邊疆潘小華

·經(jīng)驗(yàn)與教訓(xùn)·

發(fā)生在聲帶后部的炎性肉芽腫的治療體會(huì)

邊疆1潘小華1

發(fā)生在聲帶后部的炎性肉芽腫（既往的文獻(xiàn)中多稱為喉接觸性肉芽腫）是耳鼻咽喉科較少見的一種疾病，發(fā)病率占嗓音疾病的0.9%～2.7%[1]。幾乎只發(fā)生于20歲以上的男性，常見于講話多的職業(yè)人員如律師、政府官員、生意人等[2,3]。臨床上常表現(xiàn)為聲音嘶啞、咽異物感，多有反復(fù)手術(shù)史。目前臨床上對(duì)其病因及發(fā)病機(jī)制認(rèn)識(shí)尚不夠，治療效果往往不佳。本文回顧性分析我院收治的17例發(fā)生在聲帶后部的炎性肉芽腫患者的臨床資料，旨在進(jìn)一步提高臨床對(duì)該病的認(rèn)識(shí)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料。

我院耳鼻咽喉科2009年1月～2013年10月問收治發(fā)生在聲帶后部的新生物患者17例，其中男16例，女1例，年齡21～62歲，平均47.6歲，病程6月～4年，5例手術(shù)前接受制酸劑治療，治療時(shí)間1至3月，3例有一次手術(shù)史，余病例手術(shù)前均未接受過任何治療?；颊咧饕憩F(xiàn)為不同程度的聲音嘶啞，咽喉部異物感及發(fā)音時(shí)疼痛感。用纖維喉鏡檢查可見聲帶突內(nèi)側(cè)面腫塊生成，呈淡黃色或蒼白色，基底較廣，如綠豆至花生米般大小，表面一般光滑。3例有全麻插管史，7例有胃食管反流史，5例長(zhǎng)期用嗓過度，2例無明顯誘因。術(shù)后病理確診證實(shí)新生物為炎性肉芽。

2 治療方法

全部病例均采用全麻插管，支撐喉鏡暴露病變所在聲帶后端，在0°鼻內(nèi)鏡明視下，以喉鉗咬除部分腫塊留送病理，其余部分以Medtronic電動(dòng)喉刨削器切除，在徹底切除病變同時(shí)保護(hù)聲帶突處軟骨膜及腫塊周圍正常黏膜，以腎上腺素棉球壓迫創(chuàng)面止血后以棉球蘸取紅霉素或四環(huán)素可的松眼膏涂布創(chuàng)面，吸引器吸除多余眼膏后撤出喉鏡。術(shù)后給予抗生素及糖皮質(zhì)激素霧化吸人2周，聲休1月（前2周絕對(duì)禁聲，后2周盡量少說）。術(shù)后常規(guī)口服奧美拉唑，20mg早晚飯前0.5h口服，各1次；手術(shù)后第2周復(fù)查1次，后每月復(fù)查1次，隨訪6個(gè)月。

3 結(jié)果

17例患者手術(shù)后均未出現(xiàn)喉水腫、術(shù)后聲音嘶啞加重等癥狀。病理組織學(xué)檢查為鱗狀上皮黏膜慢性炎性反應(yīng)。術(shù)后1個(gè)月復(fù)查時(shí)，經(jīng)纖維喉鏡檢查，12例創(chuàng)面愈合良好，黏膜光滑，咽喉部異物感及疼痛等癥狀消失，聲嘶有不同程度的改善。一次手術(shù)治愈率為70.6%。5例原肉芽腫部位欠平整，有肉芽組織增生。繼續(xù)口服奧美拉唑，術(shù)后3個(gè)月復(fù)查3例肉芽消失，創(chuàng)面愈合；另外2例肉芽繼續(xù)生長(zhǎng)如綠豆大小，建議再次手術(shù)，患者拒決后失訪。余病例術(shù)后6月復(fù)查未見復(fù)發(fā)。

4 討論

發(fā)生在聲帶后部的炎性肉芽腫是位于聲帶后部的良性病變，1928年Jackson首次對(duì)該病進(jìn)行了描述，并認(rèn)為是由于發(fā)音過程中杓狀軟骨相互接觸碰撞導(dǎo)致黏膜損傷而引起，因此稱其為接觸性潰瘍[4.5]。近年來，對(duì)該疾病的進(jìn)一步研究發(fā)現(xiàn)，發(fā)音過程中杓狀軟骨相互接觸碰并非該疾病的唯一原因，其可能的病因有：①用聲過度：發(fā)聲時(shí)，杓狀軟骨不斷與破損的黏膜組織接觸，使之難以愈合，導(dǎo)致肉芽組織增生。②氣管插管：全麻時(shí)氣管插管于后聯(lián)合處，與雙側(cè)聲帶突接觸，造成聲帶突黏膜的損傷。長(zhǎng)時(shí)間留置插管是引起聲帶突黏膜損傷的重要因素。③胃食管反流：胃酸反流至喉咽部，可在其皴裂及聲帶后部產(chǎn)生類似消化性潰瘍的黏膜炎性反應(yīng)，引起刺激性咳嗽，最終形成肉芽腫。④其他：習(xí)慣性清嗓、吸煙、變態(tài)反應(yīng)、感染及鼻腔分泌物下流入咽喉等。另外也有研究認(rèn)為男性的嗓音隨著年齡增長(zhǎng)而變化較大，導(dǎo)致聲帶活動(dòng)增加，加重了聲帶突原有的病變從而引起該疾病。上述病因可單獨(dú)存在，也可多種病因同時(shí)存在，相互作用導(dǎo)致病變形成[6]。病因的復(fù)雜性決定的該疾病的治療難度及治療效果。

目前普遍認(rèn)為，發(fā)生在聲帶后部的炎性肉芽腫應(yīng)首選內(nèi)科保守治療，方法為：聲帶休息：禁聲或減少講話3～4周，減輕雙側(cè)聲帶突的撞擊，阻斷刺激因素，使?jié)凁つば迯?fù)，肉芽腫消退。嗓音矯正治療：對(duì)長(zhǎng)期清理咽喉和用聲過度的患者應(yīng)進(jìn)行改善發(fā)聲方法的訓(xùn)練，可改善不良發(fā)聲習(xí)慣。藥物治療：主要是抗喉咽反流治療，常用奧美拉唑20mg，早晚飯前0.5h口服。治療期間應(yīng)定期復(fù)查，一般3個(gè)月時(shí)病變明顯縮小或消失，如無變化應(yīng)考慮加量，或加用H2受體阻斷劑(雷尼替丁)和中和胃酸的藥物(如硫糖鋁等)。病變消失后逐漸減量至停藥。藥物治療的同時(shí)也應(yīng)注意聲休和改變不良生活方式，指導(dǎo)患者注意避免進(jìn)食引起胃食管反流的食物或酸性食品；不進(jìn)食含有咖啡因的食物如咖啡、茶(包括綠茶)；不要穿緊身衣服；睡覺前2～3h避免進(jìn)食。而手術(shù)并非治療喉接觸性肉芽腫的首選是由于手術(shù)切除肉芽腫后復(fù)發(fā)率高達(dá)50%，而且多次手術(shù)仍可能不愈。只有當(dāng)其他治療方法無效、懷疑癌變、肉芽組織成熟纖維化、氣道阻塞時(shí)，才考慮手術(shù)治療。對(duì)此，我有不同看法。我認(rèn)為手術(shù)治療的效果欠佳、術(shù)后復(fù)發(fā)率高的主要原因在于手術(shù)雖然能切除肉芽腫但對(duì)肉芽腫形成的病因卻不能有效干預(yù)，在對(duì)病因的處理中仍需依靠保守治療，而目前研究所總結(jié)的病因是否為該疾病發(fā)生的的全部病因？是否還有其它的病因未被發(fā)現(xiàn)？各種病因間的相互關(guān)聯(lián)如何？胃－食管返流是單獨(dú)發(fā)生還是由其它疾病引起？這些問題目前僅有部分答案，這些都影響著保守治療的治療效果。影響保守治療的另一個(gè)重要因素是患者的治療依從性，從目前已知的病因來看，除全麻插管外，多數(shù)與患者的日常生活習(xí)慣有關(guān)，在臨床實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)，患者更改生活習(xí)慣的動(dòng)力與患者對(duì)該疾病的重視程度有直接關(guān)系，雖然醫(yī)生對(duì)患者做大量的解釋，但只要不需手術(shù)，患者及其家屬就會(huì)認(rèn)為該病并不嚴(yán)重，表現(xiàn)在醫(yī)囑的執(zhí)行上就會(huì)出現(xiàn)不能堅(jiān)持服藥或不規(guī)則用藥后癥狀無明顯改善，病人失訪；.保守治療中所要求的禁聲，禁煙、酒、咖啡、茶等刺激性食物時(shí)常因患者不自覺，家屬監(jiān)督力度不夠而流于無形。而手術(shù)后的患者依從性明顯好于未手術(shù)的患者，家屬的配合度也較好，因此雖然手術(shù)的治療費(fèi)用高于保守治療，但后12例病人仍首選手術(shù)。手術(shù)治療還有一個(gè)優(yōu)點(diǎn)是可以直接獲取病理，避免了惡性腫瘤漏診的可能。在操作方法上，腫塊的切除可采用的有喉鉗直接夾除，電動(dòng)喉刨削器切除及激光切除，目的相同,只是喉鉗在咬除時(shí)常有撕扯等動(dòng)作,對(duì)正常黏膜的損傷大于后兩者。在創(chuàng)面的處理中，封閉創(chuàng)面的目的為減少術(shù)后咽部反流對(duì)創(chuàng)面的刺激，減少局部的增生，從而理論減少復(fù)發(fā)的機(jī)率。倪鑫等[7]在激光切除腫塊后，在顯微鏡下縫合創(chuàng)面周圍黏膜，封閉創(chuàng)面，術(shù)后口服洛賽克3個(gè)月，治愈率可達(dá)78.3%。我科無相關(guān)技術(shù)及設(shè)備，對(duì)創(chuàng)面的處理上根據(jù)經(jīng)驗(yàn)改為局部涂布紅霉素或四環(huán)素可的松眼膏，以期達(dá)到短時(shí)間內(nèi)隔絕咽喉反流的刺激、保護(hù)創(chuàng)面的目的，也曾嘗試過術(shù)后以注射器局布涂布液體石蠟油的方法，但因嗆咳較嚴(yán)重而放棄。目前的治愈率僅能達(dá)到70.6%。

綜上所述，在發(fā)生在聲帶后部的炎性肉芽腫的治療方案中，保守治療痛苦小，經(jīng)濟(jì)性好，但對(duì)病人的依從性要求較高；手術(shù)治療雖然短期內(nèi)增加患者的痛苦，但能增強(qiáng)患者的治療依從性。對(duì)于治療方案的選擇取決于臨床過程中醫(yī)生對(duì)該疾病病因的判斷及對(duì)患者依從性的考慮，尚無法制定一個(gè)客觀標(biāo)準(zhǔn)。

1 YIitalo R，Lindestad PA.LaryngeaI findingsinpaIientswith con-tactgranuioma：a 10ng-term follow up study，Otoiaryngol，2000.120：655-659..

2 De Lima POntes PA，De Biase NG，GadeIha EC.C|inical evOlutiOn Oflaryngeal granuJ0mas：treatment andprOgnOsis.Laryngoscope，1999,109：289-294.

3 Wani MK，Woodson GE.LaryngeaI contact granuioma.Laryngoscope，1999，109：1589-1593.

4 EmamiAJ，Morrison M，Rammage L,et a1.Treatment oflaryngealcontactulcers andgranulomas： a 12 year retrospective analysis[J].J Voice，1999,13(4)：612-617.

5 Hoffman HT，Overholt E，Karnell M,et a1.Vocal process granulo-ma[J].Head Neck，2001,23(12)：1061-1074.

6 Carroll TL,Gartner-Schmidt J,Statham MM,et al.Vocal process granuloma and glottal insufficiency:an overlooked etiology[J].Laryngoscope,2010,120(1):114-120.

7 倪鑫，馬麗晶，韓德民，等.喉接觸性肉芽腫的治療[J].中國耳鼻咽喉頭頸外科，2007，14(2)：79-81.

（收稿:2014-04-11 修回：2014-05-04）

10.16542/j.cnki.issn.1007-4856.2015.05.023

1 浙江省金華市人民醫(yī)院耳鼻咽喉科（321000）

邊疆,副主任醫(yī)師.Email:xxfess@163.com