王念林 單宏波

內(nèi)鏡超聲引導(dǎo)下細(xì)針穿刺190例胰腺占位臨床分析

王念林 單宏波

由于胰腺位于腹膜后，位置較深且毗鄰血管及組織結(jié)構(gòu)復(fù)雜，因此胰腺占位性病變的診斷一直是臨床實(shí)踐的難題。CT、MRI、體表超聲等傳統(tǒng)影像技術(shù)雖作為首選的檢查手段，但對(duì)胰腺微小腫瘤的檢出及占位病變良惡性鑒別的作用有限。隨著內(nèi)鏡超聲技術(shù)(EUS)在臨床的推廣應(yīng)用，胰腺已成為EUS最常應(yīng)用的器官。近年來(lái)，EUS引導(dǎo)下細(xì)針抽吸活檢(EUS-FNA)已成為一種行之有效的細(xì)胞、組織學(xué)診斷工具，相較于傳統(tǒng)的影像學(xué)檢查手段，EUS-FNA可獲得明確的病理學(xué)證據(jù)，對(duì)疾病診斷及鑒別診斷的特異度高，同時(shí)為胰腺占位病變進(jìn)一步治療提供依據(jù)[1]。本研究回顧性分析胰腺占位并行EUS-FNA患者的臨床資料，探討EUS-FNA細(xì)胞學(xué)檢查對(duì)胰腺占位性病變的診斷價(jià)值。

一、資料與方法

1．臨床資料：收集2012年3月至2015年4月間廣州市番禺區(qū)何賢紀(jì)念醫(yī)院及中山大學(xué)腫瘤防治中心經(jīng)影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)胰腺占位并行EUS-FNA的190例患者的臨床資料。凝血功能障礙(INR>1．5，APTT>50 s，血小板<50×109/L)、全身癥狀衰弱或合并其他嚴(yán)重心肺疾病者除外。

2．EUS-FNA：在簽署操作知情同意書并完善相關(guān)的術(shù)前準(zhǔn)備工作后，術(shù)前給予患者肌內(nèi)注射地西泮5 mg，哌替啶75 mg，先采用環(huán)掃型EUS探查，觀察病變部位、大小、形態(tài)及其與周圍血管、臟器的關(guān)系，隨后更換線陣型EUS(日本Fuji

公司SU7000)，選擇最佳穿刺部位及路徑，經(jīng)內(nèi)鏡活檢孔插入穿刺針(美國(guó)COOK公司)，將穿刺針連同針芯準(zhǔn)確刺入病灶內(nèi)，接10 ml負(fù)壓注射器快速提插抽吸10～20次，穿刺2～4針。以肉眼看到組織條定為取材滿意。穿刺物置于培養(yǎng)液中送細(xì)胞學(xué)檢查，細(xì)小組織條置于10%甲醛溶液固定，常規(guī)行病理學(xué)檢查。術(shù)后給予患者禁食、補(bǔ)液、抑酸等對(duì)癥治療。由病理科醫(yī)師讀片。檢查結(jié)果分5類：(1)惡性(見癌細(xì)胞)；(2)可疑惡性(見可疑癌細(xì)胞)；(3)異型細(xì)胞；(4)無(wú)明確惡性證據(jù)(見炎性細(xì)胞或胰腺上皮細(xì)胞)；(5)診斷不明(細(xì)胞數(shù)量少無(wú)法診斷)。1～3類傾向于胰腺惡性腫瘤，4～5類傾向于胰腺良性病變。最終通過(guò)外科手術(shù)切除標(biāo)本或穿刺組織條的病理學(xué)檢查結(jié)果或EUS-FNA術(shù)后3～6個(gè)月的電話隨訪及影像學(xué)檢查復(fù)查結(jié)果而確診。

二、結(jié)果

1．一般情況：190例患者中4例未獲得EUS-FNA細(xì)胞學(xué)檢查結(jié)果，20例失訪，最終166例明確病變性質(zhì)，其中11例行2次EUS-FNA，3例行3次EUS-FNA。166例患者中惡性155例，良性11例。惡性腫瘤中胰腺導(dǎo)管腺癌或其他類型惡性腫瘤133例，胰腺轉(zhuǎn)移癌4例，惡性實(shí)性假乳頭狀瘤7例，惡性神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤5例，實(shí)性假乳頭狀瘤或神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤4例，鱗癌1例，淋巴瘤1例；良性病變中自身免疫性胰腺炎2例，胰腺結(jié)核1例，未見異常細(xì)胞8例。

2．內(nèi)鏡超聲聲像學(xué)特征：EUS均表現(xiàn)為低回聲腫塊，多數(shù)邊界不清，壁不規(guī)則，呈實(shí)性、囊性結(jié)構(gòu)或囊實(shí)性結(jié)構(gòu)。11例良性病變表現(xiàn)為胰腺體積增大，6例實(shí)性占位，5例囊性病變，內(nèi)有鈣化；4例伴有不同程度的膽總管、主胰管或分支胰管擴(kuò)張。惡性病變中102例為實(shí)性占位，22例為囊實(shí)性病變，31例為囊性病變；90例腫瘤位于胰頭部，36例位于胰尾部，32例位于胰體部，17例位于胰頸部，15例位于鉤突。

3．EUS-FNA術(shù)后并發(fā)癥： 8例患者術(shù)后1 d血淀粉酶及脂肪酶升高，其中2例患者出現(xiàn)腹痛加重，經(jīng)補(bǔ)液、對(duì)癥治療后均好轉(zhuǎn)，未出現(xiàn)重癥胰腺炎，其余6例僅補(bǔ)液治療，血淀粉酶、脂肪酶降至正常。 無(wú)出血、穿孔、感染、腫瘤沿穿刺路徑種植轉(zhuǎn)移等并發(fā)癥發(fā)生。

討論 EUS是將超聲微探頭與內(nèi)鏡相結(jié)合，將探頭緊貼于胃壁及十二指腸壁對(duì)胰腺進(jìn)行多方位近距離掃描可克服普通超聲容易受氣體、骨骼和脂肪干擾及對(duì)胰腺分辨率低下的缺點(diǎn)，結(jié)合其高頻探頭的特性，能形成高清晰度圖像，因此對(duì)胰腺腫塊的診斷具有優(yōu)越性[2]。在內(nèi)鏡超聲定位引導(dǎo)下可以對(duì)直徑僅5 mm左右的病灶進(jìn)行穿刺活檢，可為臨床決策、精準(zhǔn)醫(yī)療提供可靠的細(xì)胞學(xué)或組織病理檢查資料[3]。

一般認(rèn)為，明確的細(xì)胞或組織病理學(xué)診斷的獲得很大程度上依賴于獲取樣本中細(xì)胞或病變組織的量，因此在安全的前提下，如何獲取更多的組織量用于病理學(xué)評(píng)估至關(guān)重要。穿刺針的選擇也會(huì)影響到獲取組織的量，雖有研究表明直徑的粗細(xì)與穿刺診斷率無(wú)關(guān)[4]，但22G穿刺針引起胰腺炎等并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)可能更小[5]。進(jìn)一步發(fā)展新的技術(shù)以減少病理學(xué)評(píng)估所需的組織量也有重要意義。

本研究結(jié)果顯示，87.4%患者獲得明確的細(xì)胞或組織病理學(xué)診斷。EUS-FNA對(duì)胰腺疾病的診斷率與病灶的位置、大小無(wú)明顯關(guān)系，但穿刺所獲得肉眼可見組織樣本的病理學(xué)診斷成功率明顯高于未獲得者。本組患者僅個(gè)別出現(xiàn)一過(guò)性高淀粉酶血癥、腹痛，均經(jīng)非手術(shù)治療而治愈，未發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥，是安全可行的。

EUS-FNA的不足之處是有較高的假陰性率[6]，其原因是取材不當(dāng)。多點(diǎn)取材，聯(lián)合其他手段，如動(dòng)態(tài)復(fù)查CT或MR、監(jiān)測(cè)血清CA19-9及CEA的水平或許能彌補(bǔ)EUS-FNA這一缺陷。

志謝 中山大學(xué)腫瘤防治中心徐國(guó)良教授、高曉燕副教授、羅廣裕副教授對(duì)本研究提供了很大的幫助。

[1] 張文穎,李兆申,金震東.內(nèi)鏡超聲引導(dǎo)下細(xì)針注射治療法在胰腺腫瘤中的應(yīng)用進(jìn)展[J].中華消化內(nèi)鏡雜志，2012,12(4)：279-282.

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(本文編輯：屠振興)

10.3760/cma.j.issn.1674-1935.2015.06.012

511400 廣州，廣東省廣州市番禺區(qū)何賢紀(jì)念醫(yī)院消化內(nèi)科(王念林)；中山大學(xué)腫瘤防治中心內(nèi)鏡科(單宏波)

王念林，Email: wangnianlin@126.com

2015-07-09)