徐文娟，康慧斌，紀(jì)文軍，錢增輝，溫小龍，李佑祥，姜除寒，吳中學(xué)，劉愛(ài)華

顱內(nèi)動(dòng)脈夾層（intracranial arterial dissection，IAD）又稱顱內(nèi)動(dòng)脈剝離，是指由于血管內(nèi)皮、內(nèi)膜或內(nèi)彈性膜突然撕裂，受到強(qiáng)有力的血液沖擊，循環(huán)血液流入其間隙[1]。根據(jù)血管分布，主要有頸內(nèi)動(dòng)脈夾層（internal carotid artery dissection，ICAD）和椎動(dòng)脈夾層（vertebral artery dissection，VAD）。IAD可引起蛛網(wǎng)膜下腔出血（subarachnoid hemorrhage，SAH）、腦梗死和腦干壓迫等致命癥狀[2-3]，需要根據(jù)血管狀況給予及時(shí)處理，因此IAD的診斷具有重要的臨床意義。臨床診療過(guò)程中，IAD主要依靠多種影像學(xué)檢查進(jìn)行診斷。磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）技術(shù)近年來(lái)發(fā)展迅速，對(duì)IAD具有重要的診斷價(jià)值，數(shù)字減影腦血管造影（digital subtraction angiography，DSA）目前仍是IAD診斷的金標(biāo)準(zhǔn)，計(jì)算機(jī)斷層掃描（computerized tomography，CT）及CT血管成像（CT angiography，CTA）等都是診斷動(dòng)脈夾層的可靠手段，超聲檢查亦有一定的診斷意義，但都有一定的局限性[4]。本文通過(guò)文獻(xiàn)回顧，主要闡述顱內(nèi)動(dòng)脈夾層的影像學(xué)研究現(xiàn)狀和相關(guān)進(jìn)展。

1 磁共振成像和磁共振血管成像

MRI對(duì)診斷顱內(nèi)夾層動(dòng)脈瘤的敏感性很高，可觀察到動(dòng)脈腔、動(dòng)脈壁以及壁內(nèi)血腫，且具有無(wú)創(chuàng)性、重復(fù)性和分辨率高等特點(diǎn)，可為臨床診斷和治療提供必要的相關(guān)信息[5]。

Ahn SS等[6]的研究報(bào)道，顱內(nèi)椎動(dòng)脈夾層中33.9%的病變伴有壁內(nèi)血腫形成，而雙腔征或內(nèi)膜瓣的發(fā)現(xiàn)率僅為14.8%。動(dòng)脈壁內(nèi)血腫表現(xiàn)為動(dòng)脈壁增厚，增厚的管壁邊緣光滑，T1加權(quán)像及質(zhì)子像可見(jiàn)動(dòng)脈壁呈新月形、曲線樣、帶狀、星狀和環(huán)狀異常信號(hào)。壁內(nèi)血腫顯示了與血紅蛋白分解產(chǎn)物引起的順磁效應(yīng)有關(guān)的典型的信號(hào)強(qiáng)度演化過(guò)程[7]。急性期血腫在T1、T2加權(quán)像表現(xiàn)為低信號(hào)，亞急性期時(shí)，隨著高鐵血紅蛋白成分的增加，T1、T2加權(quán)像上動(dòng)脈夾層表現(xiàn)為新月形壁間高信號(hào)。2月后，大部分血腫呈等信號(hào)且不易識(shí)別。最近Habs N等[8]的研究認(rèn)為壁內(nèi)血腫MRI的信號(hào)演變特點(diǎn)與斑塊內(nèi)出血的信號(hào)特點(diǎn)高度一致，與腦血腫的演變特點(diǎn)可能有所不同。腦脊液在T2加權(quán)成像上呈高信號(hào)，因此，T2加權(quán)像有時(shí)無(wú)法將壁內(nèi)血腫與同樣為高信號(hào)的腦脊液相鑒別，容易導(dǎo)致誤診。T1加權(quán)像和質(zhì)子像在診斷壁內(nèi)血腫方面優(yōu)于T2加權(quán)像。影像隨訪提示20%伴有壁內(nèi)血腫形成的病變表現(xiàn)為進(jìn)展，顯著高于不伴有壁內(nèi)血腫形成的病變（5%）。壁內(nèi)血腫回縮或消失，影像提示管腔形態(tài)改善；壁內(nèi)血腫生長(zhǎng)，可引起病變進(jìn)展。因此在臨床隨訪過(guò)程中，應(yīng)重視應(yīng)用MRI檢測(cè)壁內(nèi)血腫的動(dòng)態(tài)變化。

對(duì)于動(dòng)脈管壁因夾層分離后形成的真假血管雙腔，在T1加權(quán)成像和質(zhì)子密度加權(quán)成像中可見(jiàn)類圓形的狹窄血管真腔，有流空效應(yīng)，而假腔呈新月形的高信號(hào)，其內(nèi)部為血腫。三維擾相梯度回波序列（3-Dimensional Spoiled Gradiend Acquisition，3DSPGR）顯示夾層的真腔為高信號(hào)強(qiáng)度，假腔為中等信號(hào)強(qiáng)度，分界線為低信號(hào)強(qiáng)度，有時(shí)還可見(jiàn)到血管壁或分隔強(qiáng)化及動(dòng)脈腔擴(kuò)大。常規(guī)MRI發(fā)現(xiàn)雙腔的陽(yáng)性率較低，應(yīng)用增強(qiáng)擾相梯度回波序列可使陽(yáng)性率達(dá)到87%且發(fā)病一年后其陽(yáng)性率仍高達(dá)50%。雙腔為夾層動(dòng)脈瘤的直接征象，可作為診斷依據(jù)。內(nèi)膜瓣為動(dòng)脈壁內(nèi)腔夾層分離所致，在T1、T2和質(zhì)子密度加權(quán)成像上呈高信號(hào)瓣膜狀物，且以T2加權(quán)像易見(jiàn)。T2加權(quán)像觀察內(nèi)膜瓣比DSA優(yōu)越，約半數(shù)患者用T2加權(quán)像可顯示出內(nèi)膜瓣，隨訪中如見(jiàn)到流空消失則提示血管可能發(fā)生了閉塞。Mizutani等[9]認(rèn)為“內(nèi)膜瓣”與“雙腔”的性質(zhì)相同，為動(dòng)脈夾層的直接征象，可作為診斷依據(jù)，但不常見(jiàn)。MRI在發(fā)現(xiàn)和診斷夾層征象如雙腔征或內(nèi)膜瓣方面優(yōu)于DSA或CTA。

近年來(lái)，由于信噪比和分辨率的提高，3.0T高分辨磁共振（3T high resolution magnetic resonance imaging，3T HR-MRI）的動(dòng)脈壁高分辨成像技術(shù)包括黑血序列以及血液、脂肪預(yù)飽和技術(shù)的應(yīng)用，能夠清晰的描繪血管壁和血管腔的分界及形態(tài)學(xué)特點(diǎn)，有助于辨別壁內(nèi)血腫，并同腔內(nèi)血栓相鑒別[8，10-11]。3T HR-MRI的高分辨成像提高了雙腔征或內(nèi)膜瓣的可診斷率[10]。在臨床實(shí)踐過(guò)程中，3T HR-MRI的應(yīng)用為醫(yī)務(wù)人員進(jìn)一步認(rèn)識(shí)顱內(nèi)動(dòng)脈夾層提供了可能。

2 數(shù)字減影腦血管造影

侵入性的診斷方法DSA目前仍是所有懷疑IAD的確診手段。動(dòng)脈夾層的典型DSA表現(xiàn)包括：①雙腔征：是診斷動(dòng)脈夾層分離最可靠的征象；②動(dòng)脈膨大：紡錘形或玫瑰花樣膨大；③串珠征：管腔膨大與狹窄并存；④鼠尾征或線樣征：管腔狹窄或閉塞；⑤對(duì)比劑滯留。其中雙腔征、內(nèi)膜瓣是DSA主要的特征性表現(xiàn)，而雙腔征是由于動(dòng)脈夾層分離后形成真、假雙腔造成的，內(nèi)膜瓣是動(dòng)脈壁夾層分離所致。在DSA檢查當(dāng)中，雙腔征、內(nèi)膜瓣較為少見(jiàn)，在患者中出現(xiàn)此種改變的比例低于10%[12]。Kocaeli等[13]對(duì)365例椎動(dòng)脈夾層分離患者進(jìn)行研究發(fā)現(xiàn)，動(dòng)脈夾層的DSA圖像以紡錘形膨大和串珠征最為多見(jiàn)。神經(jīng)介入科醫(yī)生經(jīng)常根據(jù)DSA顯示的管腔形態(tài)對(duì)IAD做出診斷。DSA能夠動(dòng)態(tài)觀察病變血管的血流方式和管腔結(jié)構(gòu)，準(zhǔn)確診斷腔內(nèi)血栓，評(píng)價(jià)血管狹窄或閉塞病變的側(cè)支循環(huán)。與MRI、CT相比，DSA不能直觀地顯示動(dòng)脈壁情況，看不到壁內(nèi)血腫，而且具有創(chuàng)傷性、耗時(shí)、費(fèi)用高，給患者帶來(lái)不適感及潛在的放射性損傷。另外，DSA盡管被認(rèn)為是診斷血管病變的“金標(biāo)準(zhǔn)”，但由于動(dòng)脈夾層自發(fā)緩解的特點(diǎn)，DSA可能錯(cuò)過(guò)其典型征象期，且由于DSA對(duì)壁內(nèi)血腫不敏感，導(dǎo)致對(duì)動(dòng)脈夾層的確診率不高[14]。Levy等[15]的研究指出，動(dòng)脈外徑擴(kuò)大對(duì)動(dòng)脈夾層的提示意義高于內(nèi)徑變化，而此點(diǎn)正是DSA檢查的盲點(diǎn)。顱內(nèi)動(dòng)脈夾層的管徑正常時(shí)僅依靠DSA可能漏診，需要結(jié)合其他影像學(xué)檢查做出診斷。

三維旋轉(zhuǎn)成像（three-dimensional rotational angiography，3D-RA），可以獲得高分辨率的三維血管重建圖像，能夠顯示血管的橫截面。Matsumoto等[16]的研究顯示3D-RA對(duì)雙腔征的檢測(cè)率遠(yuǎn)優(yōu)于傳統(tǒng)的DSA（79%vs18%，P＜0.001），能夠更準(zhǔn)確的評(píng)價(jià)管腔形態(tài)，提高串珠征的診斷率，另外，3D-RA在發(fā)現(xiàn)小口徑血管的雙腔征方面也具有優(yōu)勢(shì)。

3 計(jì)算機(jī)斷層掃描和血管成像

CT是SAH患者懷疑顱內(nèi)動(dòng)脈夾層或?qū)RI有禁忌證患者的首選檢查手段[17-19]。CT平掃即可清楚顯示病變動(dòng)脈管徑及管壁的局限性增厚。近幾年來(lái)隨著螺旋CT技術(shù)的發(fā)展，尤其是后64層螺旋CT（如320層、256層CT）的應(yīng)用以及其所配置的強(qiáng)大計(jì)算機(jī)后處理系統(tǒng)，使對(duì)人體各部位細(xì)小血管的顯示能力大大提高[20]。CTA可以進(jìn)行多方位、多角度、多種成像方式的立體觀察分析。CTA顯示動(dòng)脈夾層的征象包括血管外徑增大和新月形血管壁增厚。CTA的橫斷面能夠清晰顯示真腔假腔內(nèi)對(duì)比劑密度不均、內(nèi)膜瓣和血栓形成等表現(xiàn)[21]。綜合利用CTA的多種三維成像技術(shù)并結(jié)合橫軸面薄層圖像，對(duì)IAD診斷具有很高的特異度和敏感度[22]，CTA對(duì)動(dòng)脈夾層的診斷具有重要的價(jià)值。

4 超聲檢查

超聲檢查屬無(wú)創(chuàng)檢查，價(jià)格低廉，操作簡(jiǎn)便，適用于血管和血流測(cè)量[23]。頸部血管超聲可以觀察血管內(nèi)膜、發(fā)現(xiàn)壁內(nèi)血腫并探測(cè)到流動(dòng)的血流信號(hào)的特征，經(jīng)顱多普勒超聲可以監(jiān)測(cè)到血管內(nèi)栓子的信號(hào)。IAD常見(jiàn)超聲征象為受累動(dòng)脈狹窄、管腔逐漸變細(xì)、甚至閉塞，如果發(fā)現(xiàn)壁內(nèi)血腫、雙腔征、內(nèi)膜瓣則更有診斷價(jià)值。目前常規(guī)超聲檢查在診斷IAD方面并未得到充分利用，一個(gè)有經(jīng)驗(yàn)的檢查者可以發(fā)現(xiàn)非特異性異常血流（狹窄或閉塞）。有些國(guó)外學(xué)者認(rèn)為對(duì)于缺血癥狀的患者超聲檢查的敏感性可達(dá)96%，具有排除診斷意義，即如果超聲檢查未提示夾層，可以不考慮該診斷，避免過(guò)度檢查。

5 展望

IAD是引起蛛網(wǎng)膜下腔出血和后循環(huán)缺血的潛在原因，需要高分辨率影像做出確定診斷。DSA仍為診斷血管病變的“金標(biāo)準(zhǔn)”，其有極好的空間分辨率，卻因?qū)ρ鼙谇闆r的顯示存在缺陷，亦有漏診可能，其他非侵入性的檢查方法也可以滿足許多臨床情況的診斷需要，近年來(lái)MRI影像發(fā)展迅速，為IAD的診斷提供了寶貴的信息，且沒(méi)有侵入性手術(shù)相關(guān)的風(fēng)險(xiǎn)，它還可以幫助展示引起臨床癥狀的其他潛在原因，甚至成為診斷IAD的首選方法。隨著非侵入影像學(xué)技術(shù)的發(fā)展，結(jié)合其他影像學(xué)方法將有望提高診斷敏感度。在將來(lái)的研究工作中，需要結(jié)合臨床特點(diǎn)及影像征象制定個(gè)體化的治療方案，提高治療效果。

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