康青松　董朝富　趙伏義

損傷控制在嚴(yán)重肝外傷的手術(shù)治療中的運(yùn)用

康青松董朝富趙伏義

目的 探討嚴(yán)重肝臟損傷的外科手術(shù)治療。方法 分析35例肝外傷患者的疾病特點(diǎn)及具體治療方法。結(jié)果 本資料病例中完全治愈30例，治愈率85.7%，死亡5例，病死率14.3%。主要原因?yàn)槎喟l(fā)復(fù)合傷、多臟器功能嚴(yán)重受損，出血性休克等因素。結(jié)論 遵循損傷控制性原則，快速有效的手術(shù)是關(guān)鍵。

損傷控制 肝外傷 手術(shù)治療

目前基礎(chǔ)建設(shè)和交通的日趨發(fā)達(dá)，一些意外的情況時(shí)有發(fā)生，面對(duì)著不同的創(chuàng)傷帶來的危害，尤其是肝臟的嚴(yán)重?fù)p傷直面我們外科醫(yī)生，復(fù)雜而不定式的損傷增加了外科醫(yī)生的手術(shù)難度和風(fēng)險(xiǎn)。本文結(jié)合本院2002年1月至2013年12月共收治的35例嚴(yán)重肝外傷的患者的資料作以下總結(jié)。

1　臨床資料

1.1一般資料 本資料35例嚴(yán)重肝外傷患者中，男27例，女8例；年齡12～75歲。致傷原因：工地上外傷致肝破裂15例，車禍8例，打架斗毆（閉合傷）6例，開放性銳器傷2例，自行墜樓4例。其中絕大多數(shù)患者合并其他復(fù)合傷，合并脾破裂8例、胰腺斷裂3 例、腎破裂7例、血?dú)庑?例、腸破裂等5例。根據(jù)1994年美國(guó)創(chuàng)傷外科協(xié)會(huì)（AAST）肝外傷分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)［1］，＞Ⅲ級(jí)肝外傷屬于嚴(yán)重肝外傷，本組病例中Ⅲ級(jí)損傷26例、Ⅳ級(jí)損傷6例、Ⅴ級(jí)損傷2例、Ⅵ級(jí)損傷1例。

1.2診斷 結(jié)合其受傷的部位、體征，輔以簡(jiǎn)便快捷的超聲檢查，更加準(zhǔn)確的螺旋CT檢查，本組病例在來院后均立即明確了診斷，本組病例均有不同程度的腹腔內(nèi)積液（后行腹腔穿刺證實(shí)為血性），入選的病例的腹腔內(nèi)積液均＞5cm，主要局限于肝周及盆底，同時(shí)伴有大面積的肝內(nèi)低密度病灶、肝被膜破裂、肝實(shí)質(zhì)連續(xù)性中斷等。

1.3治療 所有患者均伴有不同程度的血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，入院后即行抗休克治療邊積極術(shù)前準(zhǔn)備，術(shù)前結(jié)合其物理、實(shí)驗(yàn)室檢查資料均考慮為嚴(yán)重的肝外傷，均應(yīng)手術(shù)治療。入院后即刻進(jìn)入手術(shù)室，采取氣管插管+靜吸復(fù)合麻醉，取右側(cè)肋緣下斜行切口，盡可能的暴露術(shù)野，腹腔懸吊拉鉤輔助暴露，探查后總結(jié)：?jiǎn)渭冃缘母闻K破裂14例予以簡(jiǎn)單探查后未見明顯的活動(dòng)性出血及膽漏后予以間斷縫合或褥式縫合，12例嚴(yán)重肝外傷充分敞開創(chuàng)面，不同程度的清除失活的肝組織，縫扎活動(dòng)性的出血灶及膽漏處，5例實(shí)施了不規(guī)則的肝段切除后創(chuàng)面予以二次縫合，1例病例由于肝毀損比較嚴(yán)重，根本無法線性縫合，予以聚丙烯材料的疝補(bǔ)片（善釋）輔助下加以破損的肝臟予以加壓捆綁，3例病例開腹后血壓急劇下降，血流動(dòng)力學(xué)明顯不穩(wěn)定，快速輸血、輸液后探查肝臟嚴(yán)重撕脫，其中1例肝后腔靜脈撕裂，2例為肝右及門靜脈撕裂，后因失血過多，心跳停止，未能實(shí)施有效的搶救。術(shù)中引流管的放置要合理，切勿誤入越多放置引流越安全的誤區(qū)。術(shù)后合理選擇抗生素，及時(shí)根據(jù)一些采樣標(biāo)本的藥物敏感性予以隨時(shí)調(diào)整抗生素。營(yíng)養(yǎng)支持亦至關(guān)重要，足夠的熱量是機(jī)體恢復(fù)的前提。嚴(yán)密監(jiān)測(cè)血流動(dòng)力學(xué)、生化等各項(xiàng)指標(biāo)，根據(jù)檢查結(jié)果補(bǔ)充一些新鮮的全血、血漿、纖維蛋白原等。

2　結(jié)果

35例患者，術(shù)后治愈30例，治愈率達(dá)85.7%，死亡5例，病死率14.3%。其中30例治愈患者中二次手術(shù)的3例，術(shù)后遲發(fā)性腹腔內(nèi)出血1例，每日引流液達(dá)400ml新鮮不凝血性液體，2例術(shù)后肝內(nèi)病灶繼發(fā)感染二次予以清創(chuàng)引流，此30例患者術(shù)后均恢復(fù)良好，肝功能正常，無其他不適，死亡的5例患者3例均為多發(fā)復(fù)合傷，打開腹腔后血壓快速下降、心跳停止。1例為術(shù)后肝功能衰竭未能救治。1例為合并胸部嚴(yán)重?cái)D壓傷，胸外科聯(lián)合手術(shù)，術(shù)后肺部感染、肺功能衰竭，呼吸機(jī)維持14d后肺部感染并多臟器肝內(nèi)衰竭而死亡。

3　討論

腹部外傷導(dǎo)致的嚴(yán)重肝破裂是臨床上比較常見危險(xiǎn)的急腹癥，該病的診斷不很困難，據(jù)其外傷的部位，患者的體征，腹部檢查，腹腔穿刺，結(jié)合B超或CT等均可立即明確診斷。傷后應(yīng)快速、準(zhǔn)確的建立有效的循環(huán)通道，快速的補(bǔ)充液體，維持一定的膠體滲透壓，必要時(shí)術(shù)前即可補(bǔ)充一些凝血物質(zhì)，可明顯提高搶救成功率。在術(shù)前準(zhǔn)備的同時(shí)積極抗休克治療是關(guān)鍵。

肝破裂的手術(shù)治療原則是：充分暴露術(shù)野，徹底清創(chuàng)，確切止血，通暢引流。充分的暴露術(shù)野應(yīng)遵循：⑴首先右側(cè)肩背部稍墊高，手術(shù)切口常規(guī)選擇右側(cè)肋緣下切口，進(jìn)一步可選用“屋頂式”切口，輔助一些牽開器等。⑵探查時(shí)盡可能的充分游離肝臟，離斷三角韌帶、鐮狀韌帶、冠狀韌帶，可以方便向外托出肝臟。⑶游離第一肝門，通過控制肝十二指腸韌帶暫時(shí)阻斷入肝血流，可以更加清晰的探查肝損的創(chuàng)面。暴露不充分不僅無法準(zhǔn)確的進(jìn)行手術(shù)操作，反而會(huì)無意中造成一些嚴(yán)重的醫(yī)源性損傷［2］。

目前多數(shù)的學(xué)者認(rèn)為保守治療是肝外傷的首選治療手段，但對(duì)于＞Ⅲ級(jí)嚴(yán)重肝外傷要慎重［3］，對(duì)于部分Ⅲ級(jí)肝外傷可以考慮單純的縫合修補(bǔ)即可，但對(duì)于Ⅳ～Ⅵ級(jí)及部分Ⅲ級(jí)肝外傷，此種單純的對(duì)合縫合很難保證術(shù)后不會(huì)發(fā)生續(xù)發(fā)性出血或膽漏，嚴(yán)重的肝外傷時(shí)常伴有肝臟深部的血管及膽管不同程度的損傷，由于肝臟創(chuàng)面被失活的肝組織及血凝塊覆蓋、堵塞，不深層次的探查很難發(fā)現(xiàn)，此時(shí)不單獨(dú)處理?yè)p傷的血管及膽管，肝臟創(chuàng)面予以簡(jiǎn)單的縫合封閉，術(shù)后極有可能發(fā)生再出血、膽漏、肝內(nèi)膿腫等。肝外傷的手術(shù)方法有單純的對(duì)合縫合、肝部分切除、肝葉切除、清創(chuàng)性肝切除、肝動(dòng)脈結(jié)扎、紗布填塞等［4］，具體選擇何種手術(shù)操作方法視肝損的情況而定，總體的治療應(yīng)遵循損傷控制的原則，不可盲目擴(kuò)大手術(shù)范圍和程度，并不是所有的嚴(yán)重肝外傷的患者都需要實(shí)施損傷控制性手術(shù)，只是當(dāng)其生理機(jī)能臨近或已達(dá)到極限，此類患者的救治需貫徹“損傷控制性手術(shù)”理念，有文獻(xiàn)總結(jié)出現(xiàn)下列情況者應(yīng)需實(shí)施“損傷控制性手術(shù)”：（1）術(shù)中出現(xiàn)難以控制的大出血，肝臟清創(chuàng)、血管結(jié)扎后創(chuàng)面扔持續(xù)出血。（2）合并其他嚴(yán)重的多發(fā)復(fù)合傷，生命垂危者，不能耐受復(fù)雜手術(shù)。（3）出現(xiàn)低體溫、凝血功能障礙和代謝性酸中毒即“死亡三聯(lián)癥”者。（4）由于技術(shù)條件等原因需轉(zhuǎn)上級(jí)醫(yī)院治療者。損傷控制性手術(shù)由于良好的治療效果，已經(jīng)逐漸成為嚴(yán)重創(chuàng)傷救治的一個(gè)重要原則［5］。

圍手術(shù)期正確的救治明顯提高病人的搶救成功率，快速診斷、快速開放靜脈通道 、快速補(bǔ)液、快速進(jìn)手術(shù)室，快速而有效的手術(shù)操作，在此過程中嚴(yán)格遵循控制性損傷的原則，把救治生命放在首位。

1 Tinkoff G,Esposito TJ,Reed J,et al.American Association for the Surgery of Trauma Injury Scale I：spleen,Liver,and kidney ,validation based on the National Trauma Date Bank.J Am Coll Surg, 2008,207（5）：646～655.

2 于良,師建華.閉合式肝外傷導(dǎo)致高位膽管狹窄患者的手術(shù)治療.中華肝膽外科手術(shù)學(xué)電子雜志,2013,2（4）：216～220.

3 耿小平,趙義軍.肝外傷的分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)及處理原則.肝膽胰外科雜志,2009,17（6）：409～410.

4 胡康,陳寧波.外傷性肝破裂的診斷及治療選擇.肝膽胰外科雜志,2007,20（1）：48～50.

5 黎介壽.腹部損傷控制性手術(shù).中國(guó)實(shí)用外科雜志,2006,26（8）：561～562.

316100 浙江省舟山市普陀人民醫(yī)院普外二科