周發(fā)友　王玉清　萬水　耿勇　谷炎　寧金卓

腹膜后腹腔鏡輸尿管切開取石手術(shù)療效及并發(fā)癥防治

周發(fā)友王玉清萬水耿勇谷炎寧金卓

目的 探討腹膜后腹腔鏡輸尿管切開取石術(shù)治療嵌頓性輸尿管上段結(jié)石臨床療效及并發(fā)癥的防治。方法 回顧分析16例嵌頓性輸尿管上段結(jié)石患者行腹膜腹膜后腹腔鏡輸尿管切開取石術(shù)的臨床資料。結(jié)果 16例手術(shù)均獲成功，結(jié)石一次取凈率100%，無中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)，手術(shù)時間45~95min，平均（62.5±22.7）min。術(shù)中出血量20~75ml，平均（50.8±9.6）ml。術(shù)后住院時間4~7d，平均（4.5±1.1）d。1例術(shù)后發(fā)生尿漏，持續(xù)20d自愈，隨訪1~12個月，均無輸尿管狹窄、結(jié)石復(fù)發(fā)等并發(fā)癥發(fā)生。結(jié)論 腹膜后腹腔鏡輸尿管切開取石術(shù)是治療嵌頓性上段輸尿管結(jié)石的有效手段之一，但應(yīng)積極治療和預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生。

腹膜后腹腔鏡 輸尿管上段結(jié)石 并發(fā)癥防治

腹膜后腹腔鏡輸尿管切開取石術(shù)是治療輸尿管上段嵌頓性結(jié)石的重要術(shù)式之一，絕大多數(shù)患者術(shù)后恢復(fù)較好，但仍存在少數(shù)患者由于各種原因?qū)е滦g(shù)后漏尿、感染、輸尿管狹窄等癥狀。作者自2013年1月至2014年5月對16例患者行腹膜后腹腔鏡輸尿管切開取石術(shù)，現(xiàn)對手術(shù)療效及并發(fā)癥防治作初步探討。

1　臨床資料

1.1一般資料 本組共16例，男9例，女7例；年齡32～62歲，平均（46.2±15.4）歲。結(jié)石大小1.2～2.5cm，平均（1.6±0.5）cm。左側(cè)6例、右側(cè)10例。病程均＞2個月。所有病例術(shù)前均經(jīng)B超、KUB+IVP或CT確診輸尿管上段結(jié)石，結(jié)石上方輸尿管有不同程度擴張和腎積水，輸尿管直徑0.8～2.0cm。重度腎積水2例，泌尿系感染者給予抗生素控制感染，5例術(shù)前有1～2次體外沖擊波碎石治療史。

1.2手術(shù)方法 全身麻醉，患者取健側(cè)臥位，升高腰橋，于腋后線肋緣下（A點）處作1.5～2.0cm切口，用血管鉗鈍性分開肌層，達腰背筋膜，撐開此筋膜進入腹膜后間隙，示指伸入腹膜后間隙作鈍性分離，置入自制氣囊于腹膜后間隙，充氣約600ml，維持5min，建立后腹腔，在示指引導下，于腋前線肋緣下（B點）及腋中線髂嵴上約2cm（C點）分別作一小切口，B點置入5mm Trocar，A點和C點置入10mm Trocar，7-0絲線縫合密閉A點切口，經(jīng)C點置入監(jiān)視鏡，外接CO2氣腹機，氣壓維持在12～14mmHg，A、B 點分別導入相應(yīng)的操作器械。清理腹膜后脂肪，辨認腰大肌、腹膜返折及Gerota筋膜等解剖標志，打開腎周筋膜及腎周脂肪囊，游離輸尿管上段并找到結(jié)石，固定結(jié)石上方輸尿管，切開輸尿管，取出結(jié)石，伴有息肉者，用血管鉗鉗夾或電凝鉤切除，留置雙J管后用4-0可吸收線縫合輸尿管切口2～3針，氣壓降至3～5mmHg，觀察無活動性出血后放置引流管，拔除Trocar，縫合切口。腹膜后引流管一般于術(shù)后3d無明顯引流液時拔除，雙“J”管于術(shù)后4～6周拔除。

2　結(jié) 果

16例手術(shù)均獲成功，結(jié)石一次取凈率100%，無中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)，無術(shù)中、術(shù)后輸血患者，手術(shù)時間45～95min，平均（62.5±22.7）min。術(shù)中出血量20～75ml，平均（50.8±9.6）ml。術(shù)后住院時間4～7d，平均（4.5±1.1）d。1例術(shù)后發(fā)生尿漏伴發(fā)熱，體溫＞38.5℃，經(jīng)抗感染治療后體溫恢復(fù)正常，漏尿持續(xù)20d自愈，隨訪1～12個月，16例患者腎、輸尿管積水均明顯好轉(zhuǎn)或消失，無輸尿管狹窄、結(jié)石復(fù)發(fā)等并發(fā)癥發(fā)生。

3　討論

輸尿管結(jié)石原位停留時間＞2個月，或結(jié)石與輸尿管粘連緊密導絲不能通過即為嵌頓性結(jié)石［1］。由于嵌頓性結(jié)石常會造成嚴重的梗阻，對腎功能的損害大，需要積極治療。目前主要的微創(chuàng)治療方法包括：體外沖擊波碎石術(shù)（ESWL）、輸尿管鏡碎石術(shù)（URL）、經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)（PCNL）或腹腔鏡輸尿管切開取石術(shù)等。對于嵌頓性輸尿管上段結(jié)石，由于被輸尿管黏膜和息肉包裹，難以脫落，ESWL治療效果較差［2］；URL是一種創(chuàng)傷較小的治療方法，但由于受到結(jié)石下方息肉、結(jié)石反回腎臟等因素的影響，手術(shù)效果也不夠理想；ESWL結(jié)石清除率雖然較高，但術(shù)中需穿破腎實質(zhì)，對患者腎功能有一定影響，且有術(shù)中、術(shù)后大出血等風險［3］，腹膜后腹腔鏡輸尿管切開取石術(shù)具有可一次取凈結(jié)石，無須重復(fù)或多次治療，具有損傷小、出血少、恢復(fù)快等優(yōu)點，故大部分學者認為腹腔鏡切開取石術(shù)可治療各種原因無法或不宜行 ESWL、URL及PCNL或上述手術(shù)治療失敗的輸尿管上段結(jié)石，殷乾清等［4］認為結(jié)石直徑＞1.2cm的嵌頓性輸尿管上段結(jié)石為該手術(shù)的最佳適應(yīng)證。

后腹腔操作空間相對狹小，對腹腔鏡手術(shù)技術(shù)要求高，術(shù)中、術(shù)后仍會出現(xiàn)一些并發(fā)癥的風險，如結(jié)石上移、腹膜損傷、血管損傷、漏尿、感染、輸尿管狹窄、皮下氣腫等。作者認為：（1）腋后線肋緣下（A點）切口放置Trocar后用7號絲線嚴密縫合腰背筋膜及皮膚切口，可減少漏氣和皮下氣腫的發(fā)生。（2）術(shù)中對結(jié)石的準確定位是保證手術(shù)成功的關(guān)鍵，腰大肌、Gerota筋膜、腹膜返折是后腹腔的重要標志，王杭等［5］研究指出腎下極水平輸尿管距腰大肌外緣約2cm左右，而輸尿管髂血管交界處距腰大肌外緣約3.5cm左右，熟悉后腹腔解剖，結(jié)合術(shù)前腎、輸尿管、膀胱X線平片，術(shù)中可以快速準確地找到結(jié)石。對于輸尿管上段近腎盂處結(jié)石，其上方輸尿管擴張，結(jié)石容易反回至腎盂，在分離暴露輸尿管時應(yīng)小心［6］，確認結(jié)石后用無損傷抓鉗固定結(jié)石近端輸尿管，可以防止結(jié)石上移。（3）本組病例均采用F3輸尿管導管做內(nèi)支架放置雙J管，尾端保留大約1cm，避免過長在后腹腔盤繞而增加放置難度。（4）本組1例術(shù)中因牽拉過度導致輸尿管橫斷，采用4-0可吸收線行斷端“8”字縫合，術(shù)后未出現(xiàn)漏尿、輸尿管狹窄等并發(fā)癥。（5）對于嵌頓性輸尿管結(jié)石患者，術(shù)前控制感染治療并在術(shù)后繼續(xù)抗感染2～3d，可以減少術(shù)后感染發(fā)生率。（6）術(shù)后常規(guī)留置雙J 管是必需的，可以起到引流尿液，保持輸尿管通暢，減少尿漏，促進切口早期愈合，減少手術(shù)部位輸尿管狹窄等作用。

1 吳鐵球,汪志民,唐智旺,等.經(jīng)皮腎鏡與腹膜后腹腔鏡治療輸尿管上段嵌頓結(jié)石的療效比較.臨床泌尿外科雜志,2013（1）：22～25.

2 王新偉.不同取石術(shù)治療嵌頓性輸尿管上段結(jié)石臨床效果觀察.醫(yī)護論壇,2012,19（12）：161～163.

3 陳書練,付逆,崔偉,等.3種微創(chuàng)手術(shù)治療嵌頓性輸尿管上段結(jié)石療效比較.遵義醫(yī)學院學報,2013,36（3）：239～245.

4 殷乾清,陳麗萍,劉峰,等.不同取石方法在嵌頓性輸尿管上段結(jié)石中的治療對比.重慶醫(yī)學,2012,41（36）：3828～3832.

5 王杭,王國民,刁偉霖,等.腹膜后腹腔鏡進路應(yīng)用解剖學研究.中華外科雜志,2003,41（2）：87～89.

6 蔣武斌,陳柏康,吳松江.腹膜后腹腔鏡輸尿管切開取石術(shù)手術(shù)并發(fā)癥的臨床分析.臨床泌尿外科雜志,2012,27（6）：461～463.

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