韓嘯 宋來(lái)春 符竣 楊建國(guó) 盧宏彪

臨床研究

雜交手術(shù)治療Stanford B型復(fù)雜型主動(dòng)脈夾層的近中期效果

韓嘯 宋來(lái)春 符竣 楊建國(guó) 盧宏彪

目的 總結(jié)雜交手術(shù)治療Stanford B型復(fù)雜型主動(dòng)脈夾層的臨床經(jīng)驗(yàn)及近中期效果。方法回顧性分析2008年8月至2014年8月我院68例Stanford B型復(fù)雜型主動(dòng)脈夾層患者的臨床資料。所有患者均行右頸總動(dòng)脈至左頸總動(dòng)脈轉(zhuǎn)流或左頸總動(dòng)脈至左鎖骨下動(dòng)脈轉(zhuǎn)流加主動(dòng)脈腔內(nèi)隔絕術(shù)，平均年齡（45.5±10.5）歲，合并高血壓66例、糖尿病16例、腎功能不全2例。結(jié)果 68例患者均在全麻醉下行轉(zhuǎn)流加主動(dòng)脈腔內(nèi)隔絕術(shù)。平均轉(zhuǎn)流手術(shù)時(shí)間（80.3±15.8）min，平均主動(dòng)脈腔內(nèi)隔絕術(shù)手術(shù)時(shí)間（14.5±5.7）min，平均住院時(shí)間（12.8±4.2）d。術(shù)后早期傷口滲血5例，均行探查止血。1例術(shù)前腎功能不全者，術(shù)后出現(xiàn)絞窄性腸梗阻，開腹探查，小腸大部分壞死，無(wú)法手術(shù)，家屬放棄治療。余無(wú)住院死亡病例。隨訪6～70個(gè)月，3例死亡，其中1例為心源性死亡，2例為非心源性死亡。1例術(shù)后3年，因胸痛復(fù)查CTA提示Ⅱ型內(nèi)漏，予藥物治療。結(jié)論 雜交手術(shù)治療Stanford B型復(fù)雜型主動(dòng)脈夾層創(chuàng)傷小，死亡率低，術(shù)后并發(fā)癥少，是一種安全有效的治療手段，近中期結(jié)果滿意，遠(yuǎn)期效果有待進(jìn)一步觀察。

雜交手術(shù)； Stanford B型主動(dòng)脈夾層； 腔內(nèi)隔絕術(shù)

近年來(lái)，主動(dòng)脈夾層發(fā)病率逐年增加，其病程進(jìn)展快，病死率高，是臨床急危重癥之一[1,2]。隨著對(duì)主動(dòng)脈夾層的深入認(rèn)識(shí)和了解，近年來(lái)主動(dòng)脈夾層的治療方式也得到了飛速的發(fā)展，從以前的單一傳統(tǒng)手術(shù)向腔內(nèi)修復(fù)術(shù)轉(zhuǎn)變，進(jìn)而向結(jié)合兩者優(yōu)勢(shì)的“雜交手術(shù)”轉(zhuǎn)變[3-6]。對(duì)于大多數(shù)Stanford B型主動(dòng)脈夾層，可通過(guò)單純植入覆膜支架的主動(dòng)脈腔內(nèi)術(shù)隔絕術(shù)來(lái)達(dá)到治愈目的[7]。但對(duì)于夾層累及近端范圍較高、內(nèi)膜破口距左鎖骨下動(dòng)脈近（＜1.5 cm）、錨定區(qū)短、左椎動(dòng)脈優(yōu)勢(shì)，不適合做單純覆膜支架植入的復(fù)雜Stanford B型主動(dòng)脈夾層[8]，往往需要實(shí)施雜交手術(shù)。2008年8月至2014年8月我院收治并確診Stanford B型復(fù)雜型主動(dòng)脈夾層68例，采用雜交技術(shù)進(jìn)行治療，獲得滿意效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 病例資料 2008年8月至2014年8月，武漢亞洲心臟病醫(yī)院收治Stanford B型復(fù)雜型主動(dòng)脈夾層68例，男性62例，女性6例，平均年齡（45.5±10.5）歲，合并高血壓66例，合并糖尿病16例，合并腎功能不全2例。臨床癥狀均表現(xiàn)為胸背部疼痛或腹痛。入院后予以控制性降壓，常規(guī)先行主動(dòng)脈及分支CT血管造影（CTA）明確診斷后，再加行血管（包括雙側(cè)頸動(dòng)脈、椎動(dòng)脈、股動(dòng)脈及心臟）、雙側(cè)腎上腺、腎臟多普勒超聲。合并輕度主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全5例。所有病例主動(dòng)脈CTA顯示其夾層裂口距左鎖骨下動(dòng)脈開口距離＜1.5 cm，其中左側(cè)椎動(dòng)脈優(yōu)勢(shì)者30例，雙側(cè)椎動(dòng)脈等勢(shì)者18例，右側(cè)椎動(dòng)脈優(yōu)勢(shì)者20例；雙腎動(dòng)脈開口于真腔56例，左側(cè)或右側(cè)的一側(cè)腎動(dòng)脈開口于假腔12例，腸系膜上動(dòng)脈開口于假腔者1例（腹痛者）。入院后積極內(nèi)科治療及術(shù)前準(zhǔn)備，3～5 d后行手術(shù)治療。

1.2 手術(shù)方法 采用氣管內(nèi)插管靜脈吸入復(fù)合全身麻醉，上下肢有創(chuàng)動(dòng)脈監(jiān)測(cè)，轉(zhuǎn)流術(shù)在手術(shù)室實(shí)施，隨后腔內(nèi)修復(fù)術(shù)在導(dǎo)管室完成。

轉(zhuǎn)流術(shù)過(guò)程：頭頸后仰位，于胸骨上窩沿皮紋做長(zhǎng)6．0 cm的弧形切口，向兩側(cè)牽拉胸鎖乳突肌，切斷部分頸淺、深肌，分別顯露右頸總動(dòng)脈、左頸總動(dòng)脈，于左頸總動(dòng)脈稍外后方顯露左鎖骨下動(dòng)脈，均套帶備用。若CTA提示椎動(dòng)脈為右優(yōu)勢(shì)型或均衡型，則行左右頸總動(dòng)脈分流術(shù)，若為左椎動(dòng)脈優(yōu)勢(shì)型則行左頸總動(dòng)脈至左鎖骨下動(dòng)脈分流術(shù)（左鎖骨下直切口）。術(shù)中用8 mm Gore-tex帶環(huán)人工血管，5/0 Prolene線連續(xù)縫合。吻合結(jié)束后行人工血管內(nèi)排氣。檢查無(wú)活動(dòng)性出血，逐層縫合切口。本組資料中，行左右頸總動(dòng)脈分流術(shù)38例，行左頸總動(dòng)脈至左鎖骨下動(dòng)脈分流術(shù)30例。

主動(dòng)脈腔內(nèi)修復(fù)術(shù)：支架均選用Talent胸主動(dòng)脈覆膜支架系統(tǒng)（美國(guó)Medtronic公司），支架直徑28、30、32、34、36 mm，長(zhǎng)度 140、160、200 mm。術(shù)中支架頭端位置位于頭臂干開口以遠(yuǎn)2例、左頸總動(dòng)脈開口以遠(yuǎn)6例。直視下經(jīng)左側(cè)或右側(cè)股動(dòng)脈穿刺，植入6 F血管鞘，沿血管鞘進(jìn)入6 F豬尾導(dǎo)管，送導(dǎo)管經(jīng)髂外動(dòng)脈至升主動(dòng)脈，邊進(jìn)導(dǎo)管邊造影，確認(rèn)導(dǎo)管在真腔內(nèi)，確認(rèn)破口部位，沿豬尾造影管送入加硬長(zhǎng)導(dǎo)絲，退出造影導(dǎo)管及6 F血管鞘，沿導(dǎo)絲送入胸主動(dòng)脈覆膜支架至主動(dòng)脈弓降部破口處，確認(rèn)支架到位后，麻醉醫(yī)師控制性減壓80/60 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），釋放支架，退出輸送器。沿導(dǎo)絲送入造影導(dǎo)管再次行造影，確認(rèn)弓降部破口完全封閉。行股動(dòng)脈及皮下組織、皮膚縫合，術(shù)畢。

術(shù)后1、3、6個(gè)月，1年及每2年進(jìn)行隨訪，復(fù)查主動(dòng)脈CTA進(jìn)行隨訪。

2 結(jié)果

本組分流手術(shù)時(shí)間平均（80.3±15.8）min，平均主動(dòng)脈腔內(nèi)隔絕術(shù)手術(shù)時(shí)間（14.5±5.7）min。術(shù)畢造影示夾層裂口封閉良好，人工血管、左頸總動(dòng)脈及左鎖骨下動(dòng)脈顯影通暢。術(shù)后1～10 h脫離呼吸機(jī)，其中1例脫機(jī)后因氣道分泌物多，氧合差，再次氣管插管呼吸機(jī)輔助，對(duì)癥治療后治愈。術(shù)后早期傷口滲血5例，均行探查止血。1例術(shù)前腎功能不全者，術(shù)后出現(xiàn)絞窄性腸梗阻，開腹探查，小腸大部分壞死，無(wú)法手術(shù)，家屬放棄治療，余無(wú)住院死亡病例。

隨訪6～70個(gè)月，3例死亡，其中1例為心源性死亡，2例為非心源性死亡。1例術(shù)后3年，胸痛，復(fù)查CTA:左主干病變40%，Ⅱ型內(nèi)漏，藥物治療。余患者復(fù)查主動(dòng)脈CTA示頸部血管及人工血管均通暢，無(wú)內(nèi)漏及支架移位，部分病例遠(yuǎn)端假腔血栓機(jī)化形成。

3 討論

Stanford B型復(fù)雜型主動(dòng)脈夾層主要是指夾層裂口距左鎖骨下動(dòng)脈開口較近，其內(nèi)膜撕裂累及左鎖骨下動(dòng)脈及遠(yuǎn)端主動(dòng)脈弓部[8-10]。對(duì)于部分這類病例，為延長(zhǎng)近端錨定區(qū)及減少相關(guān)內(nèi)漏的發(fā)生，對(duì)左鎖骨下動(dòng)脈實(shí)施封堵是可行的[11]。但在某些情況如左側(cè)椎動(dòng)脈優(yōu)勢(shì)型，若移植物直接覆蓋左鎖骨下動(dòng)脈開口，勢(shì)必會(huì)導(dǎo)致腦干梗死，出現(xiàn)致死性并發(fā)癥，因此，保持左鎖骨下動(dòng)脈-椎動(dòng)脈的正常血流至關(guān)重要[12]。本組30例患者均為左側(cè)椎動(dòng)脈優(yōu)勢(shì)型。

雜交技術(shù)在主動(dòng)脈弓分支旁路的方式有多種，包括頸動(dòng)脈-頸動(dòng)脈、鎖骨下動(dòng)脈-頸動(dòng)脈等。任偉等[13]采用右頸總動(dòng)脈-左頸總動(dòng)脈-左鎖骨下動(dòng)脈轉(zhuǎn)流的雜交技術(shù)處理累及弓部的主動(dòng)脈疾病，近期療效滿意。貢鳴等[14]在體外循環(huán)及正中開胸下行左頸總動(dòng)脈至左鎖骨下動(dòng)脈轉(zhuǎn)流，加直視下支架象鼻術(shù)治療復(fù)雜Stanfor B型主動(dòng)脈夾層，與本研究相比，手術(shù)創(chuàng)傷較大，費(fèi)用高，術(shù)后恢復(fù)慢，住院時(shí)間較長(zhǎng)。

雜交技術(shù)越來(lái)越廣泛地應(yīng)用在復(fù)雜主動(dòng)脈病變的治療。因其仍為有創(chuàng)治療，借助完全腔內(nèi)技術(shù)包括“炯囪技術(shù)”及“開窗技術(shù)”，是主動(dòng)脈腔內(nèi)修復(fù)未來(lái)發(fā)展的方向[15-17]。這些技術(shù)本身的復(fù)雜性使其推廣受限。此外，主動(dòng)脈夾層的“雜交手術(shù)”技術(shù)發(fā)展時(shí)間較短，多種技術(shù)尚處于探索階段，缺少長(zhǎng)期隨訪和療效評(píng)估。另外，主動(dòng)脈“雜交”手術(shù)后的逆行主動(dòng)脈夾層形成、神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥、吻合口內(nèi)漏、假性動(dòng)脈瘤形成和急性心梗等嚴(yán)重并發(fā)癥依然較高，尤其是對(duì)于復(fù)雜的主動(dòng)脈弓部夾層的治療技術(shù)和適應(yīng)證選擇尚無(wú)統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)。因此，需要進(jìn)一步進(jìn)行主動(dòng)脈夾層治療技術(shù)的臨床研究，建立主動(dòng)脈夾層介入、外科和雜交手術(shù)技術(shù)等相應(yīng)的行業(yè)技術(shù)規(guī)范，進(jìn)一步提高主動(dòng)脈夾層新技術(shù)的治療效果[18]。

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Hybrid operation in the treatment of complicated Stanford B aortic dissection:clinical experience and early-mid term results

HAN Xiao，SONG Lai-chun，F(xiàn)U Jun，et al.Department of Cardiac Surgery，Wuhan Asia Heart Hospital，Wuhan 430022，China

ObjectiveTo summarize the clinical experience and mid-term results with hybrid operation in the treatment of complicated Stanford B aortic dissection.MethodsSixty-eight patients［mean age（45.5±10.5）years]with complicated Stanford B aortic dissection underwent right common carotid to left common carotid artery or left common carotid to left subclavian artery bypass with endovascular graft exclusion from August 2008 to August 2014 in Wuhan Asia Heart Hospital.Comorbidities included hypertension in 66 cases,diabetes in 16 and renal insufficiency in 2.ResultsAll procedures were performed under general anesthesia.The mean bypass and endovascular graft exclusion times were（80.3±15.8）and（14.5±5.7）minutes，respectively.The length of total hospital stay averaged（12.8±4.2）days.Blood oozed in early stage of postoperative in 5 cases，and operative exploration was performed.One patient who complicated with renal insufficiency before operation had strangulated intestinal obstruction，and abandoned.The rest patients were survived in hospital stage.During a following-up period of 6 to 70 months.Three patients died:one patient died because of cardiac reason,the others were non-cardiac death.One case had chest pain after operation three years and the CTA found typeⅡ endoleak，medical therapy was obtained.ConclusionHybrid operation is an effective treatment for patients with complicated Stanford B aortic dissection.The early and mid-term results are satisfactory and further follow-up are warranted to determine its longterm results.

Hybrid operation； Stanford B aortic dissection； Endovascular graft exclusion

430022 湖北省武漢市，亞洲心臟病醫(yī)院心外科

10．3969/j．issn．1672－5301．2015．08．018

R654.2

B

1672-5301（2015）08-0744－03

2015-03-23）