仇明 張偉

胃食管反流病(gastroesophageal reflux disease，GERD)是西方國家和地區(qū)常見?。?］。在日益追求健康和生活質(zhì)量的今天，GERD 嚴重影響患者身心健康，甚至產(chǎn)生嚴重的心理問題［2］。近年來隨著我國飲食習慣的西化及工作壓力的增大，GERD 的流行病學調(diào)查呈現(xiàn)出發(fā)病率增高和年輕化傾向兩個趨勢［3］，值得社會和醫(yī)療界的重視。

食管下括約肌功能障礙和食管廓清功能減退所 導 致 的 食 管 下 段 抗 反 流 屏 障 的 破 壞 被 認 為 是GERD 的主要解剖和功能性原因(胃食管連接部機制)，也是胃底折疊術(shù)(經(jīng)典的 Niseen 抗反流手術(shù))的功能重建的解剖學基礎(chǔ)。但隨著對 GERD 認識的深入，胃動力異常及精神因素(焦慮、抑郁)所導致胃排空障礙及胃腔壓力增高 (胃機制)對 GERD的影響越來越引起重視［4］，被認為是 GERD 的第三大病因?？狗戳餍g(shù)后腹脹表現(xiàn)(gas bloating)也已成為 影 響 患 者 術(shù) 后 生 活 質(zhì) 量 的 新 問 題 (belcher to bloater)，這都提示胃動力機制在 GERD 發(fā)病和手術(shù)療效方面均發(fā)揮重要作用。

一、胃排空障礙與 GERD 動物模型的建立

GERD 動物模型的建立提供了研究 GERD 機制的理想實驗對象，比較符合臨床生理的 GERD 建模方法，除針對胃食管連接部，即通過切除或切斷食管下段括約肌或鋼圈植入等破壞抗反流屏障［5］，大多兼顧了胃排空障礙因素，包括完全或部分阻斷幽門［6］，食物在幽門通過阻力增大而產(chǎn)生胃內(nèi)高壓。也有研究表明，單純造成幽門狹窄也可建立滿足實驗需要的 GERD 模型［7］。雖然上述建模方法過分強調(diào)胃排空障礙的解剖學改變，無法模擬功能性和精神性因素對胃動力改變及其對 GERD 發(fā)生的影響，但足以證明胃動力異常及胃腔高壓在 GERD 成因中的作用。

二、胃排空延遲與 GERD 發(fā)病機制

胃排空延遲(delayed gastric emptying)主要的臨床表現(xiàn)是消化不良、胃內(nèi)容物反流和吞咽困難。胃排空延遲導致的胃腔與食管下段靜息壓力之間的壓力梯度加大，胃殘留容積及殘留食物增加 (即滯留時間延長)使?jié)撛诘姆戳鞲怕试龃?，短暫的食管下括約肌松弛頻率增加以及促進胃酸分泌等，均是胃排空延遲與 GERD 之間聯(lián)系的直接證據(jù)［8-9］，不少 GERD 患者進食后確實反流的表現(xiàn)更明顯，間接提示了二者之間的內(nèi)在聯(lián)系。也有研究表明胃排空障礙的 GERD 患者胃內(nèi)容物反流的次數(shù)并不增加，但 每 次 反 流 物 的 酸 度 卻 顯 著 高 于 排 空 正 常者［10］。但臨床研究提示的胃排空延遲與 GERD 的關(guān)系卻是有些爭議的，最主要的原因是胃動力學檢測所用的食物種類、檢測時間及資料收集方法的差異［9］。目前采用的標準化流程為患者攝入锝-99 標記的 255 kCal低脂固體飲食，每小時監(jiān)測胃殘留熒光強度，共 4 h;與進食后初始狀態(tài)熒光強度相比，1 h后熒光強度殘余超過 90% ，2 h 殘余超過 60% ，4 h殘余超過 10% 定義為胃排空障礙。這種標準化流程有助于鑒別 GERD 亞群。據(jù)此已有研究提示胃排 空 延 遲 的 比 例，GERD 高 于 非 糜 爛 性 反 流 病(nonerosive reflux disease，NERD )，而 GERD 人 群中，伴有食管炎者高于不伴食管炎者。

三、GERD 治療藥物對胃排空功能的影響

質(zhì)子泵 抑 制劑 (proton pump inhibitors PPI)是GERD 治療最為經(jīng)典和常用的藥物。有研究表明，長期服用 PPI 和腹腔鏡抗反流手術(shù)在 GERD 治療的長期療效方面相當。部分患者(20% ～ 30% )服用PPI 后 GERD 緩解不明顯，在這種情況下，聯(lián)合促胃動力藥似乎是一個合理的選擇，但幾項隨機對照研究的 2 期臨床試驗并未證實有效地促進胃排空有助于難治性 GERD 癥狀的緩解［11-12］;另一方面，有報道指出經(jīng)內(nèi)鏡于幽門注射肉毒素通過降低幽門區(qū)腔內(nèi)壓和恢復胃竇-十二指腸蠕動功能，使伴有胃癱的患者兩方面癥狀均有顯著的改善［13］。

PPI 本身在治療 GERD 的同時，對胃消化功能有無負面影響值得注意。長期應用 PPI 對胃排空功能的影響，結(jié)論不甚一致，這主要與研究所采用的食物種類有關(guān)，而胃對液體食物和固體食物的排空過程不完全一致。一項薈萃分析結(jié)果表明，PPI 對液體食物的排空影響難以預測，而對固體食物的排空卻有明確的抑制作用［14］。其主要機制:(1)PPI降低酸度，使得餐后胃竇肌肉收縮加強，導致幽門的開放不協(xié)調(diào)致排空延緩;(2 )PPI 抑制胃酸分泌，降低酸依賴的蛋白酶活性，使得固體食物排空過程中蛋白水解的時間延長從而延緩其排空;(3)抑酸導致高促胃液素血癥，加強了遠端胃肌肉的收縮和排空阻力。鑒于 PPI 對胃動力的負向調(diào)節(jié)，外科介入 GERD 治療的時機值得商榷，是否有必要在 PPI削弱胃功能之前實施外科干預，從而降低胃排空障礙對抗反流術(shù)療效的影響?

四、胃排空障礙與抗反流手術(shù)效果

腹腔鏡抗反流手術(shù)是治療 GERD 安全有效的治療手段，但仍有不少患者術(shù)后表現(xiàn)為 GERD 癥狀的持續(xù)。這與 GERD 的多因素病因有關(guān)，而抗反流手術(shù)只解決了胃食管連接部功能障礙。一項前瞻性隨機對照研究對比了胃排空狀態(tài)不同的二組患者抗反流術(shù)后的生活質(zhì)量，提示胃排空正常患者術(shù)后 1 年和 5 年生活質(zhì)量指數(shù)顯著提高，而胃排空障礙患者術(shù)后效果不佳，一則弱酸反流改善情況與術(shù)前無明顯差異，二則液固兩態(tài)混合型反流在 5 年觀察期間逐漸惡化，直至恢復到術(shù)前狀態(tài);胃底折疊所形成的胃食管連接部壓力梯度增加也隨著時間逐漸消失，66.7% 的患者術(shù)后 5 年壓力梯度降為術(shù)前水平［15］。胃動力異常所造成的近端胃擴張及胃容受性降低，使得胃底包繞圈無法承受胃排空異常所產(chǎn)生的胃腔壓力增加，胃底折疊所重建的解剖功能隨 時 間 消 耗 殆 盡 。 這 使 得 胃 排 空 異 常 成 為 抗 反流術(shù)療效的獨立預后判斷因子。

五、抗反流手術(shù)對胃動力的影響

也有研究表明，兒童 GERD 患者抗反流術(shù)后胃排空顯著加速，術(shù)后胃排空障礙的比例較術(shù)前也顯著降低。對于胃排空狀態(tài)改善原因的分析，解剖性或功 能 性 原 因 可 能 都 有 但 以 后 者 為 主 。 胃 底 是 固態(tài)食物在胃腔傳輸和排空之前最初的儲存部位，由于胃底折疊造成胃底腔縮小，縮短食物儲存時間而促進其排空［16］;但胃底容積的變化主要影響胃排空早期及液體的排空，一組數(shù)據(jù)提示固體食物在 90 、120 min 時排空也明顯加快，說明進食后胃腔容受性擴張的降低才是排空改善的主要原因，即胃底折疊術(shù)后胃壁肌肉收縮力改善的功能 性因 素起 主要 作用［17］。另一組針對成人的研究表明，67.9% 的胃排空異 常 患 者 胃 底 折 疊 術(shù) 后 排 空 功 能 有 改 善 。 但 對于胃排空正常的患者，胃底折疊術(shù)對胃排空功能的影響 較 小 。 值 得 注 意 的 是 手 術(shù) 會 造 成 的 局 部 組 織水腫及迷走神經(jīng)損傷，這可能是部分患者術(shù)后排空功能無明顯變化的原因［18］。

六、胃動力異常 GERD 患者附加幽門成形術(shù)的爭議

鑒于胃動力異常所造成的胃排空障礙是 GERD的主要病因之一，在抗反流術(shù)的同時施行幽門成形術(shù)似乎是理想的解決方式。這一命題尚存爭議，至少有 3 種觀點:(1)是倡導者，Masqusi 等［19］報道了369 例抗反流手術(shù)經(jīng)驗。18% 的患者術(shù)前有腹脹的表現(xiàn)，其中 54% 與胃排空延遲有關(guān)。這些患者在附加了幽門成形術(shù)后，80% 癥狀改善明顯，其中腹脹評分的中位數(shù)由 4 降低為 1，胃半排空時間也由 244 min減少到 112 min。(2)是反對者，其觀點為附加幽門成形術(shù)并不能獲得更多的癥狀改善［20］，而且胃底折疊術(shù)后胃排空本身就會顯著改善胃動力，使得附加幽門成 形 變 為 多 余［21］。 (3 )是 選 擇 性 應 用 的 觀點［22］，認為伴隨 GERD 的胃排空障礙是功能性的而非解剖性，幽門成形選擇不當會增加傾倒綜合征(主要表現(xiàn)為腹瀉)的概率。胃 半 排空時間介于 100 ～150 min 的輕度胃排空障礙患者，單獨胃底折疊術(shù)即可使胃排空功能恢復至正常，而嚴重的排空障礙患者(半排空時間超過 150 min)，附加幽門成形術(shù)更加有助于 GERD 癥狀的改善。

對于輕度胃排空障礙的患者，替代附加幽門成形的治療選擇是經(jīng)皮胃造口，85% 患者術(shù)后胃癱癥狀的緩解及胃排空加速的效果與附加幽門成形的效果相當，只有 8% 的患者需要再次施行幽門成形手術(shù)，8%的患者出現(xiàn)造口相關(guān)并發(fā)癥(造口管脫位)［23］。

七、抗反流新手術(shù)

隨著減重手術(shù)數(shù)量的激增及袖狀胃切除術(shù)后患者胃排空加速的現(xiàn)象被認知，Le Page 等［24］設計了部分袖狀胃切除聯(lián)合胃底折疊的術(shù)式治療伴有嚴重排空障礙的 GERD 患者。其技術(shù)要點為置入56 F ～ 60 F 的 Bougie 管作為內(nèi)支撐，保留胃竇，從竇體交界到第二胃短動脈止，按袖狀胃切除術(shù)切除部分胃組織，隨后做前 120°折疊和胃固定術(shù)。接受手術(shù)的 4 例患者中 GERD 相關(guān)癥狀和胃動力檢測結(jié)果均有明顯改善，3 例術(shù)前腹脹癥狀減輕，但 1 例術(shù)后 9 個月腹痛癥狀復現(xiàn)，而影像學檢查卻均為陰性。作者認為 GERD 合并嚴重胃排空障礙，且體重偏重的患者是該術(shù)式的適宜人選。

八、結(jié)束語

胃排空障礙在 GERD 發(fā)病中的作用逐漸被重視，但以促進胃排空為機制的 GERD 藥物治療方案的結(jié)論卻并不一致。在 GERD 治療中，將抗反流手術(shù)的“堵”與藥物促動力的“疏導”結(jié)合可能會取得更好的療效。祖國傳統(tǒng)中醫(yī)藥性溫和而藥理深厚，聯(lián)合經(jīng)典抗反流術(shù)有望為 GERD 治療提供新的思路與理念。

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