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真皮基質(zhì)在假體植入的乳房再造術(shù)中的應(yīng)用進(jìn)展

廖雅琦亓發(fā)芝

(復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院整形外科, 上海200032)

Progress of Dermal Matrix in Implant-Based Breast Reconstruction

LIAOYaqiQIFazhi

DepartmentofPlasticSurgery,ZhongshanHospital,FudanUniversity,Shanghai200032,China

乳房是女性的第二性征，構(gòu)成了女性特有的形體曲線(xiàn)。豐滿(mǎn)、完美的乳房對(duì)女性的生理、心理有重要影響。因此，很多女性希望借助整形外科手段改善乳房形態(tài)。

乳房再造術(shù)(breast reconstruction)是指通過(guò)自體組織移植或乳房假體置入擴(kuò)大乳房體積、改善乳房形態(tài)的技術(shù)。乳房缺失及乳房畸形都可實(shí)施乳房再造術(shù)。外形美觀、效果持久、手感自然是術(shù)者和求美者共同追求的目標(biāo)，為此，整形外科做出了不懈努力，隆胸技術(shù)獲得了長(zhǎng)足進(jìn)步。乳房再造術(shù)主要有3種方式：(1)應(yīng)用患者自體組織移植再造乳房；(2)應(yīng)用乳房假體植入再造乳房; (3)自體組織聯(lián)合醫(yī)用材料植入。其中，假體植入術(shù)是最為常用的隆胸技術(shù)。

1962年，美國(guó)德克薩斯州整形醫(yī)師Cronin和Gerow發(fā)明了硅膠乳房假體,并成功用于隆胸術(shù)。經(jīng)過(guò)40多年的發(fā)展，隆胸術(shù)已相當(dāng)完善。乳房硅凝膠假體植入術(shù)通常需要充足的軟組織覆蓋,同時(shí)假體下方需要胸壁組織支撐，以減少術(shù)后并發(fā)癥，因此對(duì)患者術(shù)區(qū)軟組織量有一定的要求。乳房下極部分假體僅有皮膚覆蓋,術(shù)后會(huì)觸及假體,增加包膜攣縮風(fēng)險(xiǎn)，影響形態(tài)和手感，甚至需要手術(shù)取出假體[1]。單純假體植入術(shù)后可能產(chǎn)生的問(wèn)題還包括: 下極折皺的錯(cuò)位、假體倒置、乳房中線(xiàn)的偏斜和向中內(nèi)側(cè)的錯(cuò)位、假體造成的皮紋和假體可觸、假體滲漏、破裂、假體疝出等[2]。近年,有研究[3]證明在術(shù)中使用矩形的真皮基質(zhì),使其與胸大肌、乳房下皺壁聯(lián)合構(gòu)成一個(gè)整體來(lái)覆蓋假體,可以有效防止上述問(wèn)題，減少并發(fā)癥，在歐美國(guó)家中,在使用假體植入的乳房再造手術(shù)中搭配使用真皮基質(zhì)(異體、異種或自體)已經(jīng)成為一種趨勢(shì)。

1脫細(xì)胞異體真皮

1.1脫細(xì)胞異體真皮的發(fā)展脫細(xì)胞真皮基質(zhì)(ADM)是異體或異種皮膚去除了附件上皮細(xì)胞、朗格罕氏細(xì)胞和微血管內(nèi)皮細(xì)胞等和可溶性蛋白等引發(fā)宿主排斥反應(yīng)的細(xì)胞成分后，最大程度地降低了免疫原性，完整地保留了細(xì)胞外基質(zhì)中纖維網(wǎng)絡(luò)的天然形態(tài)結(jié)構(gòu)及基底膜的一種生物材料[4]。如今，越來(lái)越多的整形外科醫(yī)師開(kāi)始重視ADM在假體植入術(shù)中的作用，并將放置ADM視為一種常規(guī)步驟：在植入隆胸假體后，將ADM覆蓋于假體的下半部分，向上達(dá)胸大肌并與胸大肌縫合，向下達(dá)乳房下皺襞，形成吊索樣結(jié)構(gòu)支持假體，維持假體的位置；同時(shí)可以重建乳房下皺襞和乳房側(cè)壁的褶皺，使外形更加自然，術(shù)后效果更加美觀。

膠原纖維和彈性纖維組成的網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)是經(jīng)過(guò)脫細(xì)胞組織處理的細(xì)胞外基質(zhì)之主要結(jié)構(gòu)，其中,膠原纖維是維持皮膚組織力學(xué)特性的重要成分，其強(qiáng)度和拉伸度較大，而彈性纖維的拉伸度較好，有助于術(shù)后假體的固定；且ADM具有以膠原為主要成分的框架結(jié)構(gòu)，其框架內(nèi)的空隙為周?chē)M織細(xì)胞在AMD中的生長(zhǎng)提供了空間，有良好的組織兼容性，在縫合于胸大肌后，可有效地與周?chē)M織相融合，保證胸大肌延長(zhǎng)加寬以后的強(qiáng)度與效果。

1.2ADM的作用機(jī)制ADM不含細(xì)胞、只含網(wǎng)狀膠原纖維的特征使其免疫原性較低，一般在移植后逐漸被降解并由結(jié)締組織代替[4]。來(lái)源于真皮的ADM在修復(fù)創(chuàng)傷或組織缺損中的機(jī)制主要被歸納為模板作用和屏障作用。模板作用主要指ADM移植后引導(dǎo)了受體的成纖維細(xì)胞、膠原組織結(jié)構(gòu)的生長(zhǎng)，規(guī)則排列的真皮結(jié)構(gòu)形成后最終會(huì)替代移植的ADM，并在維持原有細(xì)胞的錨著性的同時(shí)確保新生組織的精確再生。這也被認(rèn)為是ADM復(fù)合移植后創(chuàng)面收縮小、局部瘢痕輕的主要原因。屏障作用指在ADM移植入體內(nèi)后，可在局部形成物理屏障，使不同組織獨(dú)立完成修復(fù)過(guò)程，重建相對(duì)正常的組織解剖關(guān)系，防止粘連,而不會(huì)受到創(chuàng)傷局部的組織粘連和病理性增生等干擾。簡(jiǎn)言之,ADM因?yàn)榭纱龠M(jìn)血管新生和膠原沉積，因此其修補(bǔ)效果堅(jiān)固并持久,然而，亦有實(shí)驗(yàn)觀察提示ADM的愈合是瘢痕愈合過(guò)程而不是組織再生,ADM植入的長(zhǎng)遠(yuǎn)性效果仍值得進(jìn)一步觀察[5]。

1.3ADM使用在假體植入的乳房再造術(shù)中的優(yōu)點(diǎn)(1)支撐和保護(hù):向上連接了胸大肌,下方則承接了乳房下皺壁,起到了一個(gè)類(lèi)似“吊索”的功能，附帶的功能則是完成了一個(gè)略自然下垂的胸部,完善了視覺(jué)的動(dòng)態(tài)美感；(2)錨定: 由于向上連接了胸大肌,下方固定于乳房下皺壁，故起到了錨定胸大肌的功能,如此,胸大肌就不會(huì)向上方移位；(3)防止變形:較之使用肌肉覆蓋的方式,使用ADM可以避免乳房扭曲變形,減少了沿下極產(chǎn)生的紋路，降低假體可觸及的風(fēng)險(xiǎn),更好地控制了假體和乳房折皺的位置[5]；(4)提高效率和縮短使用時(shí)程: 術(shù)中應(yīng)用ADM使絕大部分的胸壁肌肉都不會(huì)處于拉伸狀態(tài)；(5)降低包膜攣縮發(fā)生率: 雖然機(jī)制尚不明確,但是大量文獻(xiàn)報(bào)道顯示使用ADM可以降低包膜攣縮發(fā)生的概率,尤其是在那些接受過(guò)放射性治療的患者身上[6-8];(6)減少術(shù)后疼痛感: 相較于全肌肉覆蓋手術(shù),由于使用了ADM,肌肉沒(méi)有受到大幅拉伸，術(shù)后疼痛感相對(duì)減輕；(7)不產(chǎn)生其他異常的不利效應(yīng)[9]。

1.4ADM使用的主要并發(fā)癥應(yīng)用ADM的假體植入乳房再造術(shù)的主要術(shù)后并發(fā)癥和單純假體植入的乳房再造術(shù)相同，有：包膜攣縮，假體或擴(kuò)張器位移、外露，乳房蜂窩性組織炎，充血(紅乳癥)，感染，血腫，血清腫。

1.5ADM使用在假體植入的乳房再造術(shù)中的劣勢(shì)ADM與假體聯(lián)合應(yīng)用存在增加并發(fā)癥的可能[9]。目前的研究顯示，應(yīng)用ADM的并發(fā)癥率略高于未應(yīng)用假體植入的乳房再造術(shù)[9-11]。

2自體真皮基質(zhì)(autologous dermal matrix)

2.1自體真皮在假體植入的乳房再造手術(shù)中的應(yīng)用目前, 在假體植入的乳房再造手術(shù)中搭配應(yīng)用的自體真皮多取自于下腹部，其手術(shù)方式可以視為假體植入的乳房再造手術(shù)搭配腹部整形手術(shù)。

有文獻(xiàn)[12]表明，ADM這種生物性修補(bǔ)補(bǔ)片相對(duì)于全肌肉覆蓋有較高的并發(fā)癥發(fā)生率，而取自下腹部的自體真皮的移植技術(shù)在支持假體下極的同時(shí)不易發(fā)生血腫和感染。下腹部的軟組織量足以滿(mǎn)足供給單側(cè)或?qū)?cè)重建使用的自體真皮移植。如果患者日后乳腺癌復(fù)發(fā)或者對(duì)側(cè)新發(fā)乳腺癌，或者日后還需要再次取下腹部真皮，也可以保證足夠的組織供應(yīng)量。下腹部的供區(qū)可以依照腹部微整形的方式關(guān)閉傷口，且以后也可以提供腹部游離皮瓣，還改善了腹部的美觀[13]。

2.2自體真皮移植后的作用機(jī)制真皮移植皮下后營(yíng)養(yǎng)先由組織液供養(yǎng)，4周后血管就可長(zhǎng)入真皮,與真皮內(nèi)血管吻合，毛囊、皮脂腺逐漸退化消失，膠原和網(wǎng)狀纖維可保持真皮組織的性狀，而自體真皮組織結(jié)構(gòu)致密，在血供差的受區(qū)也能夠成活，吸收率一般為5%~10%[14-15]。

另外，替代性的自體組織可能會(huì)減少機(jī)體的炎性反應(yīng),限制了淋巴液的灌注，并快速引發(fā)再血管化和組織滲入[13]。

2.3自體真皮用于假體植入的乳房再造術(shù)的優(yōu)劣勢(shì)

2.3.1理想的生物假體應(yīng)該有以下特點(diǎn)：簡(jiǎn)單的加工過(guò)程,沒(méi)有潛在抗原,可以快速地被宿主細(xì)胞接受,可以促進(jìn)早期的再血管化,抗感染，成本合理或可以免費(fèi)獲得。目前，符合以上要求的只有人自體真皮。假體植入的乳房再造術(shù)中應(yīng)用自體真皮基質(zhì)的優(yōu)勢(shì)和ADM相仿,雖然它們植入后的轉(zhuǎn)歸不盡相同,但是術(shù)中放置真皮基質(zhì)(不管是脫細(xì)胞真皮或是自體真皮)都是為了與胸大肌和乳房下皺壁合為一個(gè)整體以包覆假體,而且相對(duì)于脫細(xì)胞真皮基質(zhì)而言, 自體真皮在兼顧重建中下極支撐的同時(shí)，減少了并發(fā)癥及治療費(fèi)用。

此外，使用腹部微整形技術(shù)獲取真皮的同時(shí)供區(qū)獲得了腹壁整形的效果,且并未發(fā)現(xiàn)供區(qū)有更高的并發(fā)癥發(fā)生率。

2.3.2自體真皮基質(zhì)在假體植入的乳房再造術(shù)中的使用沒(méi)有像異體移植物和異種移植物一樣有較高的血清腫和感染發(fā)生率。但供區(qū)手術(shù)切口過(guò)長(zhǎng)，雖然設(shè)計(jì)了相對(duì)隱蔽的切口，但是供區(qū)(主要是下腹部)取皮后的傷口一般較長(zhǎng)，影響術(shù)后美觀。此外，因等同于做了兩處的手術(shù)，故應(yīng)用自體真皮的手術(shù)花費(fèi)相對(duì)ADM要高。

3結(jié)論

目前,假體植入的乳房再造已成為主流,由于全肌肉覆蓋假體的傳統(tǒng)方式有其固有的不足和缺點(diǎn),因此,ADM和自體真皮基質(zhì)的使用便應(yīng)運(yùn)而生,兩者目的相同，但由于材料本質(zhì)上的差別而造成不同的術(shù)后愈合機(jī)制,并發(fā)癥也不盡相同?？偠灾?該技術(shù)在假體植入的乳房再造術(shù)中有積極意義,而在選擇方面取決于良好的術(shù)前溝通和患者的意愿取向。ADM目前在國(guó)外的應(yīng)用比例比自體真皮基質(zhì)高許多,但是若患者有兼而進(jìn)行腹壁整形和假體植入乳房再造的需求,則可以選擇自體真皮基質(zhì)。結(jié)合亞洲女性身材纖弱、胸壁軟組織量不足的特點(diǎn)，上述方法對(duì)改善我國(guó)女性隆乳術(shù)后效果具有積極意義。此外,除了真皮基質(zhì)的應(yīng)用外，亦有應(yīng)用可吸收補(bǔ)片和鈦網(wǎng)作為達(dá)到相同支撐和保護(hù)目的的相關(guān)報(bào)道[16-17]。

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中圖分類(lèi)號(hào)R625.2

文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼A

綜述

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