黃玲 綜述 潘靈輝 審校

作者單位：530021 南寧 廣西醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科

綜述

胸部腫瘤患者術(shù)后復(fù)蘇期舒適改變的影響因素及護(hù)理進(jìn)展

黃玲 綜述 潘靈輝 審校

作者單位：530021 南寧 廣西醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科

本文就胸部腫瘤患者術(shù)后復(fù)蘇期舒適改變的影響因素及其護(hù)理的研究進(jìn)展進(jìn)行綜述，以期為臨床護(hù)理人員采取有效的護(hù)理措施，減輕患者不適，提高術(shù)后康復(fù)質(zhì)量。

胸部腫瘤；術(shù)后；復(fù)蘇期；舒適；影響因素；護(hù)理

外科手術(shù)是治療胸部腫瘤的手段之一，但開胸手術(shù)創(chuàng)傷大，加之腫瘤患者由于身體及心理等各種因素的影響，不適感往往較為強(qiáng)烈，針對(duì)這一現(xiàn)象的起因及其相應(yīng)護(hù)理措施，國內(nèi)外學(xué)者已做了大量研究并取得一定成效，現(xiàn)就其研究進(jìn)展作一綜述，以期減輕患者不適，進(jìn)一步提高術(shù)后康復(fù)質(zhì)量。

1 胸部腫瘤患者術(shù)后復(fù)蘇期舒適改變的影響因素

1.1 疼痛

疼痛是不舒適的最突出表現(xiàn)，術(shù)后疼痛程度主要取決于手術(shù)部位和大小等因素，胸外科手術(shù)由于需器械撐開肋間隙或切斷肋骨，切口長(zhǎng)，創(chuàng)傷大，術(shù)后疼痛較劇烈［1，2］。劇烈的疼痛可限制患者呼吸，導(dǎo)致潮氣量和功能殘氣量降低而出現(xiàn)小氣道閉陷，從而引起或加重C O2潴留。此外，患者由于疼痛不敢用力咳痰，易引發(fā)肺不張和肺部感染。

1.2 導(dǎo)管刺激

胸部腫瘤開胸手術(shù)患者一般需放置氣管導(dǎo)管、胸腔閉式引流管等各種導(dǎo)管，這些導(dǎo)管可引起各種不良刺激，影響患者舒適度。⑴氣管插管。氣管插管全麻是胸部腫瘤開胸手術(shù)的主要麻醉方式，術(shù)后復(fù)蘇期患者意識(shí)清醒，但氣管插管對(duì)患者口咽部的壓迫和刺激可引起咽喉脹痛、異物感、堵塞感、發(fā)癢、干燥等，同時(shí)致使聲門不能閉合，導(dǎo)致患者無法發(fā)聲表達(dá)自身痛苦及各種需求［3］。此外，吸痰和拔管操作刺激口咽部、氣管隆突可引起劇烈的嗆咳和心血管反應(yīng)等［4］，均可引起患者不適感。⑵胸腔閉式引流管。為引流胸腔內(nèi)的積液、積氣，術(shù)后一般放置胸腔閉式引流管，但引流管會(huì)刺激肋間神經(jīng)而引起不適感，且隨著術(shù)后肺逐漸膨脹，患者疼痛和不適感越明顯。⑶尿管。留置導(dǎo)尿管是常用的護(hù)理技術(shù)，被廣泛應(yīng)用于麻醉和手術(shù)后排尿困難的患者。尹加林等［5］報(bào)道，尿管可引起尿道、膀胱刺激癥狀，產(chǎn)生脹痛、尿意頻繁等不良反應(yīng)，且由于男性尿道生理解剖特點(diǎn)及老年患者多伴有不同程度的前列腺增生，尿道、膀胱刺激癥狀等不適感明顯高于女性患者。⑷胃管。食管癌術(shù)后常規(guī)留置胃管，但胃管的置入可引起咽喉部的物理性刺激和牽拉，使咽喉部產(chǎn)生異物感，造成患者不適［6］。

1.3 低體溫

胸部腫瘤手術(shù)一般手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)，長(zhǎng)時(shí)間的麻醉可能損害機(jī)體體溫調(diào)節(jié)機(jī)制，且術(shù)中胸腹腔暴露時(shí)間較長(zhǎng)，如靜注大量低溫液體，再以冷鹽水反復(fù)沖洗胸腹腔等可導(dǎo)致術(shù)后低體溫發(fā)生［7］。術(shù)后寒戰(zhàn)是麻醉后對(duì)抗體溫下降最有效的溫度調(diào)節(jié)反應(yīng)［8］，均發(fā)生于復(fù)蘇期，表現(xiàn)為機(jī)體骨骼肌的快速節(jié)律性收縮，促使患者情緒緊張程度增加，嚴(yán)重時(shí)可干擾臨床監(jiān)測(cè)的正常進(jìn)行，而且寒戰(zhàn)明顯增加耗氧量，對(duì)于心肺功能低下的患者有可能加重病情甚至發(fā)生意外。

1.4 禁飲食

傳統(tǒng)護(hù)理常規(guī)要求非胃腸道全麻手術(shù)后禁飲食至少6 h，肛門恢復(fù)排氣、停止胃腸減壓才可飲水和進(jìn)食，期間由于消化道幾乎處于完全排空狀態(tài)，患者常出現(xiàn)饑餓感和口干癥狀，從而增加了不舒適感［9］。

1.5 體位

胸部腫瘤手術(shù)患者麻醉狀態(tài)下肌肉松弛，術(shù)中長(zhǎng)時(shí)間保持一種體位，可能造成身體受壓面、受壓支點(diǎn)、部分伸展肌束的疲勞及血供障礙［10］；術(shù)后復(fù)蘇期常規(guī)要求采取去枕平臥頭偏向一側(cè)6 h，這種被迫體位可影響患者呼吸功能恢復(fù)，不利于傷口的早期引流，甚至可能導(dǎo)致壓瘡發(fā)生，對(duì)患者術(shù)后復(fù)蘇期的舒適感及康復(fù)質(zhì)量有不利影響。

1.6 心理因素

宋義英等［11］報(bào)道，多數(shù)腫瘤患者存在心理問題，常表現(xiàn)為焦慮、恐懼、孤獨(dú)等。胸部腫瘤患者術(shù)后復(fù)蘇期由于無法發(fā)聲、沒有親人陪伴，加之陌生的醫(yī)療環(huán)境，如儀器的報(bào)警聲、日夜照明的燈光以及其他患者的呻吟聲等對(duì)其造成了各種不良刺激，容易引起不舒適感。此外，術(shù)后患者由于擔(dān)憂手術(shù)效果及疾病的預(yù)后等亦可導(dǎo)致嚴(yán)重的心理反應(yīng)，影響術(shù)后康復(fù)。

2 改善胸部腫瘤患者術(shù)后復(fù)蘇期舒適度的護(hù)理對(duì)策

2.1 疼痛護(hù)理

術(shù)后疼痛多由手術(shù)創(chuàng)傷和引流管刺激引起，有條件者術(shù)后應(yīng)使用自控鎮(zhèn)痛泵。美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)等權(quán)威機(jī)構(gòu)已不推薦“鹽酸哌替啶針”“肌內(nèi)注射”等給藥方式［12］，目前臨床常用患者自控鎮(zhèn)痛方法，主要有自控靜脈鎮(zhèn)痛（P CI A）和自控硬膜外腔鎮(zhèn)痛（P C EA）兩種給藥方式［13］。硬膜外腔鎮(zhèn)痛對(duì)靜息性和運(yùn)動(dòng)性疼痛均有滿意的鎮(zhèn)痛效果，但靜脈鎮(zhèn)痛相對(duì)更易實(shí)施［1］。有學(xué)者對(duì)經(jīng)靜脈自控鎮(zhèn)痛泵的最佳開啟時(shí)間進(jìn)行了研究。朱曉紅等［14］認(rèn)為，開胸手術(shù)患者待麻醉清醒后應(yīng)盡早打開鎮(zhèn)痛泵，使鎮(zhèn)痛藥物在體內(nèi)維持一定的濃度。筆者研究認(rèn)為將自控靜脈鎮(zhèn)痛實(shí)施時(shí)間提前至手術(shù)結(jié)束后患者未清醒前可使麻醉鎮(zhèn)痛藥物消退與術(shù)后鎮(zhèn)痛藥物起效達(dá)到無縫連接，保持無痛序貫狀態(tài)［9］。此外，多項(xiàng)研究認(rèn)為急性疼痛服務(wù)機(jī)構(gòu)護(hù)理人員在疼痛控制中具有重要作用，護(hù)理人員進(jìn)行疼痛評(píng)估，及時(shí)采取干預(yù)措施能顯著提高患者對(duì)疼痛及疼痛控制的認(rèn)知度［15］。

2.2 各種導(dǎo)管護(hù)理

各種導(dǎo)管刺激是影響胸部腫瘤患者術(shù)后復(fù)蘇期舒適度的重要原因之一，陳彥青等［16］認(rèn)為深麻醉下拔除氣管導(dǎo)管，可減輕患者不適，但容易引起舌后墜、呼吸抑制等并發(fā)癥；而更多的臨床研究證明［17，18］，氣管導(dǎo)管拔除前使用小劑量鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛藥物對(duì)抑制疼痛有一定作用，可降低拔管時(shí)的應(yīng)激反應(yīng)。筆者等［9］及莫堅(jiān)等［19］認(rèn)為胸部腫瘤患者術(shù)后立即實(shí)施自控鎮(zhèn)痛可有效抑制拔除氣管導(dǎo)管時(shí)引起的血流動(dòng)力學(xué)變化，且不影響呼吸功能的恢復(fù)，亦不延長(zhǎng)拔管時(shí)間。此外，妥善固定胸腔引流裝置，防止翻身或活動(dòng)時(shí)胸管刺激或管路脫出，盡早抬高床頭30°～45°等有利于呼吸與引流。有報(bào)道采用減少導(dǎo)尿管氣囊注水量［20］、在插管過程中使用含麻醉性藥物的潤(rùn)滑劑［21］等方法可減輕術(shù)后留置導(dǎo)尿管引起的刺激反應(yīng)。吳春妹［6］報(bào)道妥善固定胃管、及時(shí)傾倒胃液、加強(qiáng)口腔護(hù)理等可明顯增加患者舒適度。綜上認(rèn)為，對(duì)各種導(dǎo)管進(jìn)行有效護(hù)理，可減輕其引起的不良刺激，改善患者舒適度。

2.3 低體溫護(hù)理

華曉君等［8］認(rèn)為胸部腫瘤手術(shù)由于手術(shù)時(shí)胸、腹開放，且手術(shù)時(shí)間偏長(zhǎng)，如果不注意保溫，易引起圍術(shù)期低溫。許巧玲等［10］認(rèn)為應(yīng)重視保持患者體溫，特別是手術(shù)結(jié)束后未清醒時(shí)，可通過經(jīng)常檢查患者肢體溫度，采取提高室溫、加蓋被或電溫毯、電動(dòng)熱風(fēng)機(jī)以及輸入加溫液體、進(jìn)行體溫監(jiān)測(cè)等措施復(fù)溫。如發(fā)生寒戰(zhàn)應(yīng)遵醫(yī)囑使用曲馬多、異丙嗪等藥物，同時(shí)給予積極的保暖措施。及時(shí)復(fù)溫及保溫對(duì)改善由低體溫引起的不適有積極作用。

2.4 口渴的護(hù)理

目前臨床護(hù)理人員多以棉簽蘸水濕潤(rùn)口唇或用濕紗布覆蓋口唇等方法緩解患者口渴癥狀［6］，但由于該法未能濕潤(rùn)口咽部黏膜，解渴效果欠佳。筆者等［22］前期研究發(fā)現(xiàn)，結(jié)腸癌手術(shù)患者術(shù)后早期少量飲水可有效解除患者口渴，促進(jìn)腸道功能恢復(fù)，提高患者舒適度及康復(fù)質(zhì)量。有學(xué)者建議定期用冷開水漱口、噴霧劑行口腔噴霧以濕潤(rùn)口腔、緩解口渴，提高患者舒適度［23］。

2.5 體位護(hù)理

何茹等［24］認(rèn)為胸科術(shù)后早期采取半臥位能促進(jìn)呼吸功能恢復(fù)，利于胸腔引流，預(yù)防誤吸發(fā)生。此外，半臥位有利于患者與護(hù)理人員進(jìn)行目光、語言交流并及時(shí)報(bào)告各種不適，提高了全麻術(shù)后康復(fù)質(zhì)量。

2.6 心理護(hù)理

患者生理上的舒適主要依賴現(xiàn)代醫(yī)療護(hù)理技術(shù)，但心理上的愉悅和無恐懼感大多源自于醫(yī)護(hù)人員的良好服務(wù)態(tài)度及就醫(yī)環(huán)境。吳春妹等［7］報(bào)道，細(xì)心觀察患者的表現(xiàn)，對(duì)患者所反映的各種信息及時(shí)作出反應(yīng)，同時(shí)向患者提供所需信息，如告之手術(shù)結(jié)果、目前所在病房及身上各種導(dǎo)管的作用和重要性等，可有效避免和減輕患者因語言表達(dá)能力受限而引起的不良情緒反應(yīng)，提高患者心理舒適度。許巧玲等［10］認(rèn)為耐心向患者介紹術(shù)后注意事項(xiàng)，進(jìn)行護(hù)理操作時(shí)動(dòng)作敏捷、輕柔，與患者溝通時(shí)態(tài)度溫和友善，同時(shí)鼓勵(lì)患者家屬、朋友及同室病友相互關(guān)心和照顧，這些良好的社會(huì)支持和心理撫慰可以減輕患者孤獨(dú)無助和不適感，有利于患者身心處于最佳狀態(tài)，更好地配合治療。

3 小結(jié)

綜上所述，胸部腫瘤術(shù)后患者復(fù)蘇期常伴有不同程度的生理和心理不適，術(shù)后疼痛、各種導(dǎo)管刺激、低體溫、體位等是患者舒適改變的影響因素，了解這些影響因素而進(jìn)行針對(duì)性地護(hù)理對(duì)減輕患者不適感，提高術(shù)后康復(fù)質(zhì)量有積極作用。本文的術(shù)后復(fù)蘇期僅為手術(shù)后數(shù)小時(shí)或幾十小時(shí)，未涉及術(shù)前、術(shù)后較長(zhǎng)恢復(fù)期及后續(xù)治療如放療、化療時(shí)引起的不舒適感。今后如何加強(qiáng)多學(xué)科合作，針對(duì)不同疾病治療時(shí)期的治療方案建立全程舒適護(hù)理模式，更好地為患者提供整體、系統(tǒng)、連續(xù)的優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)是今后努力的方向。

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［2015-03-23收稿］［2015-08-15修回］［編輯 羅惠予］

R734.4

A

1674-5671（2015）04-03

10.3969/j.issn.1674-5671.2015.04.19

廣西壯族自治區(qū)衛(wèi)生廳自籌經(jīng)費(fèi)科研課題（Z2012356）