常海寧（綜述）　趙守松（審校）

慢性乙型肝炎病理學改變與臨床的相關性研究進展

常海寧（綜述）趙守松★（審校）

流行病學統(tǒng)計顯示，全球1/3的人群曾經(jīng)感染過乙型肝炎病毒（hepatitis B virus，HBV）［1］，我國是乙肝的高發(fā)區(qū)，據(jù)統(tǒng)計我國現(xiàn)有慢性HBV感染者9300萬人，其中慢性肝炎患者約2000萬人，約15%～25%的患者可能最終死于各種HBV相關性終末期肝病［2］。慢性乙型病毒性肝炎（CHB）起病隱匿，發(fā)病后臨床表現(xiàn)差異較大，外周血中轉氨酶水平、E抗原及NBV-DNA復制的活躍程度等對慢性乙型肝炎患者病情的發(fā)生、發(fā)展以及轉歸有顯著影響，是肝臟炎癥活動、病情進展和纖維化形成的重要原因［3］。肝臟穿刺活組織病理檢查是確診肝臟疾病損害程度的金指標，在顯示肝組織分級分期方面有著不可替代的作用［4，5］。慢性乙型肝炎病理學改變與臨床的相關性?，F(xiàn)將近年國內外研究作如下綜述。

1　慢性乙型病毒性肝炎

根據(jù)HBV感染者的血清學，病毒學、生物化學試驗及其他臨床和輔助檢查結果，可將慢性HBV感染分為：HBeAg陽性慢性乙型肝炎：血清HBsAg、HBeAg陽性、抗-HBe陰性，NBV-DNA陽性，丙氨酸轉氨酶（ALT）持續(xù)或反復升高，或肝組織學檢查有肝炎病變。HBeAg陰性慢性乙型肝炎：血清HBsAg陽性，HBeAg持續(xù)陰性，抗-HBe陽性或陰性，NBV-DNA陽性，ALT持續(xù)或反復異常，或肝組織學檢查有肝炎病變。

根據(jù)生物化學試驗及其他臨床和輔助檢查結果，上述兩型慢性乙型肝炎也可進一步分為輕度、中度和重度。

2　慢性乙型病毒性肝炎病理

CHB的病理學特點是明顯的匯管區(qū)及其周圍炎癥，浸潤的炎癥細胞主要為淋巴細胞，少數(shù)為漿細胞和巨噬細胞；炎癥細胞聚集常引起匯管區(qū)擴大，并可破壞界板引起界面肝炎（interface hepatitis），又稱碎屑樣壞死（piecemealnecrosis）。亦可見小葉內肝細胞變性、壞死，包括融合性壞死和橋形壞死等，隨病變加重而日趨顯著。肝臟炎癥壞死可導致肝內膠原過度沉積，形成纖維間隔。如病變進一步加重，可引起肝小葉結構紊亂、假小葉形成最終進展為肝硬化。目前對CHB的病理診斷主要采用Scheuer分類，即按炎癥活動度和纖維化程度來進行分級（G）和分期（S）：輕度慢性肝炎時，G1～2，S0～2；中度慢性肝炎時，G3，S1～3；重度慢性肝炎時，G4，S2～4。慢性乙型肝炎的組織學診斷內容包括病原學、肝組織炎癥壞死的分級及纖維化程度的分期，規(guī)范化書寫為：HBV-CH-GNSN［6］。

2.1炎癥活動度 依據(jù)匯管區(qū)、匯管區(qū)周圍及小葉內炎癥程度將其分為1～4級（G1～G4），當二者不一致時，總的炎癥活動度（G）以高者為準。

2.2纖維化分期 依據(jù)肝內膠原沉積對肝結構破壞范圍、程度和對肝微循環(huán)影響的大小劃分為1～4期（S1～S4）。

3　肝臟病理改變與臨床的關系

3.1肝臟病理改變與ALT水平關系 臨床上ALT常用于評價肝內炎癥程度和識別患者抗病毒治療的指標。目前我國《慢性乙型肝炎防治指南》［2］以ALT≥2×正常參考值上限（ULN）作為啟動抗病毒治療時機。Yuen等［7］研究顯示，ALT1～2×ULN與ALT2～6×ULN的HBV感染者發(fā)生肝硬化等并發(fā)癥的風險相似。ALT＞20IU/L者與肝病相關的死亡風險增加［8］。一部分慢性HBV感染者盡管ALT正常，但在行肝臟穿刺活組織病理檢查時肝組織學已經(jīng)有顯著肝臟炎癥纖維化甚至達到早期肝硬化［9，10］。

Kumar等［11］研究發(fā)現(xiàn)，大部分ALT正常或輕度升高的慢性HBV感染者肝組織中存在明顯的炎性反應或纖維化改變，而且有隨ALT水平升高呈逐漸加重的趨勢。陸傳統(tǒng)等［12］收集了105例慢性HBV感染者，按血清ALT水平分為3組：ALT≤0.5×ULN組，0.5×ULN＜ALT≤1×ULN組和l×ULN＜ALT＜2×ULN組，分別對其肝臟炎癥及纖維化程度比較結果顯示肝臟炎癥程度隨ALT的升高而加重，纖維化程度也存在差異。且肝臟炎癥病變及肝纖維化程度不同，ALT水平的3組患者中≥S2的比例有隨ALT升高而增加趨勢。同時發(fā)現(xiàn)ALT在正常范圍內波動對ALT＜2×ULN的CHB患者的預后判斷有意義，密切隨訪血清ALT對于協(xié)助了解肝臟病變、決定抗病毒治療時機有一定的提示作用。桂紅蓮等［13］針對ALT持續(xù)正常的CHB患者進行肝臟組織學炎癥分級和纖維化分期發(fā)現(xiàn)，按ALT水平分為四個亞組，其發(fā)生肝臟顯著組織學改變的比例依次為23.5%、17.5%、22.2%和43.5%。并以0.75×ULN為臨界值劃分為（0～0.75）×ULN亞組和（0.76～1.00）×ULN亞組，其發(fā)生顯著組織學改變者的比例分別為19.8%和43.5%，與（0～0.75）×ULN組相比，（0.76～1.00）×ULN組存在更高比例的肝臟顯著組織學改變。Fujiwara等人［14］也證實，肝臟炎癥程度和纖維化程度與ALT水平成正相關。

然而，許德軍等［15］對CHB肝組織病理分級分期研究發(fā)現(xiàn)炎癥損傷和（或）纖維化與ALT的增高程度沒有相關性。因此，對于轉氨酶正?；騼H輕度升高的高病毒載量的患者需警惕其纖維化進展，早期動員患者完善肝穿活檢以協(xié)助抗病毒、抗纖維化方案的制定。

3.2肝臟病理改變與病毒標志物的關系 （1）乙型肝炎病毒核酸（NBV-DNA）載量與慢性乙型肝炎肝臟病理改變關系：目前認為NBV-DNA是反映HBV復制活躍程度及傳染性的最直接指標，也是觀察抗病毒藥物療效、預后和指導抗病毒藥物應用的重要指標之一，NBV-DNA定量的檢測從根本上突破了免疫學等間接方法的局限性，通過直接檢測病毒核酸水平，真實的反映患者體內的病毒水平。但其與肝臟病理改變的關系尚無一致意見。Abdo等［16］以HBeAg陰性的慢性HBV感染者為研究對象，載量分為NBV-DNA＜2000IU/ml組和2000≤NBV-DNA＜20000IU/ml組，發(fā)現(xiàn)低病毒載量時部分患者肝臟已經(jīng)存在顯著纖維化。有報道指出［17，18］血清NBV-DNA定量與肝組織纖維化程度呈正相關，但與肝臟炎癥程度未見明顯相關。Croagh等［19］認為NBV-DNA載量與肝臟纖維化改變只在HBeAg陰性時成正相關。但楊艷華等［20］研究發(fā)現(xiàn)：NBV-DNA載量與肝臟的炎癥、纖維化改變呈正相關，HAI≥4分及F≥3分患者的NBV-DNA與炎癥及纖維化評分亦呈顯著正相關。同時認為，用于預測F≥3分患者的肝臟病變有顯著意義，并給出臨界值4.5log10copies/ml。與此同時，血清NBV-DNA的出現(xiàn)和消失與肝臟HBV復制并非平行變化，故其不能真實反映肝組織內HBV感染及復制情況，尤其在血清NBV-DNA低至檢測水平以下時。肝組織NBV-DNA代表體內HBV感染及復制水平，是較血清NBV-DNA、HBeAg更可靠的指標，肝組織HBV載量間接反映了機體免疫狀態(tài)。任天順等［21］使用PCR法讀出Q值，根據(jù)公式肝組織HBV載量（Q肝）（%/cm3）=50/πR2×Q（copies/ml）進行換算，肝組織HBV DNA載量則隨肝臟炎癥及纖維化程度加重而降低，能夠客觀反映肝組織炎癥及纖維化程度。（2）HBV-M模式與慢性乙型肝炎肝臟病理改變關系：乙型肝炎病毒血清標志物（hepatitis B virus serum markers，HBV-M），包括HBsAg、抗-HBs、HBeAg，抗-HBe、抗-HBc和抗-HBc-IgM。它主要檢測機體對HBV的免疫狀態(tài)，不同血清標志物模式有不同的臨床意義［22］。血清HBV-M檢查大致能反映肝細胞內HBV的復制狀態(tài)，尤其當HBeAg陽性（高滴度）時，提示HBV復制活躍，其意義等同于血清NBV-DNA，在HBV感染的不同時期與肝組織病理的關系與血清NBV-DNA同步。有報道指出［23］，HBeAg陽性的慢性乙型肝炎患者，血清較低水平HBsAg含量與肝臟纖維化具有相關性。Cheng等人［24］根據(jù)血清標志物HBeAg陽性/陰性對肝組織炎癥分級和纖維化分期構成比進行比較，發(fā)現(xiàn)HBeAg陽性組與HBeAg陰性組在肝臟纖維化分期構成比上HBeAg陰性組S4所占比例明顯高于HBeAg陽性組，而對于較低肝纖維化分期（S1）比較時發(fā)現(xiàn)，結果卻是相反的。HBeAg陽性與HBeAg陰性兩組在肝臟病理炎癥分級構成比上差異無統(tǒng)計學意義，但是在G2患者HBeAg陰性組肝臟炎癥活動度明顯高于HBeAg陽性組。Martinot-Peignoux等［25］發(fā)現(xiàn)，HBeAg陽性患者的血清HBsAg水平與纖維化程度呈顯著負相關，但HBeAg陰性患者的血清HBsAg水平與纖維化程度無顯著相關性。CHB患者肝臟持續(xù)炎性損傷的主要靶抗原是HBcAg，而血清HBcAg陽性是病毒存在的直接標志。很多學者更關注肝臟病理炎癥分級及纖維化分期，而忽視免疫組化提示的病毒抗原的表達，它的表達與否及其在肝細胞內的分布與肝臟炎癥、纖維化有密切關系。劉愛平等人［26］采用免疫組化兩步法檢測肝細胞HBsAg和HBcAg及其表達方式，結果發(fā)現(xiàn)其表達分別為胞膜型、漿型以及核漿型。研究發(fā)現(xiàn)，HBsAg各種表達方式與肝臟炎癥分級和纖維化分期無明顯相關性。漿膜型組炎癥活動度分級及纖維化分期均高于胞核型組。高敏等［27］采用免疫組化SP法測定HBcAg表達，檢測的類型為胞質型、胞核型和核漿型。肝細胞HBcAg陽性者肝纖維化嚴重程度明顯高于HBcAg陰性者；漿型及漿核型肝纖維化嚴重程度較胞核型重。因此認為，HBcAg表達狀態(tài)與慢性乙肝肝纖維化的發(fā)生、發(fā)展有重要關系，且與纖維化程度密切相關。但肖燦輝等人［28］肝組織活檢發(fā)現(xiàn)，肝組織內HBsAg和HBcAg表達狀態(tài)與組織病理損害無明顯相關性。（3）肝組織中NBV-cccDNA含量與慢性乙型肝炎肝臟病理改變關系 肝細胞內持續(xù)HBV感染是以核內共價閉合環(huán)狀DNA（covalently closed circular， cccDNA）的存在為特征，它的存在是HBV復制最特異的指標，是病毒感染得以維持的根源。近年國內外有相關報道認為cccDNA可能與肝細胞炎癥有關。但由于目前cccDNA定量的檢測在精確度及特異性方面尚需要提高，加上肝組織來源困難，目前尚缺乏大樣本的臨床研究證實。目前應用的抗病毒藥物能夠有效清除外周血中的NBV-DNA，但對細胞核內 cccDNA的影響甚微，從而成為感染持續(xù)且難以根治的關鍵因素之一，因此cccDNA是抗病毒治療結束后乙型肝炎復發(fā)的主要原因。當血清NBV-DNA的水平低于檢測水平以下時，肝組織內仍有可能存在HBV的復制，而且血清NBV-DNA易受核苷類似物的影響不能真實反映肝組織內HBV復制的情況［29］。目前關于肝細胞內cccDNA水平和肝組織病理的相關性研究不多。陳嵬等［30］通過實時定量熒光PCR檢測法發(fā)現(xiàn)CHB患者肝組織NBV-cccDNA定量與肝組織炎癥和纖維化之間無相關性，肝組織NBV-cccDNA還不能作為判斷肝實質損傷的可靠指標。

3.3基因類型與慢性乙型肝炎肝臟病理改變關系 目前，根據(jù)乙型肝炎病毒全基因組序列核酸差異度8%或S區(qū)基因序列差異度4%將HBV分為A～I 9種基因型，其中ABCDFH這6種基因型還存在有不同的亞型［31］，國外一些地區(qū)還發(fā)現(xiàn)某些基因的重組體和新的基因型J［32］。我國主要為B、C二型，部分地區(qū)有少量的D型，有關基因型和肝組織病理相關性研究尚未取得一致意見。有學者［33，34］認為C基因型較B型可帶來相對嚴重的肝組織學改變，肝臟的炎癥及纖維化程度更高。隨機選擇CHB患者376例，分別進行肝穿刺活檢病理檢查，進行分級分期診斷；采用序列測定法對其中50例患者HBV基因 B、C分型進行檢測。結果發(fā)現(xiàn)CHB患者病毒基因B、C分型與肝組織病理改變有關，C型患者肝組織炎癥活動度與纖維化程度均比B型重。在炎癥程度分級及纖維化程度分期中，基因型為C型的患者G3～4和S3～4例數(shù)較B型均多，差異顯著。但楊艷華等［20］針對ALT持續(xù)正常的HBeAg陰性慢性HBV感染者研究結果顯示HBV基因類型與肝組織炎癥活動度與纖維化程度無相關性。

綜上所述，CHB病理學改變與臨床的相關性尚無一致意見，隨著肝臟穿刺技術的日趨成熟，對CHB病理的研究也進一步深入，相信不久的將來會取得更大進展。

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233004 蚌埠醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院感染性疾病科