李海玲 丁治英

急性心肌梗死（acute myocardial infarction，AMI）是指在冠狀動脈粥樣硬化的基礎上，伴有粥樣斑塊出血、血栓形成或者冠狀動脈痙攣致管腔急性閉塞使血流中斷引起嚴重持久的心肌缺血所發(fā)生的局部心肌壞死［1］。治療急性心肌梗死的關鍵措施是盡快開通梗死相關冠狀動脈，使心肌得到再灌注，早期經(jīng)皮冠狀動脈介入治療（percutaneous transluminal coronary intervention，PCI）是恢復冠狀動脈血流最直接、最有效的方法?；颊邚倪M入醫(yī)院到首次球囊擴張時間與院內(nèi)病死率明顯相關［2］，縮短其時間可最大限度的改善急性心肌梗死患者的預后。根據(jù)《三級綜合醫(yī)院評審標準》（2011版）的要求，對急診六大重點病種的救治開通綠色通道，急性心肌梗死是其中之一。綠色通道是指對急危重患者開辟的急救快速通道，是救治危重患者最有效的機制、為急危重患者提供快速高效的服務系統(tǒng)［3］。急性心肌梗死綠色通道是指醫(yī)院接診急性心肌梗死患者從入院到首次接受球囊擴張的時間≤90min，以便及時、有效救治急性心肌梗死患者［4］。我院2012年4月對急性心肌梗死的救治開通了綠色通道，制定了一系列嚴格的診療服務流程，為急性心肌梗死的搶救贏得了時間。本文旨在了解我院急性心肌梗死患者綠色通道的應用情況以及護理人員在綠色通道中的作用。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取2013年1月－2014年1月在我院急診部就診的急性心肌梗死患者228例，男135例，女93例，年齡34～82歲，平均年齡62.4歲。患者均根據(jù)中華醫(yī)學會心血管病分會制定的《不穩(wěn)定性心絞痛和非ST段抬高型心肌梗死診斷與治療指南》［5］、《急性ST段抬高型心肌梗死診斷和治療指南》［6］、十二導聯(lián)心電圖、18導聯(lián)心電圖及右位心電圖檢查判定，并通過檢驗靜脈血中的肌鈣蛋白及心肌酶等指標輔助診斷確診。其中，非ST段抬高型心肌梗死43例，ST段抬高型心肌梗死185例；廣泛前壁梗死63例，前間壁梗死54例，下壁梗死93例，高側(cè)壁梗死18例。

1.2 方法

綠色通道實施前對急診分診、搶救護士進行規(guī)范的急診?？婆嘤?、考核，使急診護士熟練掌握醫(yī)院的《急危重癥優(yōu)先處置綠色通道制度》、《急性心肌梗死診治、服務流程》等。根據(jù)我院急性心肌梗死診治與服務流程，自行設計急性心肌梗死患者綠色通道搶救登記表，內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、就診時間、重要搶救措施實施時間、口服藥物時間、靜脈用藥時間、急診停留時間（離開急診搶救室時間）、患者從進入醫(yī)院到首次球囊擴張時間。228例急性心肌梗死患者，52例由救護車直接送入搶救室，176例自行就診，分診護士根據(jù)患者主訴，結(jié)合臨床癥狀，進行簡單分診后即刻安置患者至搶救室，呼叫值班醫(yī)生，啟動綠色通道，按照急性心肌梗死診治服務流程進行搶救護理。搶救室護士立即給予吸氧，氧流量4～6L／min，行心電監(jiān)護，測量生命體征，描記12導聯(lián)心電圖。診斷明確后，非ST段抬高型心肌梗死患者直接收住急診ICU，對ST段抬高型心肌梗死患者，護理人員遵醫(yī)囑協(xié)助患者嚼服阿司匹林300mg，口服替格瑞洛180mg／氯吡格雷300mg，采用留置針在左上臂建立靜脈通道，低血壓患者建立2條靜脈通路，靜脈注射替羅非班0.5mg（5mg替羅非班加入0.9%氯化鈉溶液100mL中稀釋，抽取10 mL），采集血標本送檢。醫(yī)生下達口頭醫(yī)囑，護理人員復述確認無誤后執(zhí)行，確保用藥安全。行碘過敏試驗、備皮等術前準備，完善各項記錄，做好患者的心理護理，穩(wěn)定其緊張、恐懼的情緒?；颊呒覍俸炇鸾槿胧中g同意書后，通知急診導管室。準備完畢，與醫(yī)生共同將患者送入急診導管室行急診PCI術。首先行冠狀動脈造影檢查，明確梗死血管，常規(guī)取右側(cè)橈動脈，橈動脈穿刺困難者取右側(cè)股動脈，然后在冠狀動脈病變處行球囊擴張術及支架植入術。術畢，橈動脈穿刺部位壓迫止血后加壓包扎，股動脈穿刺者帶動脈鞘管。

1.3 評價指標

記錄各搶救環(huán)節(jié)時間。各項搶救措施時間以患者到急診就診為起點計算。

2 結(jié)果

本組228例患者，7例進入急診搶救室時即發(fā)生惡性心律失常、心源性休克等，搶救無效死亡。搶救成功221例，成功率96.9%，其中非ST段抬高型心肌梗死43例、ST段抬高型心肌梗死178例。178例患者中，19例發(fā)生室性顫動，其中8例發(fā)生在搶救室，11例發(fā)生在導管室，經(jīng)過電擊除顫、靜脈應用胺碘酮等處理后糾正；9例發(fā)生心動過緩，在行急診PCI術前給予安裝臨時心臟起搏器；其余150例均順利行急診PCI術，置入支架?；颊呒痹\停留時間12～54min，平均32.5min，轉(zhuǎn)入導管室行急診PCI術的178例急性心肌梗死患者中，入院至首次球囊擴張時間34～78min，平均52.6min?？诜盟帟r間4～10min，平均5.8min，建立靜脈通路時間5～12min，平均7.5min。

3 討論

文獻［7］報道，急性心肌梗死患者綠色通道運行需加強急診科與心內(nèi)科配合，縮短入導管室前的等待時間。在國內(nèi)大部分三甲醫(yī)院的急診只能明確急性心肌梗死的診斷，導管室亦不設在急診，而對后續(xù)的治療，尤其是急診PCI需由心血管內(nèi)科醫(yī)生會診，收住其病房后再完成，從而延長了急性心肌梗死患者在急診停留的時間。而我院急診部設有急診導管室，并配備有24h待命的急診PCI團隊，由經(jīng)驗豐富的急診內(nèi)科醫(yī)生（每年至少獨立完成50例PCI術）組成，保證10～15min內(nèi)到達急診導管室，減少了中間環(huán)節(jié)，從而為患者爭取了更多的搶救時間。急診部分診、搶救、急診導管室均設在一樓，均由急診部統(tǒng)一管理，設有醒目的指引標識。合理的布局，減少了患者在運送途中的顛簸，保證了患者的安全，大大縮短了運送患者的時間，充分體現(xiàn)了“時間就是生命”這一理念，可盡快開通患者梗死的相關血管，使心肌得到再灌注，減小梗死范圍，從而改善了急性心肌梗死患者的預后。

根據(jù)國家衛(wèi)生和計劃生育委員會2011年頒布的《三級綜合醫(yī)院評審要素與方法說明》對急診綠色通道的相關評價標準，急性心肌梗死在綠色通道停留時間A級為優(yōu)秀（＜60min），B級為良好（＜90 min）［4］。本組228例病例，急診停留時間為12～54 min，平均32.5min，達到A級標準。進入導管室行急診PCI術治療的221例急性心肌梗死患者，其入院至首次球囊擴張時間為34～78min，平均52.6 min，符合急性心肌梗死綠色通道時間要求，表明我院急性心肌梗死綠色通道運行良好。

我院急性心肌梗死綠色通道的開通，減少了不必要的中間環(huán)節(jié)，使急性心肌梗死的急救與護理形成了一套完整、快捷、高效的服務模式，為患者的冠狀動脈再通爭取了寶貴時間。急診護理人員在整個綠色通道運行過程中，不僅要有豐富的臨床經(jīng)驗、熟練的急救技能、能正確地識別心電圖，而且還要有較強的心理素質(zhì)。急性心肌梗死發(fā)病急驟，病情瞬息萬變，搶救時需要爭分奪秒，搶救成功的關鍵不僅是醫(yī)生的診斷與治療，護理也具有極其重要的作用［8］。

［1］ Coventry LL，F(xiàn)inn J，Bremner AP.Sex differences in symptom presentation in acute myocardial infarction：a systematic review and meta－analysis.Heart ＆Lung：the Journal of Critical Care，2011，40（6）：477－491.

［2］ 楊興易，林兆奮，趙良，等.關于加強二三級醫(yī)院急診綠色通道建設的指導意見.中國急救醫(yī)學，2003，23（5）：53.

［3］ 朱江.急診科開展優(yōu)質(zhì)護理服務的實踐及成效.中國臨床護理，2011，3（6）：472.

［4］ 中華人民共和國衛(wèi)生部醫(yī)管司.三級綜合醫(yī)院評審標準條款評價要素與方法說明.北京：人民衛(wèi)生出版社，2011：39－40.

［5］ 中華醫(yī)學會心血管病學分會，中華心血管病雜志編輯委員會.不穩(wěn)定性心絞痛和非ST段抬高型心肌梗死診斷與治療指南.中華心血管病雜志，2007，35（4）：295－304.

［6］ 中華醫(yī)學會心血管病學分會，中華心血管病雜志編輯委員會.急性ST段抬高型心肌梗死診斷和治療指南.中華心血管病雜志，2010，38（8）：675－687.

［7］ 趙樹娟，孫曄，張華，等.急性心肌梗死患者急救綠色通道運行現(xiàn)狀分析及對策.護理學報，2014，21（7）：57－60.

［8］ 李俊鳳，趙力，薛寧，等.急性心肌梗死患者簡化綠色通道下的搶救護理配合.中國循證心血管醫(yī)學雜志，2013，5（1）：80.