(nèi)雖能改善肺通氣，糾正低氧血癥，但超過一定程度容易導(dǎo)致血流動力學(xué)異常。田卓民[23]報道，對于呼吸衰竭患者，CVP值與PEEP呈正相關(guān)。傳統(tǒng)的方法認(rèn)為，測量CVP時應(yīng)撤除PEEP，然而，Gattinoni等[24]認(rèn)為，測量CVP時撤除PEEP，PEEP對氣體交換的有益作用迅速消失，氣道壓瞬間下降，同時肺容積減小，使肺泡塌陷，嚴(yán)重者可導(dǎo)致肺水腫、低氧血癥等，同時增加VILI的發(fā)生幾率，危及患者生命；重新加用PEEP時恢復(fù)到之前狀態(tài)所需時間較長，撤除PEEP后心血管狀態(tài)與PEEP使用時不同，這些患者按常規(guī)方法測得的CVP與實(shí)際的CVP存在差異。

二、機(jī)械通氣狀態(tài)下體位對CVP的影響

機(jī)械通氣時，體位對CVP是否產(chǎn)生影響，如何影響，國內(nèi)外學(xué)者目前研究持有不同意見。林偉芬[25]通過大樣本患者CVP監(jiān)測發(fā)現(xiàn)，體位>20°時，CVP測值增高；然而，郭培琴等[26]認(rèn)為，半臥位與平臥位CVP變化趨勢不同，平臥位時CVP測值增高，半臥位時CVP測值降低。王波等[27]通過自身對照研究發(fā)現(xiàn)，平臥位與半臥位兩體位所測得CVP無明顯變化，認(rèn)為機(jī)械通氣時體位對患者CVP無明顯影響，維持患者之前體位測量CVP可增加患者舒適度和安全性，同時減少醫(yī)護(hù)工作者的工作量[28-30]。因此，機(jī)械通氣狀態(tài)下體位時候?qū)VP產(chǎn)生影響，有何影響，什么體位測量最準(zhǔn)確、最安全值得進(jìn)一步研究和探討。

三、呼吸頻率對CVP的影響

在機(jī)械通氣壓力控制模式下，不同呼吸頻率及PEEP對CVP有影響。PEEP小于5 cmH2O，對CVP無明顯影響，PEEP>5 cmH2O，CVP隨PEEP增高而增高。呼吸頻率<20次/min時，對CVP無影響，呼吸頻率>20次/min時，CVP隨PEEP上調(diào)而增高。因此，PEEP和呼吸頻率與CVP均呈相關(guān)性，但PEEP小于5 cmH2O及呼吸頻率低于20次/min時，CVP不受影響。亦有學(xué)者認(rèn)為，呼吸頻率對CVP無明顯影響。因此，呼吸頻率對機(jī)械通氣患者CVP的具體影響需進(jìn)一步研究。

四、展望

臨床上如何準(zhǔn)確有效、快速、安全地測量機(jī)械通氣患者的CVP，值得我們臨床醫(yī)務(wù)工作者認(rèn)真思考。為了避免PEEP對CVP產(chǎn)生的負(fù)面影響，我們應(yīng)當(dāng)尋找一個較為理想的PEEP，所謂“理想的PEEP”是指對患者治療效果最佳而副反應(yīng)最小的PEEP，這是相對的；機(jī)械通氣的理想PEEP應(yīng)滿足以下條件:①呼吸做功最少；②動脈氧和最好；③組織輸氧最多；④肺順應(yīng)性最好；⑤呼吸機(jī)相關(guān)肺損傷危險最?。粶y量CVP時撤除PEEP，PEEP對氣體交換的有益作用迅速消失，氣道壓瞬間下降，同時肺容積減小，使肺泡塌陷，嚴(yán)重者可導(dǎo)致肺水腫、低氧血癥等，同時增加肺損傷(ventilator induced lung injury, VILI)的發(fā)生幾率，危及患者生命，此法不可??；并指出真實(shí)的CVP =PEEP條件下測得的CVP-PEEP水平；然而，臨床上按照此方法去計(jì)算，測得的CVP與脫機(jī)所測得的CVP有明顯差異，脫機(jī)雖然可以得到準(zhǔn)確的CVP值，但如果頻繁脫機(jī)，會影響氣體交換，導(dǎo)致低氧血癥、肺水腫等。王波等[27]通過自身對照研究實(shí)驗(yàn)指出:臨床上測量機(jī)械通氣患者的CVP時，應(yīng)帶機(jī)測量，并根據(jù)測值進(jìn)行糾正；PEEP在0～6 cmH2O時，所測得的CVP減去1 cmH2O即為真實(shí)的CVP，PEEP在9～12 cmH2O時，所測得的CVP減去2 cmH2O即為真實(shí)的CVP，PEEP超過15 cmH2O時，所測得的CVP減去3 cmH2O即為真實(shí)的CVP，此方法更接近于臨床研究，更為實(shí)用。

盡管不同機(jī)械通氣模式、PEEP水平、參數(shù)設(shè)置及體位改變等對CVP的影響及影響程度不同。因此，臨床工作者在測量機(jī)械通氣患者CVP時，應(yīng)充分考慮不同通氣模式、脫機(jī)、PEEP、呼吸頻率等對其影響，以便準(zhǔn)確測出CVP，觀察患者病情。利用CVP值估計(jì)血容量是否充足時，不能單用某一次CVP結(jié)果來作為補(bǔ)液速度及補(bǔ)液量的判斷標(biāo)準(zhǔn)，應(yīng)注意觀察其動態(tài)變化，同時還要結(jié)合血壓、心率、脈搏、皮溫、尿量、毛細(xì)血管充盈程度等進(jìn)行綜合分析。同時應(yīng)盡量避免影響CVP的因素，避免對患者產(chǎn)生不利影響。

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(本文編輯：黃紅稷)

向軍，魏蜀亮. 機(jī)械通氣與中心靜脈壓關(guān)系研究現(xiàn)狀[J/CD]. 中華肺部疾病雜志： 電子版， 2015， 8(4)： 504-506.

·綜述·

收稿日期：(2015-03-29)

文獻(xiàn)標(biāo)識碼：中圖法分類號： R563 A

通訊作者：魏蜀亮，Email: shuliangwei@163.com

DOI：10.3877/cma.j.issn.1674-6902.2015.04.027