高軍白雪思

·護(hù)理園地·

經(jīng)單孔腹腔鏡自體游離空腸重建下咽的圍手術(shù)期護(hù)理

高軍1白雪思1

目的對(duì)經(jīng)單孔腹腔鏡自體游離空腸重建下咽的圍手術(shù)期護(hù)理進(jìn)行總結(jié)。方法總結(jié)、分析6例經(jīng)單孔腹腔鏡自體游離空腸重建下咽患者護(hù)理過程。結(jié)果6例患者中5例恢復(fù)順利，無護(hù)理并發(fā)癥發(fā)生，1例術(shù)后空腸切口出血經(jīng)腹腔鏡止血。結(jié)論術(shù)前有針對(duì)性的進(jìn)行心理護(hù)理，重視營養(yǎng)支持與腸道準(zhǔn)備，術(shù)后做好生命體征監(jiān)測、基礎(chǔ)護(hù)理，做好切口與引流、排氣、鼻飼、氣管切開及全喉切除的護(hù)理，出院后進(jìn)行規(guī)范化的延伸護(hù)理服務(wù)，有效降低并發(fā)癥的發(fā)生，促進(jìn)患者早日康復(fù)，提高病人生存質(zhì)量。

單孔腹腔鏡；游離空腸；重建下咽；護(hù)理

自1959年Seidenberg等[1]報(bào)道首次應(yīng)用游離空腸血管吻合重建頸段食管來，隨著外科顯微手術(shù)技術(shù)的提高，游離空腸移植術(shù)已經(jīng)作為下咽環(huán)周缺損及頸段食管缺損的首選修復(fù)方法，與其他修復(fù)方法相比自體游離空腸修復(fù)具有以下優(yōu)勢：空腸系膜血管與頸部口徑一致，便于吻合；空腸與食管同屬消化道的一部分，口徑相近，組織結(jié)構(gòu)相似，可分泌腸液潤滑黏膜，又能蠕動(dòng)，有利吞咽，無食管反流；并發(fā)癥少，手術(shù)可一期完成[2]。傳統(tǒng)的游離空腸采取開腹手術(shù)的方法，腹部手術(shù)創(chuàng)傷較大，我科采取經(jīng)單孔腹腔鏡游離空腸的手術(shù)方法，腹部手術(shù)創(chuàng)傷小，并發(fā)癥少，現(xiàn)就圍手術(shù)期護(hù)理總結(jié)如下。

資料與方法

1 臨床資料

1.1 一般資料

本組6例，均為男性；年齡41～63歲，平均55歲；主要臨床表現(xiàn)為咽喉部疼痛不適伴有不同程度的吞咽困難，進(jìn)食哽噎感；電子喉鏡檢查均提示下咽部新生物；均經(jīng)病理組織檢查確診為鱗狀細(xì)胞癌；根據(jù)UICC2002標(biāo)準(zhǔn)，其中T2N0M01例，T3N2M01例，T4N0M03例，T4N1M01例。

1.2 手術(shù)方法

局麻下氣管切開后全麻，雙側(cè)頸清掃、全喉、全下咽切除，頸段食管部分切除，經(jīng)單孔腹腔鏡距Treitz韌帶20cm處取保留腸系膜動(dòng)靜脈的空腸約15cm，順腸蠕動(dòng)方向?qū)⒛c管兩端分別與口咽及頸段食管吻合，而血管分別與甲狀腺上動(dòng)脈和面前靜脈吻合修復(fù)。

2 護(hù)理過程

2.1 術(shù)前護(hù)理

2.1.1 心理護(hù)理

癌癥患者對(duì)疾病均存在恐懼、焦慮心理，對(duì)手術(shù)后飲食、語言功能及溝通方式改變有較大的顧慮，加之對(duì)疾病知識(shí)的缺乏，造成患者思想負(fù)擔(dān)重。針對(duì)每個(gè)患者的情況，我們采用個(gè)體化的心理護(hù)理方式對(duì)患者進(jìn)行心理疏導(dǎo)。從患者住院開始責(zé)任護(hù)士即與患者及家屬溝通，并根據(jù)具體存在的問題，由病房專科護(hù)士—健康心理指導(dǎo)師進(jìn)行健康教育，介紹成功病例，建立良好的護(hù)患關(guān)系；通過講解手術(shù)目的、手術(shù)大致過程，術(shù)中配合、術(shù)后可能出現(xiàn)的各種不適及應(yīng)對(duì)方法，讓患者及家屬有充分的思想準(zhǔn)備；指導(dǎo)患者術(shù)后溝通的簡單手勢，對(duì)于會(huì)寫字的患者準(zhǔn)備寫字板以方便術(shù)后溝通。

2.1.2 營養(yǎng)支持

下咽癌患者術(shù)前均有不同程度的經(jīng)口進(jìn)食困難，易出現(xiàn)營養(yǎng)不良和離子紊亂，而營養(yǎng)不良會(huì)增加術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生[3]?；颊咦≡汉筮M(jìn)行血生化檢查，對(duì)于有低鉀、低鈉等離子紊亂的患者根據(jù)醫(yī)囑給予補(bǔ)充電解質(zhì)；低蛋白患者根據(jù)醫(yī)囑給予靜脈補(bǔ)充白蛋白；嚴(yán)重貧血患者根據(jù)醫(yī)囑給予靜脈輸注紅細(xì)胞。同時(shí)指導(dǎo)患者飲食，根據(jù)患者飲食習(xí)慣制定科學(xué)合理的飲食方案。

2.1.3 腸道準(zhǔn)備

考慮到下咽癌患者由于經(jīng)口困難，術(shù)前均有不同程度的營養(yǎng)不良，為了使患者盡可能的保存體力應(yīng)對(duì)手術(shù)，本組病例術(shù)前并未像其他醫(yī)院治療時(shí)術(shù)前進(jìn)行導(dǎo)瀉、灌腸等治療[4]，我們僅是在術(shù)前3～5天指導(dǎo)患者進(jìn)行無渣飲食，并囑其適當(dāng)飲用蜂蜜等潤滑腸道。本組患者術(shù)后并未出現(xiàn)腹部或頸部吻合口感染，但由于病例較少，尚需進(jìn)一步的臨床觀察。

2.1.4 口腔及氣道護(hù)理

咽瘺是全喉切除的常見并發(fā)癥，會(huì)延遲手術(shù)切口愈合，延長住院時(shí)間，增加住院費(fèi)用，并有可能引起肺部感染[5]。保持口腔清潔，防止感染是預(yù)防術(shù)后咽瘺的重要環(huán)節(jié)?；颊呷朐汉蠹粗笇?dǎo)其早晚用軟毛牙刷刷牙且動(dòng)作輕柔，避免損傷口腔，飯后漱口。禁煙酒，減少氣道及口咽黏膜刺激。同時(shí)指導(dǎo)患者深呼吸及有效咳嗽排痰的方法，并通過進(jìn)行訓(xùn)練，達(dá)到掌握。

2.2 術(shù)后護(hù)理

2.2.1 觀察生命體征

術(shù)后持續(xù)心電、血壓、血氧飽和度監(jiān)測、吸氧3L/分2～3天，根據(jù)病人的生命體征情況，使血氧維持在95%以上，心率及血壓維持在術(shù)前基礎(chǔ)水平。血壓偏低不利于移植腸管的血流灌注，易造成缺血、血栓形成；血壓過高，易引起傷口出血，都不利于移植腸管的成活。

2.2.2 體位護(hù)理

由于術(shù)中運(yùn)用顯微外科技術(shù)將空腸的腸系膜血管蒂的動(dòng)靜脈與頸部血管的動(dòng)靜脈吻合，恢復(fù)移植空腸管的血液循環(huán)，因此術(shù)后保持吻合血管通暢，對(duì)移植腸管的存活至關(guān)重要[6]。因此術(shù)后可采取維持15度左右頭高位體位，避免半臥位，頭部避免過度扭曲或過伸，有效降低吻合口張力?；颊唠x床活動(dòng)前，為預(yù)防下肢靜脈血栓的發(fā)生，每日給予雙下肢氣壓治療1～2次，同時(shí)觀察皮溫、皮色的變化。

2.2.3 頸部切口護(hù)理

術(shù)后切口加壓包扎，觀察切口敷料有無滲出及滲出物的顏色、包扎繃帶的松緊度、敷料有無下墜堵塞氣管造瘺口。囑患者術(shù)后7天內(nèi)不要作吞咽動(dòng)作，口腔、氣管內(nèi)分泌物及時(shí)吸出，保持切口清潔。觀察引流管的顏色及引流速度，如為粉色或白色提示存在淋巴瘺，如短時(shí)間內(nèi)引流液迅速增加提示存在活動(dòng)性出血。觀察胃腸減壓液體的顏色，如為血性液體提示存在吻合口出血的可能性。本組病例頸部切口均愈合良好。

2.2.4 口腔護(hù)理

良好的口腔護(hù)理，可以減少條件致病菌，對(duì)預(yù)防咽瘺至關(guān)重要。本組病例術(shù)后給以口腔護(hù)理每天2次至患者可以自行刷牙?？山?jīng)口進(jìn)食后飯后使用替硝唑含漱液漱口。

2.2.5 氣道護(hù)理

患者術(shù)后經(jīng)氣管造瘺口呼吸，空氣沒有經(jīng)過鼻腔的調(diào)溫調(diào)濕作用，容易引起呼吸道黏膜干燥、分泌物結(jié)痂不易吸出[7]，易造成氣道堵塞。為保持氣道濕化，床頭放置空氣加濕設(shè)備，造瘺口處覆蓋雙層濕潤紗布，同時(shí)給予患者使用微量霧化泵進(jìn)行霧化吸入每日2～3次，以利于藥物的更好吸收。為達(dá)到充分稀化痰液，在氣道濕化的同時(shí)經(jīng)靜脈（排氣前）或鼻飼（排氣后）給予化痰藥物。對(duì)于個(gè)別氣道干燥嚴(yán)重的患者給予生理鹽水1ml滴管，1次/2小時(shí)。及時(shí)清理氣道內(nèi)分泌物，亦能有效防止痰痂形成，堵塞氣管。護(hù)理過程中注意觀察呼吸音情況，當(dāng)出現(xiàn)痰鳴音時(shí)及時(shí)給予吸痰。吸痰時(shí)動(dòng)作輕柔，以免過度刺激引起劇烈咳嗽，影響頸部傷口愈合。氣管造瘺口處容易有分泌物堆積形成結(jié)痂，每日給予氣管造瘺口處結(jié)痂清理一次，以防止結(jié)痂增多堵塞造瘺口引起呼吸困難。

2.2.6 營養(yǎng)護(hù)理

在未排氣前給予全靜脈腸外營養(yǎng)，提供非蛋白質(zhì)熱量1300～1500kacl/天，排氣后給予鼻飼飲食。鼻飼時(shí)床頭抬高30～45度，鼻飼后維持此體位30分鐘，并由下向上輕拍背部防止食物反流。鼻飼飲食從溫開水、米湯開始，逐漸過渡到奶類、菜湯、肉湯等，鼻飼飲食量宜由少到多。經(jīng)常檢查鼻飼管位置，注意注入速度，鼻飼后用溫開水沖洗管腔以防堵塞。術(shù)后10日左右可嘗試經(jīng)口進(jìn)食，指導(dǎo)患者每次少量吞咽以防吻合口裂開，少食多餐。經(jīng)口進(jìn)食無梗阻，觀察2～3天頸部無紅腫，無滲出，體溫?zé)o升高，可拔除鼻飼管。本組患者術(shù)后13～30天均順利拔除鼻飼管。

2.2.7 腹部術(shù)后護(hù)理

由于經(jīng)單孔腹腔鏡腹部皮膚肌肉組織損傷小，本組病例術(shù)后患者均未使用腹帶，且術(shù)后24小時(shí)即進(jìn)行床邊活動(dòng)促進(jìn)排氣，本組患者術(shù)后4～8天均排氣，且無腹部切口疝病例。術(shù)后3天內(nèi)要注意觀察患者腰圍變化，如腰圍增加提示存在腹腔內(nèi)出血可能性大。同時(shí)術(shù)后需觀察患者大便顏色，如排黑便提示存在腸內(nèi)出血的可能性。本組患者有一例術(shù)后第2天出現(xiàn)黑便且血常規(guī)血紅蛋白含量明顯減低，經(jīng)腹腔鏡探查空腸切口位置存在活動(dòng)性出血，腹腔鏡下給予止血后，順利恢復(fù)。

2.3 出院延伸護(hù)理

建立出院聯(lián)系卡，卡片注明科室聯(lián)系電話、復(fù)診時(shí)間及出院指導(dǎo)。指導(dǎo)患者及家屬掌握如何保持氣道濕化及清理造瘺口痰痂的方法。囑患者飲食結(jié)構(gòu)要均衡，少食多餐，細(xì)嚼慢咽，注意休息，改變不良生活習(xí)慣。洗澡時(shí)用盆浴，禁止沐浴，禁止游泳，避免水進(jìn)氣道。日常頸部可佩戴圍巾、領(lǐng)帶等或穿戴高領(lǐng)襯衫適當(dāng)遮擋造瘺口，既防止灰塵進(jìn)入氣道又不影響美觀。公示咨詢QQ群，患者居家自我護(hù)理過程中遇到問題隨時(shí)咨詢，如有異常，及時(shí)就診，避免發(fā)生不良后果。

結(jié)果

本組患者平均術(shù)后21.2天拔除鼻飼管，術(shù)后住院23天好轉(zhuǎn)出院，除1例術(shù)后空腸切口出血經(jīng)腹腔鏡止血外，均未出現(xiàn)移植物壞死、咽漏等其他并發(fā)癥。

討論

游離空腸重建下咽是全下咽缺損修復(fù)的首要選擇，相對(duì)于開腹手術(shù)，單孔腹腔鏡游離空腸，患者創(chuàng)傷小，愈合快。隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)發(fā)展，多學(xué)科聯(lián)合手術(shù)開展越來越多，對(duì)護(hù)理的要求也越來越高，所以必須重視并做好圍手術(shù)期護(hù)理。通過本組病例的護(hù)理總結(jié)體會(huì)到，在術(shù)前充分糾正營養(yǎng)狀態(tài)，做好心理護(hù)理，使患者身心兩方面做好手術(shù)的準(zhǔn)備；術(shù)后護(hù)理人員要注意觀察患者整體情況，做好各方面相關(guān)護(hù)理，及時(shí)發(fā)現(xiàn)存在的異常情況，避免并發(fā)癥的發(fā)生，是保證患者術(shù)后能夠順利恢復(fù)的關(guān)鍵。出院后做好延伸護(hù)理服務(wù)，隨時(shí)指導(dǎo)患者在家完成自我護(hù)理，提高患者的生存質(zhì)量。

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（收稿:2014-12-05）

10.16542/j.cnki.issn.1007-4856.2015.05.024

1 中國醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院耳鼻咽喉科（遼寧沈陽，110041）

高軍，主管護(hù)師.Email:gaoj1@sj-hospital.org