趙麗君

全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)實施個性化整體護(hù)理的價值

趙麗君

人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)（TKR）是通過外科手術(shù)對患有病變的膝關(guān)節(jié)進(jìn)行手術(shù)置換的臨床治療方法［1］。本術(shù)式可消除病變膝關(guān)節(jié)給患者帶來的行動不便，以及膝關(guān)節(jié)疼痛等不適癥狀。而實施TKR成功與否與護(hù)理質(zhì)量的高低有著重要的聯(lián)系。本院骨科近年來共施行TKR 53例，針對患者心理、生理、社會和合并病等特點，進(jìn)行個性化評估，實施個性化整體護(hù)理，優(yōu)化了護(hù)理質(zhì)量，手術(shù)成功率達(dá)100%。現(xiàn)將臨床資料和護(hù)理方法報道如下。

1　臨床資料

本院2010年1月至2013年12月收治TKR患者53例，其中男24例，女29例；年齡56～78歲，平均（61±2.3）歲。職業(yè)：農(nóng)民28例、工人14例、干部11例。雙側(cè)置換者3例，單側(cè)置換50例（置換右膝31例，左膝19例）。其中膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎28例，類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎10例，滑膜軟骨瘤病5例，創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎7例，其他3例。伴隨疾?。禾悄虿?例，高血壓15例，冠心病動脈硬化16例，三高癥4例。全部患者存在緊張、焦慮、恐懼等異常心理。

2　護(hù)理方法

2.1術(shù)前護(hù)理 （1）心理準(zhǔn)備：本組患者年齡相對較大，對手術(shù)操作過程以及方法相對模糊，存在緊張、焦慮、恐懼等異常心理反應(yīng)。因此患者入院準(zhǔn)備手術(shù)后，護(hù)理人員應(yīng)告知患者相關(guān)疾病治療的具體情況及采取何種手術(shù)方式，必要時將手術(shù)成功患者與其溝通。對伴有糖尿病、高血壓、冠心病的患者在上述心理疏導(dǎo)基礎(chǔ)上，做好宣教指導(dǎo)，如糖尿病患者如何控制飲食，控制血糖。（2）術(shù)前準(zhǔn)備：責(zé)任護(hù)士術(shù)前根據(jù)患者綜合情況進(jìn)行個性化全面評估，制定護(hù)理計劃，并逐條實施。提前3d告知手術(shù)日期，手術(shù)過程。術(shù)前2d予皮膚準(zhǔn)備，術(shù)區(qū)用愛護(hù)佳擦抹后用清水沖洗，術(shù)前12h禁食，10h禁飲，術(shù)晨予皮膚剃毛，再用5%碘伏消毒后用無菌治療巾包扎。最后送手術(shù)室，并與手術(shù)室護(hù)士交代病情及術(shù)前用藥等有關(guān)事項。（3）功能鍛煉練習(xí)：責(zé)任護(hù)士術(shù)前指導(dǎo)患者練習(xí)并適應(yīng)床上解大小便，并指導(dǎo)患者及家屬正確使用便器。指導(dǎo)患者進(jìn)行深呼吸有效咳嗽，以增加肺活量，預(yù)防墜積性肺炎發(fā)生，指導(dǎo)患者進(jìn)行股四頭肌等張舒縮運動及足趾背伸跖屈和髖關(guān)節(jié)的鍛煉。指導(dǎo)患者正確使用助步器及拐杖，為術(shù)后下地行走做準(zhǔn)備。早期下床可促進(jìn)全身血液循環(huán)及患肢功能的恢復(fù)，可預(yù)防并發(fā)癥發(fā)生。并予家屬做好安全宣教工作，防止墜床跌倒發(fā)生。

2.2術(shù)后護(hù)理 （1）臥位適宜：術(shù)后安放于終末消毒的單人房間，腰麻患者需去枕平臥6h，以防止顱內(nèi)壓降低而導(dǎo)致頭痛，全麻患者去枕平臥，頭偏向一側(cè)，保持呼吸道通暢，并給予吸氧2～3L/min，患肢需抬高15°～30°，膝關(guān)節(jié)屈曲±5°～10°并進(jìn)行適當(dāng)固定，防止長期臥床導(dǎo)致肌肉受到擠壓，以及血流不暢。（2）病情觀察：密切觀察患者意識、體溫、脈搏、呼吸、血壓變化及觀察尿量、色澤，并密切觀察患肢傷口術(shù)后局部是否滲血，手術(shù)部位的功能情況，如患者放置負(fù)壓吸引瓶，必須觀察引流液顏色、引流量以及引流液流速，同時應(yīng)密切觀察足背動脈搏動，肢體末梢血液循環(huán)情況，有異常應(yīng)立即報告醫(yī)生處理。（3）疼痛的護(hù)理：術(shù)后關(guān)節(jié)疼痛是造成關(guān)節(jié)僵硬的主要原因之一［2］。應(yīng)及時進(jìn)行相應(yīng)處理，作者對一般手術(shù)患者遵醫(yī)囑常規(guī)予靜脈鎮(zhèn)痛泵持續(xù)止痛，對于靜脈鎮(zhèn)痛泵持續(xù)給藥止痛效果不佳者，應(yīng)用中醫(yī)經(jīng)絡(luò)理論，向家屬和患者講解耳穴按壓對術(shù)后疼痛的止痛效果，取得患者和家屬的配合。本組53例患者用耳穴貼敷按壓效果滿意，亦解決了全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后劇烈疼痛這一護(hù)理問題。（4）減少術(shù)后出血及患肢腫脹：為預(yù)防深靜脈血栓形成，術(shù)后若應(yīng)用抗凝、抗血小板及活血化瘀藥物，可加重出血［3］。冷療能降低皮膚、皮下和肌肉組織的溫度［4］。冷敷可使局部血管收縮，降低局部代謝，減少充血和滲出，達(dá)到減輕腫脹和減少出血的目的?；颊咝g(shù)后返回病房，適當(dāng)抬高患肢，使膝關(guān)節(jié)屈曲。將冰袋用毛巾包裹，置于TKA術(shù)膝關(guān)節(jié)前側(cè)、內(nèi)側(cè)和外側(cè)，并用彈力繃帶固定，防止滑脫，起到冷療和壓迫的作用。（5）輸液管理：護(hù)士必須警惕各種輸液反應(yīng)的發(fā)生，特別是老年患者有顯性和陰性心血管疾病，更要嚴(yán)格把握輸液速度，一般20～40滴/min，如滴速過快、易加重患者心臟負(fù)擔(dān)而致心臟負(fù)荷過重。（6）嚴(yán)防感染：積極做好保護(hù)性隔離措施。如入住消毒的單人病房，保持室溫22°～24°，濕度50%～60%為宜［5］，陪護(hù)人員穿戴口罩、隔離衣，限制探視，醫(yī)生查房、換藥、拔管均用免洗手消毒液揉擦雙手，戴口罩帽子、常規(guī)消毒。（7）功能鍛煉：術(shù)后24h如無其他不適，鼓勵患者可開始進(jìn)行簡單的患肢功能鍛煉，如足趾背伸跖屈、髖關(guān)節(jié)的的鍛煉［6］，可置于持續(xù)關(guān)節(jié)功能鍛煉機（CPM機）功能鍛煉，屈膝活動度＞70°，3d后改為股四頭肌訓(xùn)練和伸膝、屈膝等主動活動，并逐步在護(hù)理人員幫助下行走，屈膝若不能達(dá)到90°，及時匯報醫(yī)生處理，以免關(guān)節(jié)粘連。但在訓(xùn)練過程中應(yīng)根據(jù)患者具體情況來訓(xùn)練，切不可過于著急，而造成二次損傷。同時出院后進(jìn)行電話回訪，必要時進(jìn)行家庭訪視，根據(jù)患者的個體差異不同而進(jìn)行正確指導(dǎo)功能鍛煉。

3　討論

TKR是治療骨性關(guān)節(jié)炎、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎等疾病所致膝關(guān)節(jié)病變的方法，可有效矯正畸形，緩解疼痛，增強患膝功能，顯著提高患者的生存質(zhì)量［7］。隨著我國人口老齡化，人工膝關(guān)節(jié)置換的患者增多，患者對手術(shù)質(zhì)量的要求亦越來越高。當(dāng)然要確保人工膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后患肢的功能和手術(shù)質(zhì)量，護(hù)理工作是否正確到位亦十分重要，作者對53例TKR患者實施個性化整體護(hù)理，入院即對患者心理、生理、家庭、社會多方面進(jìn)行全面評估，制訂術(shù)前、后各階段的詳細(xì)護(hù)理計劃，并切實落到實處，細(xì)化護(hù)理工作流程，如熱情接待患者，耐心細(xì)致做好衛(wèi)生宣教，講解TKR術(shù)式的重要性，解除其思想顧慮和緊張、恐懼心理情緒，使其積極配合治療和護(hù)理，術(shù)前熟悉功能鍛煉方法，同時護(hù)士從備皮，護(hù)送到手術(shù)室，術(shù)后入住消毒單人病房做好保護(hù)性隔離，防止感染，體位的放置，指導(dǎo)康復(fù)鍛煉及詳細(xì)的病情觀察等。因本組患者屬高齡人群，做好輸液管理，嚴(yán)防并發(fā)癥發(fā)生至關(guān)重要。TKR患者在麻藥作用消退后傷口劇烈疼痛的止痛處理，注重功能鍛煉，患者住院時分階段，按規(guī)定順序?qū)ζ溥M(jìn)行康復(fù)鍛煉，出院后指導(dǎo)家屬幫助患者進(jìn)行康復(fù)鍛煉［8］，最后家庭訪視3個月。本組全部病例關(guān)節(jié)功能恢復(fù)良好，患者滿意度高。

1 張之智,劉建設(shè),盛德巖.人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后并發(fā)癥探討.中國正骨,2002,10（5）：156～157 .

2 趙鑒非,林鴻培.影響全膝關(guān)節(jié)置換早期功能恢復(fù)的因素.骨與關(guān)節(jié)損傷雜志,1999,14（3）：286.

3 李軍,盧雪玲,付桂蓮.冰敷在人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后減少出血的體會.菏澤醫(yī)學(xué)?？茖W(xué)校學(xué)報,2007,19（4）：37～38.

4 黃芳艷.冷療在人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后減少出血的體會.醫(yī)學(xué)文選,2003,22（5）：755～756.

5 崔焱,姜安麗.護(hù)理學(xué)基礎(chǔ).北京：人民衛(wèi)生出版社,2002.98.

6 徐小紅,劉愛喜,劉秋榮.康復(fù)程序在人工膝關(guān)節(jié)置換術(shù)患者中的應(yīng)用.中國臨床康復(fù),2002,14（7）：177～178.

7 Hdwker G,Wright J,Coyte P,et al.Hedlth-related quaility of life after knee replacement. The Jounrnal of Bone and Joint Surgery,1998,22（7）： 163～173.

8 顧杏元,龔幼龍.社會醫(yī)學(xué).上海：上海醫(yī)科大學(xué)出版社,1990.125.

311800浙江省諸暨市人民醫(yī)院骨科