劉鋒紀然章龍磊

慢性鼻-鼻竇炎鼻內(nèi)結(jié)構(gòu)矯正的意義

劉鋒1紀然1章龍磊1

目的總結(jié)79例慢性鼻-鼻竇炎患者的鼻竇和鼻腔手術(shù)，探討和分析鼻腔結(jié)構(gòu)矯正對鼻-鼻竇炎療效的意義。方法對79例中重度鼻-鼻竇炎患者手術(shù)清除鼻腔、鼻竇病灶，同時對伴有鼻腔、鼻咽結(jié)構(gòu)異常矯正。79例有24例行單純鼻竇炎手術(shù)；20例合并單純鼻息肉摘除；35例合并行鼻腔結(jié)構(gòu)矯形，包括鼻中隔矯正，中下鼻甲矯形，腺樣體切除術(shù)等，鼻腔矯形占總數(shù)44.3%。結(jié)果隨訪3月以上，病情完全控制56例，部分控制21例，未控制2例，總有效率97.4%。結(jié)論慢性鼻-鼻竇炎常合并鼻腔結(jié)構(gòu)異常，鼻內(nèi)鏡手術(shù)不僅要清除鼻腔鼻竇病變，不能忽視鼻腔結(jié)構(gòu)異常，需同時矯正，提高鼻-鼻竇炎療效。

慢性鼻-鼻竇炎（CRS）；鼻腔結(jié)構(gòu)矯正;鼻息肉NP;竇口鼻道復合體（OMC）

慢性鼻-鼻竇炎是耳鼻咽喉科常見疾病，是鼻竇及鼻腔的慢性炎性疾病。可分為兩型：不伴鼻息肉（CRSsNP）和伴鼻息肉（CRSwNP）。鼻內(nèi)鏡手術(shù)適應(yīng)證包括以下情況：有影響竇口復合體或鼻竇引流的明顯解剖異常、鼻息肉等[1]。手術(shù)要徹底清除鼻息肉開放竇口，同時應(yīng)該矯正鼻腔內(nèi)異常結(jié)構(gòu)，恢復竇口鼻道復合體（OMC）引流。我院2010年1月～2015年5月對79例中重度鼻-鼻竇炎患者，采取上述綜合手術(shù)，取得良好效果。

資料與方法

1 一般資料

79例患者中男55例，女24例。年齡11～69歲，年齡中位數(shù)43.87歲。單純CRSsNP24例；單純CRSwNP20例；CRS伴鼻內(nèi)結(jié)構(gòu)異常35例，其中鼻中隔偏曲16例，6例合并下鼻甲肥大；單純下鼻甲肥大9例；中下鼻甲合并異常6例；腺樣體肥大4例。

2 手術(shù)方法

采用鼻腔表麻加浸潤麻醉36例，插管全麻43例，單純CRSsNP行鼻內(nèi)鏡Messerikiinger術(shù)式，切除鉤突，開放前后組篩竇、開放上頜竇、蝶竇，開放額竇。[2]圍繞OMC清除病變，保護正常黏膜、中鼻甲，解除鼻竇口堵塞，恢復通暢引流。

單純CRSwNP患者在行Messerikiinger手術(shù)前，以刨削鉆摘除鼻腔內(nèi)息肉，恢復鼻腔正常空間，暴露鼻腔外側(cè)壁解剖。

合并較重鼻中隔偏曲時，先行矯正，首選鼻內(nèi)鏡下三線減張鼻中隔成形術(shù)；如軟骨及高位偏曲行常規(guī)黏骨膜下矯正。對下鼻甲肥大患者如無骨質(zhì)增生肥大，一般采取下鼻甲骨折外移術(shù)；如下甲肥大，麻黃素收斂不良，骨質(zhì)增生，行下鼻甲黏骨膜下部分切除術(shù)。

對于影響竇口引流的肥大中鼻甲，行部分切除術(shù)；由于開放篩竇后去除中鼻甲基板，可引起中甲遷徙不穩(wěn)定，這類中甲亦行下部切除。對于中鼻甲解剖變異，如泡狀、反向偏曲中甲，可去除泡狀外側(cè)中甲，再塑形。

4 例腺樣體明顯肥大患者，術(shù)中行腺樣體刮除術(shù)，充分止血，以解除鼻腔后部堵塞。

3 療效評定標準

療效評估病情完全控制：頭痛、鼻塞、膿涕癥狀完全消失，術(shù)后內(nèi)鏡檢查竇口開放良好無水腫消失，無鼻漏。病情部分控制：癥狀明顯改善，內(nèi)鏡檢查竇腔部分區(qū)域水腫、肉芽形成。病情未控制：癥狀無改善或不明顯，內(nèi)鏡下黏膜充血水腫，息肉形成，竇口粘連或閉鎖[1]。

結(jié)果

全部行鼻內(nèi)鏡下Messerikiinger術(shù)式，CRSwNP患者先摘除鼻息肉，恢復鼻腔空間；16例行鼻中隔矯正；下鼻甲外移或部分切除21人次，中鼻甲部分切除或矯形6人次，行腺樣體刮除4例。隨訪3月以上，病情完全控制56例；部分控制21例；未控制2例，主要為難治性鼻竇炎鼻息肉?？傆行?7.4%。

討論

鼻腔內(nèi)側(cè)壁為鼻中隔，外側(cè)壁是鼻解剖最為復雜的區(qū)域，以篩漏斗為中心的解剖結(jié)構(gòu)，包括中鼻甲、鉤突、篩泡、半月裂，以及額竇、前組篩竇、上頜竇自然開口等稱之為竇口鼻道復合體（OMC）,其解剖結(jié)構(gòu)的生理異常和病理改變最為關(guān)鍵[3]。鼻竇CT掃描常見到鼻腔、鼻竇結(jié)構(gòu)異常，如鉤突、篩泡肥大、泡狀中鼻甲、中鼻甲反向彎曲、鼻中隔偏曲等，這些異常會引起鼻竇通氣不暢，黏膜纖毛清除率下降，結(jié)果導致鼻竇炎[4]。

功能性內(nèi)鏡鼻竇手術(shù)問世后，OMC作為CRS發(fā)生的鑰匙區(qū)受到廣泛重視，解剖學異常作為CRS的發(fā)病因素也被廣為關(guān)注[5]，解決影響鼻腔鼻竇通氣和引流的解剖學異常能夠治療CRS已成為共識。近年來研究表明鼻腔結(jié)構(gòu)異常與鼻竇炎、鼻息肉有明顯相關(guān)性，其中最常見的解剖異常為鼻中隔偏曲和中鼻甲病變。本組鼻竇炎患者中鼻腔結(jié)構(gòu)異常而矯形有35例，占總數(shù)44.3%，而其中15例有鼻息肉[6]。

鼻腔及鼻竇粘膜相連續(xù)，肥厚性鼻炎、鼻中隔偏曲引起的鼻粘膜炎癥可波及到鼻竇；同時鼻竇炎膿性分泌物也刺激鼻腔粘膜，引起鼻甲肥大、黏膜水腫、腺樣體增生等。臨床工作中，有許多以鼻塞為主要癥狀的患者往往存在多種解剖結(jié)構(gòu)與形態(tài)的異常，這種解剖結(jié)構(gòu)與形態(tài)異常所引發(fā)的鼻炎稱為結(jié)構(gòu)性鼻炎[7]。本例組鼻竇炎35例患者行鼻中隔矯正、中下鼻甲手術(shù)、腺樣體刮除，單就鼻腔解剖及手術(shù)而言，屬于結(jié)構(gòu)性鼻炎范疇。

鼻中隔偏曲不僅引起偏曲側(cè)鼻腔通氣功能下降，壓迫中鼻甲導致中鼻道或竇口鼻道復合體狹窄，引起阻塞。而寬敞側(cè)下鼻甲、中鼻甲等結(jié)構(gòu)逐漸增生肥大，故鼻中隔偏曲往往引起雙側(cè)鼻腔功能異常，且雙側(cè)發(fā)病率無明顯差異，寬敞側(cè)鼻腔甚至更易發(fā)生阻塞性炎癥[8]。鼻中隔手術(shù)能恢復鼻腔正常形態(tài)，擴大鼻腔容積，保持鼻腔生理功能。本組16例鼻中隔矯正均于內(nèi)鏡下完成，首選鼻中隔三線減張成形術(shù)，盡量保留中隔支架防止術(shù)后穿孔和塌鼻，對于中隔嚴重偏曲或高位偏曲堵塞中鼻道者使用鼻中隔粘骨膜下切除術(shù)。

OMC的核心區(qū)域為中鼻甲、中鼻道及其附近區(qū)域的解剖結(jié)構(gòu)。中鼻甲的異形直接影響OMC的通暢。中鼻甲肥大、氣化（泡狀中鼻甲）、反常偏曲可壓迫鉤突，阻塞半月裂孔和篩漏斗。對于泡狀中甲，可用鼻甲剪從中線剖開，去除外側(cè)部分。反向偏曲的中甲，可骨折塑形。以往鼻內(nèi)鏡手術(shù)強調(diào)保留中鼻甲，術(shù)后由于開放篩竇后去除中鼻甲基板，可引起中甲遷徙不穩(wěn)定，這類中甲和肥大中甲一樣可堵塞鼻道，可行部分切除。

CRS患者長期膿性鼻漏刺激一般伴下鼻甲肥大，總鼻道呼吸區(qū)狹窄，鼻塞加重了引流不暢。下鼻甲前端附近是鼻腔最狹窄部分，即鼻瓣區(qū)，如果把該處不合理結(jié)構(gòu)調(diào)整后可使鼻腔通氣功能增加5倍[9]。本組21例行下鼻甲手術(shù)，其中骨折外移16例，黏骨膜下部分切除5例，術(shù)后鼻腔通氣良好。可見CRS合并下甲骨質(zhì)嚴重增生需部分切除比例不大，下甲外移操作簡單，把下鼻道空間讓給總鼻道中下部，后期下甲自主適應(yīng)性變化，體積縮小，使鼻通氣功能得到有效改善[10]。防止過多切除引起萎縮性鼻炎發(fā)生。

本組4例同時行腺樣體摘除，年齡12～22歲，腺樣體是淋巴組織聚集的場所，腺樣體肥大是引起鼻阻塞、鼻分泌物滯留、纖毛活動功能降低的主要原因，并可影響發(fā)育，腺樣體切除可以防止中耳炎、鼻竇炎的反復發(fā)作[11]。

1 中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志編輯委員會鼻科組，中華醫(yī)學會耳鼻咽喉頭頸外科學分會鼻科學組雜志編輯委員會鼻科組.慢性鼻-鼻竇炎診斷和治療指南（2012年，昆明）[J].中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志，2013，48（2）：92-94.

2 田勇泉.耳鼻咽喉頭頸外科.第8版 [M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2013：112-113.

3 田勇泉.耳鼻咽喉頭頸外科.第8版 [M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2013：21-22.

4 Kennedy DW，Zinreich SJ，Rosenbaum AE.Functional endoscopic sinus surgery.Theory and diagnostic evaluation.Arch Otolaryngol，1985，111：5762582.

5 Caughey RJ，Jameson MJ，Gross CW，et al.Anatomic risk factors for sinus diserse：fact or fiction.Am J Rhinol，2005，19(4)：334-339.

6 陽玉萍，張華.鼻內(nèi)鏡下觀察慢性鼻-鼻竇炎鼻腔結(jié)構(gòu)異常與鼻息肉發(fā)病的相關(guān)關(guān)系研究[J].中國內(nèi)鏡雜志，2010，16（7）：673-677.

7 黃選兆，汪吉寶.實用耳鼻咽喉科學[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，1998：170.

8 陶澤璋，張劍寧，楊強等.鼻中隔偏曲兩側(cè)竇口鼻道復合體解剖變異的差異 [J].中華耳鼻咽喉科雜志，2001，36：132-134.

9 Constantian MB，Clardy RB.The relative importance of septal and nasal valvular surgery in correcting airway obstructin in primary and secondary rhinoplasty.Plast Reconstr Surg，1996，98(1)：38-54.

10 張慶翔，周維國，張海東等.下鼻甲外移術(shù)與鼻通氣功能改善的相關(guān)研究[J].中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志，2013, 48（5）：422-425.

11 劉柏生，張麗華.腺樣體切除術(shù)在治療兒童慢性鼻竇炎中的意義[J].中國耳鼻咽喉顱底外科雜志，2006,12（3）：212-214.

（收稿:2015-06-18）

10.16542/j.cnki.issn.1007-4856.2015.05.022

1 江蘇省泰州市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院耳鼻咽喉科（225300）

劉鋒，主治醫(yī)師.Email:doclf1977@163.com