朱良梅　舒蘇鳳　嚴(yán)婉麗　陳　俊

玻璃體切除聯(lián)合硅油填充術(shù)治療兒童外傷性眼內(nèi)炎的療效觀察與護(hù)理

朱良梅舒蘇鳳嚴(yán)婉麗陳俊

感染性眼內(nèi)炎是兒童眼外傷的嚴(yán)重并發(fā)癥，一旦發(fā)生，若不及時采取有效措施，會對視力造成嚴(yán)重危害，致盲率達(dá)78%［1］。玻璃體切除手術(shù)可迅速清除球內(nèi)異物、病原微生物及其賴以生存的玻璃體，是目前治療感染性眼內(nèi)炎的最有效的方法［2］。硅油填充可以較好地復(fù)位視網(wǎng)膜，破壞病原體的生存環(huán)境，利于眼內(nèi)炎的控制［3］。2008年1月至2013年11月作者對16例行玻璃體切除聯(lián)合硅油填充術(shù)的外傷性眼內(nèi)炎患兒加強(qiáng)圍手術(shù)期護(hù)理，取得良好的效果，現(xiàn)報道如下。

1　臨床資料

1.1一般資料 本組16例（16眼），男10例，女6例；年齡4～10歲。其中角膜穿通傷7例、角鞏膜穿通傷6例、鞏膜穿通傷3例，合并球內(nèi)異物6例。術(shù)前視力光感至0.1：光感6眼、手動4眼、指數(shù)3眼、0.02者2眼、0.1者1眼。致傷原因主要為注射器、筆尖、刀、剪、鐵絲、玩具槍等損傷。

1.2手術(shù)方法 確診后立即給予敏感抗生素靜脈滴注、玻璃體腔注藥及結(jié)膜囊滴藥治療。所有患者均在全麻下行玻璃體切除聯(lián)合硅油填充術(shù)，晶體渾濁聯(lián)合行晶體切除6例，球內(nèi)異物聯(lián)合行異物取出術(shù)6例，視網(wǎng)膜裂孔行激光光凝4例。術(shù)后繼續(xù)抗感染抗炎治療，根據(jù)藥敏結(jié)果及時調(diào)整藥物。

2　結(jié)果

16眼感染全部控制，眼球形態(tài)維持良好；視力提高14眼，不變1眼、無光感1眼；并發(fā)癥主要有繼發(fā)性青光眼6眼、葡萄膜炎4眼，經(jīng)積極治療護(hù)理后恢復(fù)正常。

3　護(hù)理

3.1術(shù)前護(hù)理 （1）入院評估：感染性眼內(nèi)炎是一種非常嚴(yán)重的眼科急癥，且患兒年齡小抵抗力低，病情進(jìn)展迅猛，一旦發(fā)生，炎癥迅速波及眼內(nèi)組織，并擴(kuò)散至眼球周圍，有引起顱內(nèi)感染及敗血癥的危險［4］，故應(yīng)嚴(yán)密觀察病情變化，監(jiān)測患者生命體征、意識及眼部體征，注意有無感染加重或波及全身情況，以便及時處理。由于學(xué)齡前兒童多不能準(zhǔn)確提供病史及癥狀，檢查不配合，在病情評估方面存在困難。故在評估病情時應(yīng)耐心、細(xì)致、輕柔，切不可強(qiáng)行撐開眼瞼進(jìn)行檢查，以防止眼內(nèi)容物脫出或加重眼內(nèi)出血。（2）感染防控：眼內(nèi)炎的嚴(yán)重程度、疾病的預(yù)后與病原體的毒性及持續(xù)損害時間密切相關(guān)［2］，故對于感染性眼內(nèi)炎患者應(yīng)及早治療?；純喝朐汉笞襻t(yī)囑按時準(zhǔn)確使用抗感染藥物，盡快控制感染；配合醫(yī)生留取分泌物，行細(xì)菌培養(yǎng)+藥敏試驗，盡早明確病原體；對于藥物不能控制者及早手術(shù)治療。在控制感染同時注意嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離制度，住單人病房，床頭掛隔離牌以示提醒；加強(qiáng)手衛(wèi)生，操作前后手消毒；滴眼藥水后取患側(cè)臥位，以免分泌物流入健側(cè)眼導(dǎo)致感染；藥物、器械及檢查儀器專用，使用后的器械先初步消毒再送供應(yīng)室滅菌。（3）心理護(hù)理：由于生活環(huán)境的改變、各種治療的干擾，患兒會產(chǎn)生焦慮、恐懼及不安全感。因此，盡量固定護(hù)士，對患兒進(jìn)行全面、連續(xù)的護(hù)理；關(guān)心愛護(hù)患兒，給他們一些舒適的接觸如懷抱、撫摩及逗玩；向家長了解患兒的生活習(xí)慣，讓家長把患兒喜歡的玩具、物品帶到病房，滿足其愛好；多用鼓勵性語言引導(dǎo)患兒，使其能主動配合，對不合作的患兒不能采用強(qiáng)硬的態(tài)度，可在檢查前予10%水合氯醛口服，待患兒入睡后進(jìn)行，并避免反復(fù)多次檢查。（4）術(shù)前準(zhǔn)備：術(shù)前禁食6 h，禁水4 h，以防止麻醉中嘔吐物誤吸窒息。術(shù)前30min遵醫(yī)囑注射阿托品和魯米那鈉，以減少唾液和胃酸的分泌。魯米那鈉有安定患兒情緒，減輕其恐懼心理。

3.2術(shù)后護(hù)理 （1）全麻后護(hù)理：術(shù)后取去枕平臥位，頭偏向一側(cè)，予心電監(jiān)護(hù)，測P、R、Bp/h，3～6個月患兒巡視1次/30min；因小兒舌大、頸短，呼吸道管徑較小，腺體分泌旺盛，呼吸儲備差［5］，給予持續(xù)面罩吸氧，加強(qiáng)呼吸道管理和監(jiān)測，血氧飽和度監(jiān)測1次/h，觀察患兒口唇及面部顏色，發(fā)現(xiàn)紫紺或蒼白立即通知醫(yī)師。在全麻蘇醒期患兒常有躁動，表現(xiàn)為哭喊、無法安撫，手腳亂動等，存在較多風(fēng)險。應(yīng)設(shè)專人護(hù)理，留家長陪伴以滿足患兒心理需求，注意滿足患兒生活需要，加用護(hù)欄保護(hù)，適當(dāng)約束四肢，防止跌倒、墜床、燙傷等意外發(fā)生。（2） 術(shù)眼護(hù)理：眼部加壓包扎引起不適及不能視物，容易造成患兒不良情緒。注意眼部保護(hù)，加用眼罩護(hù)眼，囑患兒避免大聲哭鬧，切勿揉搓術(shù)眼，防止切口裂開。如患兒哭鬧較劇，必要時可解除非手術(shù)眼的敷料來緩解患兒哭鬧，但不應(yīng)＞3h，以防止醫(yī)源性弱視。點眼液時避免強(qiáng)行撐開眼瞼，注意固定患兒頭部，藥瓶距離術(shù)眼必須＞3cm，防止患兒突然坐起導(dǎo)致藥瓶損傷術(shù)眼。（3） 體位護(hù)理：硅油填充術(shù)后需嚴(yán)格取面向下位約 2～3 周，甚至更長時間，術(shù)后＜1周采取面向下臥位的時間應(yīng)＞18h/d［6］，體位是否正確對手術(shù)成功與否有直接影響。長時間的治療體位給患兒帶來不適，且兒童年幼，認(rèn)識不到疾病的危害，加之自控力差，導(dǎo)致患兒難以堅持。作者采用“靈活的面向下位”，交替使用成人常規(guī)面向下位（俯臥位、坐式面向下位、站式面向下位、側(cè)臥位）外，對于較小的患兒采用抱式面向下位：患兒由家長抱起，趴在家長肩上，頭頸部伸出家長肩部以外，面部向下。取體位時須注意以下幾個方面：避免仰臥位，防止硅油接觸角膜或推擠虹膜向前導(dǎo)致白內(nèi)障、角膜變性及青光眼等的發(fā)生；注意眼部保護(hù)，避免壓迫術(shù)眼；加強(qiáng)防護(hù)措施，防止墜床、碰撞及燙傷等意外，確?；純旱陌踩患皶r糾正不正確的體位，尤其在夜間患兒家屬入睡后的時間段，以提高體位的有效性。

3.3并發(fā)癥觀察與護(hù)理 （1）繼發(fā)性青光眼：本組發(fā)生6例。發(fā)生率高的原因與部分患兒術(shù)前存在高眼壓，降眼壓藥物控制不良，加上術(shù)后炎癥反應(yīng)、體位不配合導(dǎo)致硅油進(jìn)入前房、長時間的俯臥位、前房積血等原因相關(guān)。加強(qiáng)巡視，聽取患兒的主訴，觀察患兒有無眼痛、頭痛、惡心嘔吐等癥狀，注意疼痛程度及伴隨癥狀，密切監(jiān)測視力、眼壓、角膜、前房情況。對于嬰幼兒的眼壓觀察主要通過指測法、角膜水腫的程度來判斷是否眼壓升高。如患兒出現(xiàn)哭吵不安、偏頭痛、眼脹痛、惡心嘔吐、視力下降等，考慮眼壓升高的可能，及時查找原因并針對性處理。對于體位不配合者加強(qiáng)體位限制，嚴(yán)格按要求采取體位。炎性反應(yīng)嚴(yán)重者及時遵醫(yī)囑使用抗炎、降眼壓藥物。由于患兒自身體液量少、調(diào)節(jié)能力弱，在使用甘露醇時容易發(fā)生水電解質(zhì)失衡，故須密切觀察有無藥物副作用的發(fā)生，用藥后囑臥床休息防止體位性低血壓。本組病例經(jīng)以上處理后眼壓控制良好。（2）葡萄膜炎：本組發(fā)生4例，由于兒童組織發(fā)育不完全，容易對多種損害因子產(chǎn)生強(qiáng)烈的炎癥反應(yīng)，嚴(yán)重影響視功能［7］。表現(xiàn)為前房閃輝、角膜后沉著物、虹膜后粘連、瞳孔區(qū)膜狀物生成。充分散瞳，抑制炎癥反應(yīng)，減輕疼痛及充血、水腫，防止并發(fā)癥發(fā)生。遵醫(yī)囑使用散瞳藥以抑制炎癥反應(yīng)、活動瞳孔，避免瞳孔固定引起虹膜前粘連。使用散瞳劑需注意觀察患者有無口干、皮膚發(fā)紅、心率加快等不良反應(yīng)，滴眼時壓迫淚囊區(qū)5min，減少藥液流入鼻腔吸收入體內(nèi)。局部及全身使用糖皮質(zhì)激素，以減輕葡萄膜反應(yīng)。注意觀察糖皮質(zhì)激素使用后的療效及副作用。本組病例經(jīng)以上處理＜1周炎癥緩慢消退。

3.4出院宣教 囑患兒出院后＜3個月仍應(yīng)繼續(xù)堅持面向下位，≥4h/d，在硅油填充期內(nèi)絕對避免仰臥位；＜6個月避免路途顛簸和劇烈運(yùn)動，尤其是跳躍性的球類運(yùn)動應(yīng)完全禁止，以免視網(wǎng)膜再次脫離；教會家長正確的滴眼方法，講解病情變化的特點和表現(xiàn)，以使患兒能得到及時有效的診治；術(shù)后定期復(fù)查，如術(shù)后眼紅、痛、分泌物增多、視力下降、視物變形，應(yīng)及時復(fù)診，以免延誤治療；加強(qiáng)兒童安全教育，宣傳眼外傷的危害，禁止兒童玩危險玩具，加強(qiáng)易爆物品和危險品的管理和存放。

1 孫揮宇，張滿紅，韓英軍，等.玻璃體切除手術(shù)治療兒童外傷性眼內(nèi)炎療效觀察. 國際眼科雜志，2006，4（4）：912.

2 周昕，任兵，高曉唯，等.玻璃體切割術(shù)治療兒童外傷性眼內(nèi)炎. 國際眼科雜志，2007，7（6）：1768.

3 訾盼盼，李秋明.兒童嚴(yán)重眼外傷玻璃體視網(wǎng)膜手術(shù)效果分析，中華眼外傷職業(yè)眼病雜志，2011，33，（3）：182.

4 黎曉新，張正.眼內(nèi)炎的診斷與處理及預(yù)防.中華眼科雜志，2006，10（10）：946.

5 倪衛(wèi)玲，董佩芳，孫靜.嬰幼兒先天性白內(nèi)障摘除人工晶體植入的護(hù)理 護(hù)理與康復(fù)， 2009，8（12）：1027.

6 劉艷.俯臥位頭胸枕的制作與應(yīng)用.中華護(hù)理雜志，2008，43（12）：1150.

7 楊華艷，李書林.兒童外傷性眼內(nèi)炎的臨床分析， 中華眼外傷職業(yè)眼病雜志，2013，35（7）：554.

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