晚期妊娠合并巨大無性細胞瘤1例

陳琍,劉雪花

作者單位： 201100上海，上海市閔行區(qū)中心醫(yī)院婦產(chǎn)科

第一作者： 陳琍，女，主治醫(yī)師，擅長婦產(chǎn)科常見疾病的診斷及處理，E-mail：13916722688@163.com

【關(guān)鍵詞】晚期妊娠；無性細胞瘤；診斷；治療

無性細胞瘤是中度惡性的卵巢實性腫瘤，好發(fā)于青春期及生育年齡婦女，占女性原發(fā)性惡性腫瘤5%左右，妊娠合并無性細胞瘤較少見，目前僅見于個案報道[1]。早期妊娠合并無性細胞瘤一般無特殊癥狀，不易被發(fā)現(xiàn)，可因下腹部不適就診或產(chǎn)前檢查時被發(fā)現(xiàn)。常規(guī)B超檢查很難對妊娠期卵巢腫塊的性質(zhì)進行鑒別，在治療時要綜合考慮對母嬰造成的影響、腫瘤的類型、分期及轉(zhuǎn)移情況等進行個體化處理。本文報道1例晚期妊娠合并巨大無性細胞瘤的臨床經(jīng)過及診治，為同類病例的處理積累臨床經(jīng)驗。

1臨床資料

患者,女，26歲，1-0-2-1，2年前行剖宮產(chǎn)1次，既往體健，因“孕30+周，發(fā)現(xiàn)盆腔包塊2月余”入院。平日月經(jīng)規(guī)則，孕期未正規(guī)產(chǎn)檢，無毒物、放射物接觸史。孕2月余查B超未見盆腔包塊。孕5月余自覺運動后左上腹疼痛，休息后可好轉(zhuǎn)，于當?shù)乜h級醫(yī)院行B超檢查提示左腹腔內(nèi)見(195×118×181)mm3大小實質(zhì)性偏低回聲包塊；CA125 87.82 U/ml，AFP 142.38 ng/ml，建議上級醫(yī)院就診。孕6+月當?shù)厥屑夅t(yī)院查肝腎功能：AST 69 U/L，LDH10 569 U/L；胎兒心超未見明顯異常，孕婦左側(cè)腹腔內(nèi)見巨大包塊。患者繼續(xù)不定期產(chǎn)檢，未行特殊處理。孕7月時自覺平臥后呼吸困難，無粉紅色泡沫痰，少量進食后有明顯腹部飽脹感，伴嘔吐，一周以來體重明顯減輕，來本院就診,門診行B超檢查提示孕婦左側(cè)腹腔內(nèi)(225×179×144)mm3實質(zhì)性偏低回聲包塊，邊界尚清，形態(tài)欠規(guī)則，血流星點狀，左側(cè)腹腔內(nèi)115 mm×25 mm無回聲。肝腎功能：AST 102 U/L，LDH 26 110 U/L。入院診斷：G4P1，孕30周1天，頭位，盆腔巨大腫塊性質(zhì)待查；疤痕子宮。入院查體：體型偏瘦，精神較萎靡，端坐呼吸；心率136次/分，雙肺呼吸音清晰，左下肺呼吸音較右側(cè)低；腹部膨隆，明顯大于同孕周，左側(cè)捫及一包塊，質(zhì)地偏硬，活動欠佳，表面光滑，形態(tài)欠規(guī)則，與周圍組織無明顯粘連，無壓痛；產(chǎn)科檢查無特殊。入院完善各項檢查，其中：D二聚體23.59 mg/L，纖維蛋白降解產(chǎn)物62.8 mg/L，白蛋白31 g/L，總蛋白61 g/L，AST 150 U/L,LDH 31 619 U/L，尿酸706 μmol/L；血β-HCG 8 907 IU/L(稀釋)；AFP 177.32 ng/ml；CA125 497.3 U/ml。胸腹水：糖、氯、蛋白在均在正常范圍內(nèi)；腹水涂片(TCT方法檢測)查見少量乳頭狀增生異型細胞。心電圖：竇性心動過速，T波倒置(Ⅱ,Ⅲ,aVF)。胃鏡：反流性食管炎，淺表性胃炎。盆腔MRI平掃：上腹部及盆腔腫塊，考慮附件或盆腔來源可能。B超：宮內(nèi)單胎頭位，雙頂徑81 mm，腹圍177 mm，股骨長55 mm，胎盤位于子宮后壁，羊水指數(shù)132 mm；子宮左后方巨大等回聲區(qū)，上至劍突下，下至盆腔，形態(tài)不規(guī)則，橫徑約219 mm，內(nèi)探見血流信號；肝、膽、胰、脾、腎、輸尿管及膀胱未見明顯異常。腹水B超：肝腎間隙無回聲區(qū)深6 mm，脾腎間隙無回聲區(qū)深25 mm，下腹腔無回聲區(qū)深31 mm。胸水B超：于右側(cè)肩胛下線處探測，右側(cè)胸腔無回聲區(qū)69 mm×89 mm；于左側(cè)肩胛下線處探測，左側(cè)胸腔無回聲區(qū)101 mm×94 mm。胸部CT平掃：兩側(cè)胸腔積液伴兩下肺膨脹不全，左側(cè)為著。

根據(jù)病史及以上輔助檢查，考慮妊娠合并卵巢惡性腫瘤可能。告知患者及家屬目前無盆腔外轉(zhuǎn)移提示，可繼續(xù)妊娠盡量延長孕周，但患者因自覺癥狀明顯，難以承受繼續(xù)妊娠，與家屬商量后均要求提前終止妊娠。于入院當天開始予地塞米松10 mg,im,qd×3天，靜滴氨基酸及葡萄糖補充能量、改善內(nèi)環(huán)境，第三天行剖腹探查術(shù)。術(shù)中見：左卵巢巨大腫瘤，直徑約25 cm，重量約8 kg；外觀呈實質(zhì)性分葉狀，表面光滑，質(zhì)地較脆軟；與周圍無明顯粘連，剖面呈白色均質(zhì)組織，密度呈腦髓質(zhì)狀；盆腹腔未見腫大淋巴結(jié)及轉(zhuǎn)移灶。行子宮下段剖宮產(chǎn)術(shù)+左附件及巨大腫塊切除術(shù)+右輸卵管絕育術(shù)。術(shù)中娩一男嬰，體重1 665 g；Apgar評分10分，外觀無畸形，初步復(fù)蘇處理后轉(zhuǎn)兒科。術(shù)中冰凍及術(shù)后石蠟病理報告：左卵巢無性細胞瘤，血管內(nèi)見瘤栓，左輸卵管系膜副中腎管囊腫；免疫酶標記結(jié)果：腫瘤細胞PLAP、CD117、CD10(+)，CK(灶+)，CD30、EMA、CEA、SMA、MSA、VIM、ER、PR、AFP、Inhabin、DES、MyD-1、Mygenin(-)，LCA、CD3、CD20、CD15(+)，Ki-67(80%+)。巨檢：巨大腫塊1枚，包膜完整，表面見一光滑切口，腫塊大小(25×19×24)cm3，切面灰白、灰黃、灰紅，質(zhì)實，部分區(qū)域質(zhì)軟，見壞死。左輸卵管長7 cm，直徑0.3～0.7cm，見傘端，系膜見直徑1cm囊泡1枚。右側(cè)部分輸卵管組織。術(shù)后予頭孢呋辛預(yù)防感染，縮宮素及產(chǎn)復(fù)康促進子宮收縮、回奶等對癥處理，患者生命體征平穩(wěn)，子宮復(fù)舊正常，術(shù)后7天傷口甲級愈合。轉(zhuǎn)婦科共進行4次靜脈BEP化療(順鉑30 mg+VP16 100 mg+博來霉素15 mg，靜滴3天)，門診復(fù)查。術(shù)后半年隨訪，復(fù)查血HCG、CA125、AFP、盆腹腔B超及CT均未見明顯異常。

2討論

卵巢無性細胞瘤為中度惡性腫瘤，來自胚胎發(fā)育時期未定性前的生殖細胞，單側(cè)居多。腫瘤為圓或卵圓形，表面結(jié)節(jié)狀，實質(zhì)性，具有包膜，色灰白有光澤，直徑平均為15 cm；質(zhì)脆，顏色乳白或棕黃色；生長較快，常伴出血壞死，淋巴轉(zhuǎn)移早。首先是侵犯盆腔及鄰近器官，或擴散到主動脈旁淋巴結(jié)，然后轉(zhuǎn)移到鎖骨上淋巴結(jié)，而后到肺、腦等處。5年存活率62.5%，高發(fā)平均年齡為21.5歲。因其無典型臨床癥狀，被發(fā)現(xiàn)常屬偶然[2]。卵巢無性細胞瘤合并妊娠者較少見，一般認為妊娠并不加速腫瘤的生長和擴散，但妊娠期腫瘤有可能出現(xiàn)扭轉(zhuǎn)、破裂等并發(fā)癥。無性細胞瘤對放療敏感，但因放療會破壞患者的卵巢功能，故僅用于治療復(fù)發(fā)的無性細胞瘤。目前聯(lián)合化療用于無性細胞瘤已經(jīng)取得一些成功經(jīng)驗，使化療成為術(shù)后首選的輔助治療[3]。BEP方案治療惡性生殖細胞瘤的總無瘤存活率大于95%，被評為“金標準”方案，對有強烈要求保留內(nèi)分泌功能及生育功能的患者，此方案可代替放療作為手術(shù)后的輔助治療[4]。對妊娠合并無性細胞瘤的患者，國內(nèi)也有學(xué)者采用中西醫(yī)結(jié)合方法，術(shù)后化療配合中醫(yī)扶正抑癌方治療，也取得較好的臨床預(yù)后[5]。

由于妊娠合并無性細胞瘤的特殊性，在治療上目前尚無統(tǒng)一的治療方案，應(yīng)根據(jù)患者生育要求等權(quán)衡利弊，治療方式的不同主要體現(xiàn)在手術(shù)切除腫瘤、化療、終止妊娠三者的順序上，根據(jù)腫瘤分期、進展、復(fù)發(fā)的可能性、發(fā)現(xiàn)孕周、胎兒情況，進行個體化治療。

在本案例中，患者為妊娠合并單側(cè)無性細胞瘤的年輕患者，早孕期B超未見盆腔異常包塊，孕5月余時盆腔包塊最大徑195 mm，孕7月余時包塊最大徑已達225 mm，腫瘤與妊娠子宮共同占據(jù)整個盆腹腔，甚至壓迫到膈肌，導(dǎo)致患者呼吸及進食困難，可見腫瘤生長十分迅速，以至于患者在孕30周時因不能承受而提前終止妊娠。在手術(shù)方案的制定上，由于腫瘤包膜完整，在予全面探查盆腔及腹腔無轉(zhuǎn)移灶的情況下，行左附件及巨大腫瘤切除，術(shù)后用BEP方案化療4次，半年后隨訪母子正常，取得了較好的治療結(jié)果，但其遠期預(yù)后還有待進一步隨訪。

參考文獻：

[1]謝幸,茍文麗.婦產(chǎn)科學(xué)[M].第八版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2013:329-330.

[2]楊曉霞.30例卵巢無性細胞瘤的臨床分析[J].醫(yī)藥論壇雜志，2005,6(21):17-18.

[3]王振玲,李秀芳.卵巢無性細胞瘤27例臨床分析[J].中國腫瘤臨床與康復(fù)，2003,10(5):429-430.

[4]秦芳,薛麗君,馬婧婧,等.妊娠合并卵巢巨大無性細胞瘤1例[J].腫瘤預(yù)防與治療,2011,24(2):134.

[5]唐平,張春敏,黃德霞,等. 無性細胞瘤合并妊娠1例報道[J].杭州師范學(xué)院學(xué)報(醫(yī)學(xué)版),2008,28(2):95-96.

病例報告與分析

[收稿日期：2015-03-05][本文編輯：戴雅玥]

文章編號：1674-4136(2015)04-0258-02

doi：10.3969/j.issn.1674-4136.2015.04.018

通訊作者：劉雪花，女，副主任醫(yī)師，碩士學(xué)歷，擅長產(chǎn)科疑難病例的處理，E-mail:xuehualiu0208@163.com