綜 述

經(jīng)皮冠狀動脈介入術(shù)后心臟康復(fù)的新進(jìn)展

經(jīng)皮冠狀動脈介入術(shù)（percutaneous coronary intervention，PCI）因其療效顯著、創(chuàng)傷性小等優(yōu)點，已成為冠狀動脈粥樣硬化性心血管疾病治療的重要方法。但是PCI并不是治療的終點，大多數(shù)患者術(shù)后生活質(zhì)量并不高，這給患者個人、家庭及社會造成了巨大的負(fù)擔(dān)，迫切呼吁術(shù)后心臟康復(fù)治療的參與[1，2]。自1995以來，心臟康復(fù)被定義為：是一項全面的長期的服務(wù)，涉及醫(yī)療評估、運動處方、減少心臟危險因素、教育、咨詢和行為干預(yù)。一個多學(xué)科綜合的心臟康復(fù)計劃（以下簡稱心臟康復(fù)計劃）可以被看作是一種預(yù)防性的治療，幾乎是在日常生活的基礎(chǔ)上發(fā)揮作用的[3]，它對冠狀動脈粥樣硬化性心血管疾病患者提供了一級和二級預(yù)防[4,5]。同時，在AHA/ACC管理方針里，心臟康復(fù)作為Ⅰa級證據(jù)[6]被推薦用于PCI術(shù)后的患者。所以，為PCI術(shù)后患者制訂心臟康復(fù)計劃勢在必行，它能提高老年患者的生活質(zhì)量，確保更多的年輕患者更好地回歸社會，回歸工作崗位。

1 醫(yī)療評估

PCI術(shù)后患者康復(fù)前評估的主要方法有超聲心動圖、冠狀動脈造影、運動平板試驗、6分鐘步行試驗等?？祻?fù)運動前評估的目的是為了篩選適合進(jìn)行康復(fù)運動的PCI術(shù)后患者，進(jìn)入康復(fù)運動的人群必須都符合所有納入標(biāo)準(zhǔn)，一旦與任何一項排除標(biāo)準(zhǔn)相符，則應(yīng)放棄康復(fù)運動。納入標(biāo)準(zhǔn)：PCI術(shù)后血管開通且無殘余狹窄，冠狀動脈血流分級TIMI 3級（冠狀動脈造影顯示：完全灌流，前向血流充盈遠(yuǎn)端血管快速而完全），未導(dǎo)致急性心肌梗死或需要緊急外科搭橋術(shù)的并發(fā)癥。排除標(biāo)準(zhǔn)：依據(jù)中國康復(fù)醫(yī)學(xué)會心血管病專業(yè)委員會提出的我國主要用于心臟康復(fù)的冠心病患者的危險分層法[7]，排除高危的患者。

2 運動處方

結(jié)合中國國情，目前國內(nèi)對心臟康復(fù)運動處方的探討[8]，強(qiáng)調(diào)三級互動，即Ⅰ期院內(nèi)康復(fù)，Ⅱ期院外門診康復(fù)，Ⅲ期院外社區(qū)家庭康復(fù)。由于Ⅱ期康復(fù)受場地的限制，不是所有的醫(yī)院都可以實施，也有學(xué)者對Ⅱ、Ⅲ期康復(fù)合并進(jìn)行了探討，發(fā)現(xiàn)以社區(qū)家庭為基礎(chǔ)的心臟康復(fù)計劃是可以接受的、安全和有效的[9]，并不亞于Ⅰ期康復(fù)。拋開成本效益，甚至有研究[10]表明，以家庭為基礎(chǔ)的心臟康復(fù)干預(yù)和以醫(yī)院康復(fù)中心為基礎(chǔ)的心臟康復(fù)在患者受益方面是對等的。顯然心臟康復(fù)模式的組成有多種，為了吸引更多適合的患者參與心臟康復(fù)計劃，AHA強(qiáng)調(diào)，新舊心臟康復(fù)模式不應(yīng)該是取代與被取代的關(guān)系，而應(yīng)該協(xié)助互動，更好地滿足患者不同個體的需求，在心臟康復(fù)模式中提供持續(xù)的監(jiān)督和治療。同時，這種多學(xué)科綜合的心臟康復(fù)模式已經(jīng)被證明是臨床上有效的和具有成本效益的，應(yīng)廣泛采用和推廣[11]。

2.1 運動方式 主要包括有氧運動、抗阻運動、柔韌性訓(xùn)練和平衡訓(xùn)練等。有氧運動如走步、跑步、騎車、游泳、固定踏車、平板運動等，主要增加心臟的容量負(fù)荷，改善心功能；抗阻運動如俯臥撐、啞鈴、杠鈴、運動器械、彈力帶等，通過增加患者的壓力負(fù)荷來增加心內(nèi)膜下心肌灌注，增加心肌氧供，從而增加運動耐力，鍛煉肌肉的力量和肌肉的耐力；柔韌性訓(xùn)練主要是拉伸肌肉和韌帶，對心血管疾病無直接治療作用，但是可以緩解情緒，增加關(guān)節(jié)活動度，預(yù)防肩背痛；平衡訓(xùn)練主要是增加平衡儲備能力，減少跌倒風(fēng)險，特別適合老年患者?？祻?fù)運動時可結(jié)合患者自身情況，多種運動方式交替進(jìn)行。

2.2 運動強(qiáng)度 運動強(qiáng)度確定的方法主要有無氧閾水平運動法、心率儲備法、最大氧耗量法、自我感知勞累程度分級即Brog計分表評估法、重復(fù)一次最大負(fù)荷量法等。前四種方法主要用于確定有氧運動的運動強(qiáng)度，而抗阻運動強(qiáng)度的確定主要采用重復(fù)一次最大負(fù)荷量法。柔韌性訓(xùn)練和平衡訓(xùn)練運動強(qiáng)度研究甚少，一般結(jié)合訓(xùn)練者的主觀感受做到緩慢、放松、有節(jié)制和無疼痛的練習(xí)，循序漸進(jìn)，持之以恒。

2.3 運動時間 美國心臟病學(xué)會（ACC）/美國心臟協(xié)會（AHA）2007年修訂的PCI治療二級預(yù)防指南中，建議患者在日常工作生活之外，進(jìn)行中等強(qiáng)度有氧運動，時間≥150 min/周。

2.4 運動終止標(biāo)準(zhǔn) 制訂運動處方以不誘發(fā)心肌缺血為運動強(qiáng)度的標(biāo)準(zhǔn)，認(rèn)為達(dá)到缺血閾強(qiáng)度的運動可以造成心肌損傷[12]。故一但有誘發(fā)心肌缺血的證據(jù)則應(yīng)停止康復(fù)運動，如：①患者要求；②隨運動負(fù)荷的增加收縮壓水平比基線水平下降10 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），并有其他缺血證據(jù)；③發(fā)生中-重度心絞痛；④出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀如共濟(jì)失調(diào)、頭暈、接近暈厥；⑤灌注不良的征象，如發(fā)紺、蒼白；⑥嚴(yán)重的心律失常如室性心動過速、心室撲動、心室顫動；⑦嚴(yán)重的ST段壓低，下斜型或水平型壓低≥2 mm或ST段抬高≥1 mm；⑧監(jiān)測血壓有困難或達(dá)目標(biāo)心率。

3 減少可控危險因素

良好的生活方式、飲食習(xí)慣、醫(yī)囑依從性、愉悅的心情和有效的必要的醫(yī)患、護(hù)患溝通能幫助患者減少術(shù)后危險因素，從而降低術(shù)后急性心血管事件的發(fā)生率，具有重要的意義。

3.1 健康教育 有聯(lián)合多中心的研究[13]對多達(dá)7519例患者的隨訪發(fā)現(xiàn)，19%的患者術(shù)后繼續(xù)抽煙，只有35%的患者進(jìn)行了推薦強(qiáng)度到高強(qiáng)度的康復(fù)運動，而且只有39%的患者食用健康飲食。健康教育能讓患者了解健康生活方式的益處，讓患者自發(fā)主動地改變自己的一些生活行為方式，減少一些人為可控制的危險因素，達(dá)到長期的心臟康復(fù)治療，預(yù)防和減少心血管不良事件的發(fā)生，是PCI術(shù)后安全、有效、依從性高的心臟康復(fù)模式。

3.2 規(guī)律服藥 PCI治療指南建議患者常規(guī)聯(lián)合使用多種有效的心臟藥物，包括抗血小板藥物、β受體阻滯劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）和他汀類調(diào)脂藥物等。這些藥物服藥的依從性直接影響疾病的轉(zhuǎn)歸和預(yù)后。雖然近90%的患者出院后帶了適當(dāng)?shù)乃幬?但大多數(shù)患者接受的劑量遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于醫(yī)囑劑量[14]。

3.3 雙心指導(dǎo) 雙心指導(dǎo)的主要內(nèi)容包括多傾聽、多幫助、多安慰、多解釋指導(dǎo)。2011年荷蘭Eramus醫(yī)學(xué)中心對715例PCI術(shù)后患者隨訪一年發(fā)現(xiàn)，合并焦慮癥狀者占75.6%（576/715），合并抑郁癥狀者占81.4%（582/715）[15]。北京安貞醫(yī)院郭敏等[16]的研究顯示，PCI術(shù)前合并抑郁者為25.5%，術(shù)后則增加到38.5%。PCI術(shù)后患者的精神心理障礙影響其短期及遠(yuǎn)期預(yù)后的現(xiàn)狀不容忽視。雙心指導(dǎo)要求醫(yī)護(hù)工作者按照生物—心理—社會醫(yī)學(xué)模式的指導(dǎo)，在關(guān)心導(dǎo)致疾病的生物化學(xué)因素和患者的軀體健康的同時，也重視患者社會、心理的維度，從生物、心理、社會三者相統(tǒng)一的整體水平去防治疾病，達(dá)到真正的“雙心”治療。“雙心治療”對PCI術(shù)后患者改善生存質(zhì)量和遠(yuǎn)期預(yù)后具有重要的意義?？稍诨颊叩却驮\時，采用量表篩查需行“雙心指導(dǎo)”的患者，如《廣泛焦慮問卷 7項（GAD-7）》《患者健康問卷9項（PHQ-9）》《綜合醫(yī)院焦慮抑郁量表（HAD）》等[17-19]。

3.4 定期隨訪復(fù)查 杜來景等[20]報告PCI術(shù)后患者的1年累計主要心血管事件發(fā)生率、靶血管重建率、再住院率分別為 2．75%、1．57%、3．53%。定期隨訪復(fù)查超聲心動圖、冠脈造影等，比較左室形態(tài)及心功能便于患者、家屬及醫(yī)生了解患者的情況，依據(jù)情況適當(dāng)調(diào)整治療方案，囑患者心前區(qū)不適時及時就近診治。0.5～1.0年重復(fù)冠脈造影，若無再狹窄則繼續(xù)進(jìn)行第二階段的運動康復(fù)治療，若出現(xiàn)狹窄再行介入治療[21]。定期隨訪復(fù)查可以給患者提供一個合適的個體化治療方案，更有利于患者的康復(fù)。

4 心臟康復(fù)的未來

現(xiàn)行的心臟康復(fù)面臨諸多的障礙，如交通、心臟康復(fù)中心的數(shù)量及地理位置分布、推薦適合的人群、醫(yī)療保險不覆蓋等，似乎是不可行的、不可持續(xù)發(fā)展的[11]。AHA也表示，很多心臟康復(fù)中心得不到充足的財政支持[22]。在美國，也是最近10年，心臟康復(fù)才被納入美國《國家老年人醫(yī)療保險制度》的保險責(zé)任范圍。這項保險僅僅只針對慢性穩(wěn)定型心絞痛的患者和（或）在過去12個月里發(fā)生過持續(xù)心梗（非ST段抬高型或ST段抬高型）的患者，或者經(jīng)歷了心臟手術(shù)（CABG、瓣膜置換或修復(fù)、心臟/心肺移植）或PCI術(shù)治療的患者。從歐洲心臟康復(fù)計劃的相關(guān)數(shù)據(jù)來看，合適的患者更有可能參加并完成心臟康復(fù)[23]。在國外，正是這種越來越大的醫(yī)療保險覆蓋面和醫(yī)療法案[24]的通過，為心臟康復(fù)的發(fā)展提供了平臺和機(jī)會。心臟康復(fù)能使PCI術(shù)或CABG的患者全因死亡率減少20%～50%[25,26]，也明顯降低了冠脈再狹窄率[27-29]。中國心臟康復(fù)的發(fā)展，特別是醫(yī)療評估和運動處方的建立，需要配備專業(yè)的評估設(shè)備和心臟康復(fù)專門人員，如康復(fù)訓(xùn)練師和臨床醫(yī)師。PCI術(shù)后康復(fù)是一個循序漸進(jìn)的過程，時間長，花費大，需要各級醫(yī)院及醫(yī)保政策的支持，很多研究還停留在臨床研究階段，在醫(yī)療保健的實踐層面還需要我們進(jìn)一步探索。目前，以有氧運動為核心的心臟康復(fù)已作為心血管疾病的防治措施之一，被列入最新指南[30]，相信心臟康復(fù)在我國會展開新的局面，迎接美好的未來。

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The latest research progress about cardiac rehabilitation after percutaneous coronary intervention

肖小林（綜述） 班努·庫肯 王敏敏 嚴(yán)金龍（審校）

經(jīng)皮冠狀動脈介入術(shù)； 心臟康復(fù)

Percutaneous coronary intervention； Cardiac rehabilitation

830028 新疆維吾爾自治區(qū)烏魯木齊市，新疆醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院心內(nèi)科

嚴(yán)金龍，E-mail：214289027@qq.com

10．3969/j．issn．1672－5301．2015．08．003

R541.4

A

1672-5301（2015）08-0681－04

2015-04-02）